心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療靳國防

1、一、正常血壓值： 國內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級標準： 理想血壓：收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg；正常高限：收縮壓130-139 mmHg，舒張壓85-89 mmHg;1級高血壓：收縮壓140-159 mmHg，舒張壓90-99 mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;2級高血壓：收縮壓160-1

2、79 mmHg，舒張壓100-109 mmHg;3級高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110 mmHg。單純收縮期高血壓收縮壓≥140 mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90 mmHg。,二、影響動脈血壓的因素,心臟每搏輸出量：一般情況下，收縮壓的高低主要反映心臟每搏輸出 量的多少。心率：由于心舒期縮短，在心舒期內(nèi)流出動脈系統(tǒng)的血量減少，故心

3、 舒期末主動脈內(nèi)存留的血量增多，舒張壓升高。外周阻力：一般情況下，舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。外 周阻力的改變，主要是骨骼肌和腹腔器官阻力血管口徑的改變 引起。另外，血液黏滯度也影響外周阻力。主動脈和大動脈的順應(yīng)性：老年人的動脈管壁硬化，順應(yīng)性變小循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例：失血后，循環(huán)血量減少，動脈血壓

4、 降低。,三、臨床表現(xiàn)： 長期高血壓可表現(xiàn)為小動脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之一。 具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴大，形成高血壓心臟??；進一步發(fā)展，心臟會因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭； 另外，長期高血壓會引起冠狀動脈病變，同時血

5、壓增高會增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。 2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險病情。,3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。 4、高血壓對眼底損害：高

6、血壓還會引起視網(wǎng)膜動脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴重時出現(xiàn)視乳頭水腫?？梢鹨曃锊磺?，視物變形等視覺障礙。 以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險，要根據(jù)病史的長短，病情的輕重，心腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個人的體質(zhì)等綜合決定。,腎血管高血壓圖,四、高血壓的測量與相關(guān)檢查,1.通過聽診測量:為了測量準確,至少應(yīng)測量2次。2.體格檢查：

7、3.實驗室檢查和其他診斷步驟,五、高血壓的治療,（一）藥物治療目標　　抗高血壓治療的最終目標是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達標時，舒張壓（DBP）也會達標，治療重點應(yīng)放在SBP達標上。血壓達到＜140/90 mm Hg能減少心血管疾?。–VD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是＜130/80 mm Hg。,（二）生活方式調(diào)整　　健康的生活方式對預(yù)防高血壓非

8、常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動；限制飲酒。 調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險。,（三）藥物治療,1.利尿劑,（2）適應(yīng)證：,適用于輕、中度高血壓。,（1)分類：,①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀

9、利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。,,（3）不良反應(yīng)：,低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。,,（4）禁忌證：,痛風者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。,,2．腎上腺素受體阻滯劑,（3)不良反應(yīng)：,（4）禁忌證：,β受體阻滯劑的抑制心功能，還會增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時應(yīng)予以注意。,急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜

10、合征、房室傳導阻滯和外周血管病等。,3．鈣通道阻滯劑,（1)分類：,① 二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等；② 非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。,（2）適應(yīng)證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對嗜酒患者也 有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿　⒐谛牟』蛲庵苎?病患者。,（4）禁

11、忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導性，不宜在心 力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中應(yīng)用。,(3)不良反應(yīng):在開始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強,尤其在使用短 效制劑時,引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。,,4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,⑴ 分類,卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。,⑵ 適

12、應(yīng)證,(3) 不良反應(yīng),①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。 ②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。,①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。,（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。,,,,5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）,⑴ 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦

13、和坎地沙坦。,(2) 適應(yīng)證： ①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具 有較好的療效。 ②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖 尿病、腎病的高血壓患者。,⑷ 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。,(3)不良反應(yīng):直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。,六

14、、抗高血壓藥物的治療選擇,1、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 兩種降壓藥聯(lián)合，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。 ①ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑 ②二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB ③鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑 ④二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑,2、特殊人群的降壓治療,①老年人：老年人血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下

15、。過低血壓會引起頭暈、跌倒等問題。老年高血壓降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，同時應(yīng)避免過度降低血壓，在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應(yīng)避免過快降壓。CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻斷劑都可以考慮選用。②兒童青少年：ACEI或ARB和CCB在標準劑量小較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物，利尿劑、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑因為不良反應(yīng)的限制多用于青少年嚴重高血壓患者的聯(lián)合用藥。③妊娠高血壓：血壓＞150/10

16、0mmHg時應(yīng)開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130-140/80-90mmHg。常用降壓藥有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。,3、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療 硝普鈉可用于各種高血壓急癥； 硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥； 尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥。,4、選擇抗高血壓藥物時應(yīng)

