復(fù)雜性急性腎衰竭的crrt治療擴大

1、復(fù)雜性急性腎衰竭的CRRT治療,張 訓(xùn)南方醫(yī)院腎科腎臟病研究所,CRRT技術(shù)用于臨床已有近30年歷史，但如何正確使用及其效果如何，至今尚無一致意見急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）提出46個問題，其中20個問題已取得一致意見，21個問題尚無循證醫(yī)學證據(jù)，5個問題僅有些資料,急性腎衰定義,急性腎衰竭的定義極不統(tǒng)一，有16個之多，以下僅舉－部分（JASN，2003，14：2178）,,,,,實際上某些定義包括acute on chroni

2、c renal failure,急性腎衰竭定義,ADQI第二次會議 根據(jù)ARF嚴重程度和損傷的時間分為危險性（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）、腎功能喪失（Loss）和終末期腎病（End－stage Kidney Disease），即RIFLE,,ARF定義的RIFLE標準,,,,,急性腎功能障礙嚴重性的分期（建議 Mehta Chertow JASN， 2003，14：2178）,,,,,CKD分期

3、K/DOQI危險因素：糖尿病伴MAU，脫水，多發(fā)性骨髓瘤，CHF，失代償肝硬化反應(yīng)：根據(jù)ADQI建議的RIFLE標準非腎器官衰竭：呼吸、心血管、神經(jīng)、肝臟（KI 2001，60：1162）,舉例：糖尿病，基礎(chǔ)Scr1.2mg/dl無蛋白尿（S2） 應(yīng)用造影劑后36h入院（I 2） 尿量2L/d，Scr 2.5mg/dl（R2） 沒有其他器官衰竭（E 1）

4、 分類為S2-I2-R2-E148h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d 仍無其他器官受損 分類為：S2-I2-R3-E1 表明病情進展，但預(yù)后良好，無需腎替代治療,舉例：80歲 高血壓，基礎(chǔ)Scr 2.0mg/dl，冠脈搭橋和主動脈瓣置換術(shù)后5天Scr升至3.5mg/dl，尿量900ml/d（用袢利尿劑）機械通氣，血管加壓藥（2個）維持MAP 60mmH

5、g。總膽紅素7mg/dl，血清白蛋白2.8g/dl，液體正平衡6升分類：S3－I4-R3-E3 腎臟診斷慢性腎衰竭基礎(chǔ)上非少尿性急性腎衰竭，從全身情況考慮需器官支持治療,建議是參照膿毒血癥、急性胰腺炎、肝臟病等的診治方案提出的。目的是給臨床醫(yī)生作決策和分析效果提供依據(jù)，但仍可能不全面且未被實踐證實。例如，提出的四個領(lǐng)域是否合適還有無更重要的指標，確定的標志是否有力，分期的界限是否與預(yù)后相關(guān)，各參數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系

6、如何等等。均需進一步探討。對ARF必須進行多層次深入研究以期降低其死亡率。,測定GFR方法的比較,,,,急性腎功能衰竭透析治療的指征,單純急性腎功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001）液體負荷過度（肺水腫）高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）代謝性酸中毒（血pH＜7.15）伴有癥狀的嚴重低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L）心包炎腦?。ň皴e亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）尿毒癥癥狀高分解代謝（血尿素氮每日升

7、高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）嚴重尿毒癥導(dǎo)致出血作者去掉了血肌酐的絕對值,,血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性ARF腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達1149.2umol/L血肌酐不是GFR的良好指標ARF時水腫影響肌酐的容量分布GFR降低時腎小管分泌肌酐增多ARF是非穩(wěn)定狀態(tài)肌酐生成、容量分布和排泄（殘余腎功能）達到平衡時，血肌酐才保持在穩(wěn)定水平，此需一周時

8、間,復(fù)雜性急性腎功能衰竭腎替代治療的指征,腎替代治療的目的 維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定防止腎進一步損傷促進腎臟的恢復(fù)為其他支持療法創(chuàng)造條件，因此近年提出腎臟替代治療與器官支持治療（organ support）兩個概念。,,威脅生命的指征 高鉀血癥 酸中毒 肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡,腎臟替代治療的指征,,營養(yǎng)補充充血性心力衰竭時清除液體心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)

