心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療靳國防

1、一、正常血壓值： 國內采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯盟關于高血壓的診斷和分級標準： 理想血壓：收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg；正常高限：收縮壓130-139 mmHg，舒張壓85-89 mmHg;1級高血壓：收縮壓140-159 mmHg，舒張壓90-99 mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;2級高血壓：收縮壓160-1

2、79 mmHg，舒張壓100-109 mmHg;3級高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110 mmHg。單純收縮期高血壓收縮壓≥140 mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90 mmHg。,二、影響動脈血壓的因素,心臟每搏輸出量：一般情況下，收縮壓的高低主要反映心臟每搏輸出 量的多少。心率：由于心舒期縮短，在心舒期內流出動脈系統(tǒng)的血量減少，故心

3、 舒期末主動脈內存留的血量增多，舒張壓升高。外周阻力：一般情況下，舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。外 周阻力的改變，主要是骨骼肌和腹腔器官阻力血管口徑的改變 引起。另外，血液黏滯度也影響外周阻力。主動脈和大動脈的順應性：老年人的動脈管壁硬化，順應性變小循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例：失血后，循環(huán)血量減少，動脈血壓

4、 降低。,三、臨床表現： 長期高血壓可表現為小動脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之一。 具體表現在心臟、腦、腎臟、視網膜的病變。1、心臟損害：長期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現代償性肥厚或擴大，形成高血壓心臟??；進一步發(fā)展，心臟會因過度勞而出現心功能衰竭； 另外，長期高血壓會引起冠狀動脈病變，同時血

5、壓增高會增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。 2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險病情。,3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現蛋白、紅細胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。 4、高血壓對眼底損害：高

6、血壓還會引起視網膜動脈痙攣、硬化與狹窄，使視網膜發(fā)生出血、滲出，嚴重時出現視乳頭水腫。可引起視物不清，視物變形等視覺障礙。 以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險，要根據病史的長短，病情的輕重，心腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個人的體質等綜合決定。,腎血管高血壓圖,四、高血壓的測量與相關檢查,1.通過聽診測量:為了測量準確,至少應測量2次。2.體格檢查：

7、3.實驗室檢查和其他診斷步驟,五、高血壓的治療,（一）藥物治療目標　　抗高血壓治療的最終目標是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達標時，舒張壓（DBP）也會達標，治療重點應放在SBP達標上。血壓達到＜140/90 mm Hg能減少心血管疾病（CVD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是＜130/80 mm Hg。,（二）生活方式調整　　健康的生活方式對預防高血壓非

8、常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調整包括：超重和肥胖者應減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動；限制飲酒。 調整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險。,（三）藥物治療,1.利尿劑,（2）適應證：,適用于輕、中度高血壓。,（1)分類：,①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀

9、利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。,,（3）不良反應：,低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時。其它不良反應主要是乏力及尿量增多。,,（4）禁忌證：,痛風者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。,,2．腎上腺素受體阻滯劑,（3)不良反應：,（4）禁忌證：,β受體阻滯劑的抑制心功能，還會增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時應予以注意。,急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜

10、合征、房室傳導阻滯和外周血管病等。,3．鈣通道阻滯劑,（1)分類：,① 二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等；② 非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。,（2）適應證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對嗜酒患者也 有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿?、冠心病或外周血管 病患者。,（4）禁

11、忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導性，不宜在心 力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。,(3)不良反應:在開始治療階段反射性交感神經活性增強,尤其在使用短 效制劑時,引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。,,4．血管緊張素轉換酶抑制劑,⑴ 分類,卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。,⑵ 適

12、應證,(3) 不良反應,①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。 ②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。,①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內緩激肽增多有關，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。,（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側腎動脈狹窄患者禁用。,,,,5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）,⑴ 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦

13、和坎地沙坦。,(2) 適應證： ①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具 有較好的療效。 ②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖 尿病、腎病的高血壓患者。,⑷ 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側腎動脈狹窄患者禁用。,(3)不良反應:直接與藥物有關的不良反應很少。,六

14、、抗高血壓藥物的治療選擇,1、降壓藥的聯合應用 兩種降壓藥聯合，降壓作用機制應具有互補性，具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應。 ①ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑 ②二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB ③鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑 ④二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑,2、特殊人群的降壓治療,①老年人：老年人血壓應降至150/90mmHg以下

15、。過低血壓會引起頭暈、跌倒等問題。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，同時應避免過度降低血壓，在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓。CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻斷劑都可以考慮選用。②兒童青少年：ACEI或ARB和CCB在標準劑量小較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物，利尿劑、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑因為不良反應的限制多用于青少年嚴重高血壓患者的聯合用藥。③妊娠高血壓：血壓＞150/10

16、0mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130-140/80-90mmHg。常用降壓藥有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。,3、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療 硝普鈉可用于各種高血壓急癥； 硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥； 尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥。,4、選擇抗高血壓藥物時應

17、考慮的其他問題 （1）抗高血壓藥物對其他伴隨疾病的影響 噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質疏松患者的礦物質脫失； β受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性 震顫或手術期高血壓； CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常； ?受體阻滯劑可治療前列腺疾病。 (2) 個體化治療有功功

