急性腎衰竭與腹膜透析

1、腹膜透析在急性腎衰竭中的應(yīng)用,姜宗培教授中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院2017-7-30,AKI的流行病學(xué),急性腎損傷（AKI）是臨床常見的腎臟急、危、重癥，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢并且病死率居高不下。2013年一項(xiàng)全球358萬住院患者的研究顯示，AKI發(fā)病率為23.2%，死亡率為23%。在存活的AKI患者中，約40%遺留慢性腎損害、10%~20%需持續(xù)性透析。,Chin J Blood Purif,2017(16):8-10.,透析方式,

2、Pediatr Nephrol,2000(15):11-13.,常見的透析模式使用百分比（%）,CRRT：持續(xù)腎臟替代治療，PD：腹膜透析治療，HD：間斷血液透析治療,透析方式,2017年一項(xiàng)關(guān)于7604名AKI患者的調(diào)查研究顯示，896名（11.78%）患者有行腎臟替代治療指征，但是只有531名（59.26%）患者接受腎臟替代治療。CRRT：286人（53.9%）CRRT+IHD：33人（6.2%）CRRT+PD：4人（0.8%

3、）IHD：202人（38.0%）PD：6人（1.1%）,BMC Nephrology,2017(18):152.,腹膜透析,PD是搶救兒童ARF的首選方法，也是成人治療ARF的常用方法。PD在ARF的運(yùn)用主要在發(fā)展中國家、嬰幼兒急性腎衰竭、有先天性心臟病并行手術(shù)治療的嬰兒、心腎綜合征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、缺少血管通路、有出血傾向、急性胰腺炎、頑固性心衰的患者。,PD在嬰幼兒運(yùn)用的優(yōu)勢,經(jīng)體重糾正后的腹膜面積是成人的2倍；操作簡便、

4、費(fèi)用低；不需全身抗凝，無需預(yù)沖血液制品，相對(duì)安全；透析效率高；對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小，沒有血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和體液容量起伏波動(dòng)；限制少、營養(yǎng)狀況好，不用擔(dān)心蛋白質(zhì)丟失問題。,中國當(dāng)代兒科雜志，2011（13）：161-162.,腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn),Blood purif,2017(43):173-178.,腹膜透析模式,Acute IPD（intermittent PD）：使用受資源、成本限制，為防止腹膜炎和其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的出

5、現(xiàn)，導(dǎo)管需3-5天更換；毒素清除較差。CPD（continuous PD）：可以控制氮質(zhì)血癥，達(dá)到較好的超濾，但是透析液流速低，在嚴(yán)重高代謝患者會(huì)產(chǎn)生氮質(zhì)失衡。KT/V=1.80。TPD（tidal PD）：對(duì)小分子、中分子物質(zhì)的清除均比CPD好。KT/V=2.43。HVPD（high-volume PD）：與HD相比，透析液流速適宜，防止體內(nèi)合成代謝紊亂。CFPD（continuous flow PD）：對(duì)毒素的清除效率是常規(guī)

6、PD的3-5倍，對(duì)水分的超濾是常規(guī)PD的9倍，但技術(shù)復(fù)雜，且成本高。,Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156.,腹膜透析清除尿素的機(jī)制,,Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156.,APD vs. CAPD,一項(xiàng)282名PD患者的回顧性研究顯示，APD比CAPD有更高的技術(shù)存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎發(fā)生率（0.020 vs.0.030，P<0.001）。,P=0.0

7、05,P=0.039,圖2.患者存活率的生存曲線,圖1.技術(shù)存活率的生存曲線,Peritoneal dialysis international,2011(3):301-307.,CRRT,CRRT是AKI治療中的有效方法，目前其使用率呈逐漸上升。優(yōu)點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)較IHD穩(wěn)定；改善各器官功能；促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)；有效清除毒素，提高免疫功能；有效維持液體平衡；減少血管活性藥物的使用。,CRRT,一項(xiàng)關(guān)于153名心臟手術(shù)后出現(xiàn)

8、ARF的患者研究顯示，CRRT治療后患者病情較前明顯改善，MODS評(píng)分、APACHEII評(píng)分明顯下降。,注：MODS，多器官功能障礙；APACHE，急性生理和慢性健康評(píng)估；A組，存活患者；B組，死亡患者；?，A組與B組的比較，P<0.05；*，同組患者CRRT前后比較，P<0.05。,Oncotarget,2017(6):10628-10636.,CRRT,缺點(diǎn)：操作技術(shù)難度高；成本花費(fèi)大。因此，在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，CRR

9、T的使用受到限制。,成人PD與HD的對(duì)比,一項(xiàng)407名AKI患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，EHD的患者有283人，HVPD的124人，研究對(duì)比EHD與HVPD在毒素清除、容量控制、腎臟存活率的差異。,Int Urol Nephrol,2013(45):869-878.,兩組患者在BUN、Cr、KT/V的對(duì)比,,結(jié)論：EHD（每次6-8小時(shí)，每周6次）在BUN、Cr的清除較HVPD（持續(xù)24小時(shí)透析）快，EHD組患者的KT/V更高。,Int Ur

10、ol Nephrol,2013(45):869-878.,兩組患者在治療效果的對(duì)比,Int Urol Nephrol,2013(45):869-878.,EHD,daily extended hemodialysis;HVPD,high volume peritoneal dialysis.,成人PD與HD的生存曲線分析,結(jié)論：EHD與HVPD治療50天后，兩組患者的存活率沒有明顯差異。,Int Urol Nephrol,2013(45

11、):869-878.,兒童PD與HD對(duì)比,一項(xiàng)針對(duì)136名患有AKI的兒童（1個(gè)月~16歲）的回顧性研究，對(duì)比PD與HD在腎臟恢復(fù)情況、存活率、并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果顯示，給予PD(24h)治療的患者與HD（每天3h）患者在透析相關(guān)并發(fā)癥、腎臟恢復(fù)率、1個(gè)月及3個(gè)月eGFR水平方面沒有顯著差異。,Pediatr Nephrol,2016(31):1681-1689.,兒童PD與HD的生存曲線分析,結(jié)論：急性腎損傷的兒童中，PD與HD

12、治療在30天患者的存活率方面有明顯差異，PD的存活率較HD高。,p=0.019,Pediatr Nephrol,2016(31):1681-1689.,總結(jié),PD在AKI的運(yùn)用呈逐漸減少的趨勢。與HD相比，PD對(duì)AKI的治療有自己的優(yōu)勢，尤其在兒童的優(yōu)勢比較突出。常規(guī)PD在水分、毒素清除的效率方面較HD弱，但APD可以更好的提高水分、毒素的清除效率，且APD比CAPD有更高的技術(shù)存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎發(fā)生率。,,,謝謝！