9、敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸治療ARDS時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)MODS時的液體平衡擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì),器官支持治療指征,,CRRT中連續(xù)性的定義,連續(xù)性：每日治療24h或旨在每日應(yīng)用24h“旨在” 是指應(yīng)用過程中血流動力學不穩(wěn)定或 更換濾器的“停工”時間 Uchino分析266個濾器，停工時間的中位數(shù)為3h。停工時間長短與Sc

10、r呈明顯負相關(guān)。為維持Scr在穩(wěn)定水平每日至少治療16h,,Frankenfield計算CRRT的實際治療時間為每日21.8小時，并提出間歇性CRRT一詞。但很少被人采用,延長的每日透析,1999年Thomas Depner提出了延長的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小時持續(xù)低效每日透析或緩慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h,,統(tǒng)一概念的重要性,便于進行療效比較和開展多中心研究,,開始透析的時間,早期資料均為回顧性

11、無對照資料。認為BUN不宜>100mg/dlGetting回顧性分析100例成人創(chuàng)傷后ARF早期透析（BUN60mg/dl）者，BUN 94.5 ±28.3mg/dl，存活率20.3％，P＝0.041資料中沒有透析指征（Intensive Care Med 1999，25：805）,,Ronco在比較3種CVVH劑量的報告中也發(fā)現(xiàn)，存活者透析開始時的BUN水平低于死亡者（Lancet 2000，356：26－3

12、0）Durmaz報告44例CABG病人，隨機分組。20例病人術(shù)后Scr升高大于基礎(chǔ)值10％即開始透析，23例Scr升高大于基礎(chǔ)值50％或尿量<400ml達24h，開始透析。結(jié)果住院死亡率前者為4.8％，后者為30.4％（Ann Thorac Surg 2003，75：859）,Bouman對ICU病人伴ARF 35例符合ARF標準后12小時內(nèi)開始CVVH，36例符合傳統(tǒng)治療標準后再開始CVVH，結(jié)果28天存活率無差別（68.6

13、％對75％）。腎衰竭時間、機械通氣，住ICU時間亦無差別,透析前血肌酐值對預(yù)后的影響（張文賢，張訓(xùn)等，解放軍醫(yī)學雜志 2002，27：641）,早、晚期腎替代治療指征,早期腎替代治療指征發(fā)生ARF后血肌酐≤ 310μmol/L在充分補充血容量的同時，用大劑量速尿（一次量400mg）后6小時內(nèi)尿量無增多合并全身炎癥反應(yīng)性綜合征或敗血癥時晚期腎替代治療指征水鈉潴留嚴重，出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等血鉀≥6.5mmol/L或心電圖提

14、示高鉀高分解代謝型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代謝型，血肌酐≥442μmol/L少尿或無尿48小時以上,,早、晚期腎替代治療對創(chuàng)傷后ARF病人預(yù)后的影響,,,,選擇透析方式－間歇性、連續(xù)性,第一個隨機前瞻性臨床研究CRRT組28天死亡率59.5％，IHD組41.5％，但隨機不平衡。應(yīng)用CRRT者病情危急（Mehta，KI, 2001, 60: 1154)用多因素對數(shù)回歸分析糾正

15、隨機不平衡后，CRRT死亡的相對危險性（OR）為1.58（95％CI：0.7-3.3）。同樣用COX比例危險模型，CRRT的死亡危險比值為1.35（95％CI：0.89-2.06）,,法國28個ICU ARF需透析者587例，前瞻性觀察15個月。CRRT組死亡率79％，IHD組59％對數(shù)回歸分析，死亡率與少尿、疾病嚴重積分、透析開始時間、心臟功能障礙、感染、ARF病因有關(guān)。用多因素矯正后，預(yù)后與治療方式無關(guān)（Guerin，Inte

16、nsive Care Med 2002，28：1411）,薈萃分析,Kellum對13個研究報告共1400例ARF作薈萃分析，但其中僅3個為前瞻性隨機研究。結(jié)果死亡率無差別，CRRT死亡的相對危險性0.93 （ 95％CI：0.79-1.09）糾正兩組嚴重性的基線數(shù)值后，矯正后的死亡相對危險性CRRT組為0.72（95％ CI：0.60-0.87）對嚴重性基線數(shù)值相似的6個報告進行分析，CRRT組死亡的相對危險性為0.48（95％