18、率原則： 逐步降壓；個體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟?；蛲蝗怀匪?；大多數患者需終身用藥；降壓藥物應對患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。,第二節(jié) 高脂血癥及藥物治療,（一）：血脂總論血脂：血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG，其他還有游離脂肪酸（FFA)和磷脂等。循環(huán)血液中的膽固醇

19、和TG必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白（ap)結合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內的各種血脂異常。應用超速離心方法可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒(chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白(intermedi

20、ate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。各類脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能列于表：,血漿脂蛋白的特性及功能,血脂異常分類,從病因出發(fā)可將高脂血癥分為兩類： (1)原發(fā)性高脂血癥:是基因缺陷

21、或基因突變引起的脂質代謝紊亂性疾病。 (2)繼發(fā)性高脂血癥:是某些確定疾病的臨床表現之一。如糖尿病、腎病綜合癥等。從實用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M行簡易的臨床分型(表)。,我國血脂合適水平,,血脂異常危險分層方案,注：其他危險因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史,血脂異?；颊唛_始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值,（二）高脂血癥的藥物治療,血脂異常治療最主要目的是

22、為了防治冠心病，所以應根據是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平。由于血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否進行藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據血脂異常的類型及治療需要達到的目的，選擇合適的調脂藥物。需要定期進行調脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測。在決定采用藥物進行調脂治療時，需要全面了解患

23、者患冠心病及伴隨的危險因素情況。在進行調脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標。,常用抗高血脂藥物,臨床上供選用的調脂藥物可分為5類：(1)他汀類。(2)貝特類。(3)煙酸類。(4)樹脂類。(5)膽固醇吸收抑制劑。(6)普羅布考。(7) n-3脂肪酸。,(1)他汀類,他汀類(Statins)也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A(3﹣hydroxy﹣3﹣methylglutaryl-coenzyme A,HMG-CoA)

24、還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細胞內膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，繼而上調細胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，此外還可抑制VLDL的合成。因此他汀類藥物能顯著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關。國內已上市的他汀類藥物有：洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、

25、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)和阿托伐他汀(atorvastatin)、瑞舒伐他汀(rosuvastatin)，正在進行臨床研究的有匹他伐他汀(pitavastatin)。,他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質和脂蛋白影響的比較,現有他汀類藥物降低LDT-C水平30%～40%所需劑量(標準劑量)*,與他汀類藥物代謝有關的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑,,他汀類臨床應用注意事項及安全性評價,大多數人

26、對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。有0.5-2.0%的病例發(fā)生肝臟轉氨酶如丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高，且呈劑量依賴性。由他汀類藥物引起并進展成肝功能衰竭的情況罕見。減少他汀類藥物劑量?？墒股叩霓D氨酶回落；當再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉氨酶常不一定再次升高。膽汁郁積和活動性肝病被列為使用他汀類藥物的禁忌證。

27、他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關的藥物同用時會發(fā)生不利的藥物相互作用。在啟用他汀類藥物時，要檢測肝轉氨酶(ALT、AST)和CK，治療期間定期監(jiān)測復查。輕度的轉氨酶升高(少于3×ULN)并不看作是治療的禁忌證。無癥狀的輕度CK升高常見。,（2）貝特類：亦稱苯氧芳酸類藥物,藥理作用：此類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA&#

28、160;I和apoA Ⅱ基因的表達，以及抑制apoC Ⅲ基因的表達，增強LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進膽固醇的逆向轉運，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉變。非諾貝特(片劑0.1g，3次/d；微?；z囊0.2g，1次/d)；苯扎貝特0.2g，3次/d；吉非貝齊0.6g，2次/d。貝特類藥物平均可使TC降低6%～15%，LDL-C降低5～2

29、0%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。其適應證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。常見不良反應為消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，應用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。,（3）煙酸類,煙酸屬B族維生素，當用量超過作為維生素作用

30、的劑量時，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關。已知煙酸增加apo AI和apo AⅡ的合成。煙酸緩釋片常用量為1-2g，1次/d。一般臨床上建議，開始用量為0.375-0.5g，睡前服用；4周后增量至1g/d，逐漸增至最大劑量2g/d。煙酸可使TC降低5%～20%，LDL-C降低5%～25%，TG降低20%～50%，HDL-C升高15%

31、～35%。適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥煙酸的常見不良反應有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風)、上消化道不適等。這類藥物的絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風；相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受。,（4）膽酸螯合劑,堿性陰離子交換樹脂，在腸道內能與膽酸呈不可逆結合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝

32、細胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結果使血清LDL-C水平降低。常用的膽酸螯合劑有考來烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考來替泊(每日5～20g，分3次服用)。膽酸螯合劑可使TC降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%；HDL-C升高3%～5%；對TG無降低作用甚或稍有升高。膽酸螯合劑常見不良反應有胃腸不適、便秘，影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和TG＞4.52mmog/L(

33、400mg/dl)；相對禁忌證為TG＞2.26mmog/L(2OOmg/dl)。,（5）膽固醇吸收抑制劑,膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且廣泛的結合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。常用劑量為1Omg/d，使LDL-C約降低18%，與他汀類合用對LDL-C、HDL-C和TG的作用