17、考慮的其他問題 （1）抗高血壓藥物對其他伴隨疾病的影響 噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失； β受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性 震顫或手術(shù)期高血壓； CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常； ?受體阻滯劑可治療前列腺疾病。 (2) 個體化治療有功功

18、率原則： 逐步降壓；個體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟?；蛲蝗怀匪?；大多數(shù)患者需終身用藥；降壓藥物應(yīng)對患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。,第二節(jié) 高脂血癥及藥物治療,（一）：血脂總論血脂：血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG，其他還有游離脂肪酸（FFA)和磷脂等。循環(huán)血液中的膽固醇

19、和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（ap)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。應(yīng)用超速離心方法可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒(chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白(intermedi

20、ate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。各類脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能列于表：,血漿脂蛋白的特性及功能,血脂異常分類,從病因出發(fā)可將高脂血癥分為兩類： (1)原發(fā)性高脂血癥:是基因缺陷

21、或基因突變引起的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病。 (2)繼發(fā)性高脂血癥:是某些確定疾病的臨床表現(xiàn)之一。如糖尿病、腎病綜合癥等。從實用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M行簡易的臨床分型(表)。,我國血脂合適水平,,血脂異常危險分層方案,注：其他危險因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史,血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值,（二）高脂血癥的藥物治療,血脂異常治療最主要目的是

22、為了防治冠心病，所以應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平。由于血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及治療需要達到的目的，選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。在決定采用藥物進行調(diào)脂治療時，需要全面了解患

23、者患冠心病及伴隨的危險因素情況。在進行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標。,常用抗高血脂藥物,臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為5類：(1)他汀類。(2)貝特類。(3)煙酸類。(4)樹脂類。(5)膽固醇吸收抑制劑。(6)普羅布考。(7) n-3脂肪酸。,(1)他汀類,他汀類(Statins)也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A(3﹣hydroxy﹣3﹣methylglutaryl-coenzyme A,HMG-CoA)

24、還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，此外還可抑制VLDL的合成。因此他汀類藥物能顯著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)。國內(nèi)已上市的他汀類藥物有：洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、

25、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)和阿托伐他汀(atorvastatin)、瑞舒伐他汀(rosuvastatin)，正在進行臨床研究的有匹他伐他汀(pitavastatin)。,他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較,現(xiàn)有他汀類藥物降低LDT-C水平30%～40%所需劑量(標準劑量)*,與他汀類藥物代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑,,他汀類臨床應(yīng)用注意事項及安全性評價,大多數(shù)人

26、對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。有0.5-2.0%的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，且呈劑量依賴性。由他汀類藥物引起并進展成肝功能衰竭的情況罕見。減少他汀類藥物劑量?？墒股叩霓D(zhuǎn)氨酶回落；當再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉(zhuǎn)氨酶常不一定再次升高。膽汁郁積和活動性肝病被列為使用他汀類藥物的禁忌證。

27、他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物同用時會發(fā)生不利的藥物相互作用。在啟用他汀類藥物時，要檢測肝轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)和CK，治療期間定期監(jiān)測復(fù)查。輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高(少于3×ULN)并不看作是治療的禁忌證。無癥狀的輕度CK升高常見。,（2）貝特類：亦稱苯氧芳酸類藥物,藥理作用：此類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA&#

28、160;I和apoA Ⅱ基因的表達，以及抑制apoC Ⅲ基因的表達，增強LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變。非諾貝特(片劑0.1g，3次/d；微?；z囊0.2g，1次/d)；苯扎貝特0.2g，3次/d；吉非貝齊0.6g，2次/d。貝特類藥物平均可使TC降低6%～15%，LDL-C降低5～2

29、0%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。其適應(yīng)證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，應(yīng)用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。,（3）煙酸類,煙酸屬B族維生素，當用量超過作為維生素作用

30、的劑量時，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。已知煙酸增加apo AI和apo AⅡ的合成。煙酸緩釋片常用量為1-2g，1次/d。一般臨床上建議，開始用量為0.375-0.5g，睡前服用；4周后增量至1g/d，逐漸增至最大劑量2g/d。煙酸可使TC降低5%～20%，LDL-C降低5%～25%，TG降低20%～50%，HDL-C升高15%

31、～35%。適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥煙酸的常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風)、上消化道不適等。這類藥物的絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風；相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受。,（4）膽酸螯合劑,堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝

32、細胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低。常用的膽酸螯合劑有考來烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考來替泊(每日5～20g，分3次服用)。膽酸螯合劑可使TC降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%；HDL-C升高3%～5%；對TG無降低作用甚或稍有升高。膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘，影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和TG＞4.52mmog/L(

33、400mg/dl)；相對禁忌證為TG＞2.26mmog/L(2OOmg/dl)。,（5）膽固醇吸收抑制劑,膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。常用劑量為1Omg/d，使LDL-C約降低18%，與他汀類合用對LDL-C、HDL-C和TG的作用