17、CI：0.34-0.69）（Intensive Care Med 2002，28：29）,,Tonelli對6個隨機報告共624例進行薈萃分析，其中3個僅發(fā)表摘要，一個為醫(yī)生意見IHD死亡率的相對危險性為0.96（95％ CI：0.85-1.08）IHD不可逆腎衰竭或死亡的相對危險性為1.02（95％ CI：0.89-1.17），存活者腎功能不恢復(fù)的相對危險性為1.19（95％CI：0.62-2.27）（AJKD 2002，4

18、0：875）,如何選擇透析方式－Mehta建議,目前還沒有預(yù)后的醫(yī)學證據(jù)支持ICU的ARF病人如何選擇透析方式IHD、SLED和CRRT三種方式可以互換，每種方式和應(yīng)用時間根據(jù)病情決定醫(yī)生的知識與經(jīng)驗、基礎(chǔ)設(shè)備和病人特點決定治療方式目標是最低限度降低尿毒癥合并癥，支持其他器官功能、盡可能使病人脫離透析,,透析指征必須考慮器官支持，透析開始時間必須以治療目標為依據(jù)透析方式依病人需要而定單純ARF應(yīng)用IHD或PD，根據(jù)妊娠、血流動

19、力學、血管通路、透析的急迫性決定MODS病人，血流動力學不穩(wěn)定，分解代謝率高，液體過度負荷用CRRT，且選用HDF；病情穩(wěn)定且需早期活動者用IHD。更重要的是在病情的不同時間，嚴重程度決定透析方式,ARF時透析方式的選擇（Mehta）,,,,,VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network Study（ATN）,多中心、隨機、對照研究比較兩種腎替代治療劑量對ARF60天死亡率的影響預(yù)計病例1164

20、例每組均采用IHD、SLED、CRRT，并隨血流動力學的變化在三種方式中互換強化治療組 IHD/SLED，6次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超濾液流量 35ml/kg/h非強化治療組 IHD、SLED，3次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超濾液流量 20ml/kg/h,,透析劑量與透析頻率,CRF的Kt/V模型不適用于ARF尿素不是ARF時毒性代謝產(chǎn)物的標志

21、物，特別是伴有多臟器功能障礙綜合征（MODS）時CRF是相對穩(wěn)定狀態(tài)，氮平衡為中性。而ARF為非穩(wěn)定狀態(tài)，呈負氮平衡ARF時尿素分布非單室模型，特別是MODS以及血流動力學不穩(wěn)定應(yīng)用血管活性藥物者。尿素容量分布受液體復(fù)蘇、毛細血管漏、第三間隙和超濾影響ARF時實際透析劑量低于醫(yī)囑劑量 血流動力學不穩(wěn)定 無抗凝劑透析 血管通路的再循環(huán) 透析后30´反跳現(xiàn)象仍未消失死亡者與存活者相比

22、，前者實際透析劑量更低于醫(yī)囑劑量（AJKD,1996，28：81）,,透析頻率對ARF預(yù)后的影響,,,,,Schiffl NEJM 2002，346：305,血液透析的特點,,,,兩種透析方法的預(yù)后,,,,死亡率為意向分析,,死亡相對危險性（odd ratio）多因素邏輯回歸分析,,,,總 結(jié),70kg體重病人，如欲維持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark）本組平均體

23、重為72kg，每日透析組每周透析6.2次危重ARF病人不宜用隔日透析治療,,CRRT時的透析劑量,Ronco報告425例危重病人伴ARF用CVVH治療隨機分為3組 超濾量分別為20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相當于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治療后15天的存活率分別為41％，57％（P＝0.0007）和58％（P＝0.0013）（Lancet 2000，356：26）

24、,,Bouman報告35例ARF隨機用HVHF治療，超濾量72L/d，28天存活率為74.3％；71例用LVHF治療超濾量24-36L/d，28天存活率為71.8％。但總存活率均比文獻報告的高（Crit Care Med 2002，30：2205）超濾率從1L/h增加至1.5L/h，提高水電解質(zhì)和酸堿紊亂的糾正速率（Crit Care Med 2003，31：841） 結(jié)論 仍需進一步研究,選擇透析膜,透析膜的生物相

25、容性是否影響ARF病人預(yù)后一直有爭議Subramanian對8篇前瞻性研究進行薈萃分析 合成膜 銅仿膜 P 存活率 n＝867 62％ 55％ 0.03 腎功能恢復(fù) n

26、＝641 53％ 50％ 0.18透析膜的吸附功能AN69膜平均孔徑29Å，最大孔徑55Å。截留分子量35～40KD。AN69膜全層聚合鏈均與血液接觸。甲代烯丙基磺酸鹽有強負電荷，具有很強吸附性利用吸附效能時必須同時超濾，定期更換濾器,,血管通路,部 位 鎖骨下靜脈。血栓形成和后期狹

27、 窄，目前不主張使用再循環(huán)率 頸內(nèi)靜脈最低感 染 鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈無差別材 料 聚亞胺脂（Polyurethane）最好,,抗 凝,應(yīng)用那種抗凝無一致意見。依據(jù)：病人特點、醫(yī)生經(jīng)驗、監(jiān)測條件、能否制造特殊的置換液,,置換液,乳酸鹽置換液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭聯(lián)機制造碳酸氫鹽置換液或透析液應(yīng)用高通量透析膜是否使用超純透析液尚無定論,,

28、急性腎功能衰竭時的營養(yǎng)支持,原 則,危重病人不能因 伴有ARF而限制營養(yǎng)支持因MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身腎臟替代治療對分解代謝的影響很小,,ARF時蛋白質(zhì)與AA的需求,非高分解代謝或利尿期蛋白質(zhì)需0.97-1.3g/kg/d危重及高分解代謝且接受透析治療者（HD、CRRT、PD），蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg/d，最大為1.5g/kg/d過多不會改善氮平衡，只會增加含氮廢物生成,,能量需求,不宜超過基礎(chǔ)能量消耗（B

29、EE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/dBEE計算公式男性 66.47+(13.75 ×BW)+(5 ×身高)-(6.67 ×年齡)女性 65.51+(9.56 ×BW)+(1.85 ×身高)-(4.67 ×年齡)平均BEE為25kcal/kg/d,,能量需求+BEE×應(yīng)激因子,手術(shù)后（無并發(fā)癥）

30、 1.0長骨骨折 1.5-1.30癌 1.10-1.30腹膜炎/敗血癥 1.20-1.30嚴重感染/多發(fā)創(chuàng)傷 1.20-1.40燒傷

31、 1.20-2.00,,營養(yǎng)干預(yù)對ARF腎功能與病程的影響,缺血或中毒的ARF模型，注射AA增加代謝加重缺血性損傷注射為ARF設(shè)計的AA可預(yù)防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、?；撬峥蓽p輕腎小管損傷，精氨酸生成NO可保留腎灌注減輕腎小管損傷AA與蛋白質(zhì)刺激腎儲備功能。肝腎綜合征注射AA后RPF增加25%，提高GFR人類初步報告表明，注射AA可保持利尿，減少利尿劑，提高GFR。但在創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)后即刻，攝入

32、大量營養(yǎng)物質(zhì)有害,,ARF的遠程效應(yīng)和腎與非腎器官的對話,ARF對心臟的影響（JASN 2003，14：1549）,動物腎缺血再灌注損傷后1－2h內(nèi)，全身IL-1、TNF－α水平增高。4h內(nèi)IL-1水平恢復(fù)正常，TNF－α需48h恢復(fù)原有水平 48h心肌組織免疫染色仍有IL-1和TNF－α6h心、肝、肺ICAM－1mRNA表達增加。白細胞浸潤的標志，髓過氧化物酶活性增加?？笽CAM－1抗體抑制髓過氧化物酶活性腎缺血后48h，心

33、肌細胞凋亡伴有心功能改變。左室舒張末期和收縮末期直徑增加，縮短分數(shù)降低,,心力衰竭時為什么ATN不常見,腎臟自主神經(jīng)輸入枝興奮受左房室壓力受體調(diào)節(jié)，壓力增加降低腎自主神經(jīng)輸入枝興奮性心肌梗死時左房室壓力增加，盡管血壓降低，但腎自主神經(jīng)興奮性低，腎血流量降低的程度小于出血與敗血癥時腎血流量降低的程度。因此ATN少見（Massry and Glassock ，Textbook of Nephrology，4th 2001，P259

34、）,,對肺的影響,缺血性ARF使肺上皮細胞鈉通道（ENaC）Na、K-ATP酶和水孔蛋白5下調(diào)、機制未明。與肺對水分的處理和肺功能障礙有關(guān)（KI 2003，63：600）,,腎與非腎器官對話,近年來的研究提示，肝、肺、脾、大腦、淋巴組織、骨髓調(diào)節(jié)ARF,,缺血性ARF時肝腎對話（Curr Opin Nephrol Hypertens 2002，11：451）,肝臟在調(diào)節(jié)缺血性ARF中具有重要作用大鼠腎缺血后數(shù)小時，髓袢升枝厚壁段受

35、氧自由基刺激后生成IL-6肝臟Kupffer細胞受IL-6刺激后生成IL-10，同時腎IL-10R1上調(diào)。IL-10減輕腎缺血性損傷IL-10對腎缺血的保護作用發(fā)生在24h內(nèi)。在24h內(nèi)用IL-10單抗清除IL-10后，加重腎缺血損害腎臟缺血4天后才測到IL-10，因此是肝臟生成的IL-10減輕腎缺血性損傷,,肝細胞生長因子（HGF）,腎損傷后，脾、肺釋放HGF入體循環(huán)、肝臟僅釋放一小部分釋放的HGF是無活性的前體，損傷的腎臟產(chǎn)

36、生活化HGF前體的酶，生成HGF損傷的腎臟才有HGF受體C－met表達，為靶器官對循環(huán)激素的特異性反應(yīng)提供提供了協(xié)調(diào)機制,,腎臟粒細胞克隆刺激因子（G-CSF）從骨髓募集粒細胞,缺血時腎髓質(zhì)升枝厚壁段細胞受氧自由基刺激產(chǎn)生G-CSF。G-CSF刺激骨髓生成中性粒細胞使腎臟對損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)G-CSF使干細胞進入血循環(huán)參予缺血組織的修復(fù),,大腦損傷加重腎缺血再灌注損害,創(chuàng)傷性大腦損傷誘發(fā)細胞因子與炎癥反應(yīng)，腦死亡供腎腎臟有炎癥，而活體

37、供腎者腎臟無炎癥反應(yīng),,ADQI對進一步研究CRRT的建議,ARF的遠期預(yù)后。包括存活率、腎功能和需長期腎替代治療的病人，以及影響預(yù)后的因素 對ARF自然病史的研究，特別是對容易確定損傷時間的病例，如主動脈瘤破裂，創(chuàng)傷等。在病程的各個時間點確定具有共同表現(xiàn)的標志物，以及這些標志物與時間和病程的關(guān)系 根據(jù)濾器的凝血，對補體和白細胞的活化確定更換濾器的最佳頻率,臨床和流行病學觀察,,透析強度（包括隔日透析、時間和劑量）對效果的影響的隨機

38、對照研究 ICU的ARF病人應(yīng)用間歇性血液透析與CRRT的隨機對照研究 應(yīng)用對流與彌散機制的隨機對照研究 接受EDD或SLEDD治療病人，使用隧道導(dǎo)管，出口部應(yīng)用抗菌藥，應(yīng)用抗生素或局部使用密封抗生素紗布有無優(yōu)點。CRRT時不拆接與拆接血管通路和抗生素包被的靜脈透析導(dǎo)管有何不同 比較不同的抗凝方案對濾器功能和管路壽命的影響，并比較其費用與安全性 比較高容量血液濾過時應(yīng)用乳酸鹽和碳酸氫鹽置換液的差別,干預(yù)試驗,實踐中的變更,調(diào)查

39、醫(yī)生與護士關(guān)于目前應(yīng)用方式的意見 調(diào)查臨床醫(yī)生如何決定應(yīng)用某種治療方法和停止或改用其它方法 停止或改用其他方法時的生理狀態(tài),膿毒血癥應(yīng)用CRRT,目前還沒有應(yīng)用常規(guī)CRRT治療膿毒血癥的大宗病例報告 建議用隨機對照研究對CRRT進一步評價,機制與生理研究,研究毒素的作用機制 對尿毒癥毒素進行生物化學驗證、分離并確定其特性 ARF應(yīng)用不同方式治療時，各種溶質(zhì)標志物的分布和動力學 建立在不同治療方式時比較清除率的方法學 對炎癥