外總病例討論補(bǔ)液

1、外總病例討論,(有關(guān)體液治療),病例討論—機(jī)械性腸梗阻,各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過發(fā)生障礙。1.腸腔堵塞。2.腸管受壓。3.腸管病變腸蠕動(dòng)增加、腸管迅速膨脹→腸壁變薄、腸腔壓力↑→ 腸壁血運(yùn)障礙→缺氧、毛細(xì)血管通透性增加→血性和糞臭滲液→腸動(dòng)脈血栓形成→腸管壞死、潰破穿孔,機(jī)械性腸梗阻—病理生理改變,1.體液喪失：1.不能進(jìn)食、大量丟失胃腸液，使水分及電解質(zhì)大量丟失。2.液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)。3.腸壁水腫，血漿向腸

2、壁、腸腔和腹腔滲出。喪失的體液多為堿性和中性 + 鈉、鉀離子的丟失>氯離子 + 低血容量、缺氧→ 酸性代謝物 + 缺水、少尿 →代謝性酸中毒低鉀 ：腸膨脹、肌無力和心律失常,機(jī)械性腸梗阻—臨床表現(xiàn),1.腹痛 陣發(fā)行絞痛2.嘔吐 梗阻部位越高，嘔吐越早出現(xiàn)3.腹脹 程度與梗阻部位有關(guān)4.肛門停止排氣排便,機(jī)械性腸梗阻—檢查,腹部 （單純性腸梗阻）視診：腸型和蠕動(dòng)波觸診：輕壓痛叩診：鼓音聽診：腸鳴音亢進(jìn)，

3、氣過水音或金屬音實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞壓積，血?dú)夥治?，血清電解質(zhì)，腎功能X線檢查（KUB ）：腸管積氣，液平面及氣脹腸袢,機(jī)械性腸梗阻—診斷,診斷依據(jù)？ 病史，癥狀、體征，輔助檢查最后診斷 高位？低位？ 機(jī)械性？動(dòng)力性？血運(yùn)性？ 單純性？狡窄性？ 完全性？不完全性？ 急性？慢性？,,患者男性，36歲．體重60Kg．因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治?；颊咦郧叭粘扛?/p>

4、痛開始即未進(jìn)食，曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升。查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9Kpa,脈率110次／分，體溫37℃，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音陣發(fā)性高亢?；?yàn)室檢查血液PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清

5、鈉122mmol/L,血清鉀3.0mmol/L。住院后導(dǎo)尿吸出90ml深黃色尿液，未測比重，酸性反應(yīng)?！　∽≡汉蟾共科狡l(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml,靜脈血PCO２5.62。,思考題,１、本例病人應(yīng)考慮何種性質(zhì)脫水？有否電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)？２、請?jiān)O(shè)計(jì)住院后第一天的體液治療方案：?。ǎ保┭a(bǔ)什么？　（２）補(bǔ)多少？　（３）

6、怎樣補(bǔ)？,診斷,低滲性脫水(中度)失代償性代謝性酸中毒(中度)低鉀血癥,低滲性脫水　　病因,1、嘔吐→食物(混有胃液) ↘ 黃色混濁液體帶臭味(膽汁、腸液) ↓ 向體外丟失體液（等滲）2、腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面→腸腔內(nèi)丟失體液（等滲）3、 曾多次飲水→只補(bǔ)（少量）水而沒補(bǔ)充電解質(zhì)曾注射50%葡

7、萄糖40ml↗ ▼ 低滲性脫水,體征,精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退→ （脫水）血壓12/9Kpa↓↓,脈率110次／分↑↑ →（血容量下降）

8、 輔助檢查化驗(yàn)室檢查：血清鈉122mmol/L→（中度） (輕度缺納<135mmol/L) (120mmol/L<中度缺鈉<130mmol/L) (中度缺鈉<120mmol/L)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　返回,代謝性酸中毒,一、病因 　 嘔吐→　消化道丟失消化液（膽汁和腹部平

9、片發(fā)現(xiàn)梯形液面↗　腸液較多，為堿性） → HCO3- ↓↓ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二、體征精神萎靡，呼吸深快　三、輔助檢查化驗(yàn)室檢查： PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，尿：酸性反應(yīng)　　　　（失代償）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　返回,低鉀血癥,嘔吐消化液丟失　↘腸腔內(nèi)消化液丟失→含鉀經(jīng)尿液丟失　　　↗　三、輔助檢查化驗(yàn)室檢查：血清鉀3.0mm

10、ol/L　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　返回,補(bǔ)液,1、累積損失量: 需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol）- 血鈉測得值（mmol）] X 60 X 0.6　　 (142-122) ×60×0.6=720mmol 17mmol Na+=1g NaCl 720mmol÷17mmol/g=42g　　 當(dāng)天補(bǔ)損失量的1/2即2

11、1克　　 無論是生理鹽水還是平衡液的Na+都是0.9%的，所以　　 21÷0.9%=2333≈2500ml 但這里不能全都是補(bǔ)NaCl,否則易高氯性酸中毒（書P25）應(yīng)該是用平衡液和葡萄糖鹽溶液等２、額外損失量：無（胃腸減壓的量算第二天的）３、當(dāng)天生理需要量：4.5g的Na+ ，2000ml的水（ 5%~10%葡萄糖1500ml， 5%GNS 500ml）,糾正酸中毒,中度酸中毒：可補(bǔ)5%NaHCO3

12、 125ml 　輕度代謝性酸中毒（血漿HCO3-為16~18mmol/L）:消除病因再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水后，較輕的代謝性酸中毒?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿性藥物 　　重癥酸中毒（血漿HCO3- 低于10mmol/L）：立即輸液和用堿劑。臨床上根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給5%NaHCO3 溶液首次劑量可100~250ml不等，用后2~4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)濃度。,補(bǔ)鉀,化驗(yàn)室檢查：血清鉀3.0mmol/L（低鉀血

13、癥） 臨床判斷缺鉀的程度很難：測到的只是血清中的K+濃度，而長期缺鉀者，細(xì)胞內(nèi)也是缺鉀的。 故根據(jù)血鉀測定結(jié)果來計(jì)算補(bǔ)鉀量的方法實(shí)用價(jià)值小。通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法。 每天補(bǔ)氯化鉀3~6g,補(bǔ)鉀濃度40ml/h后靜脈補(bǔ)鉀。

14、 返回,臨床醫(yī)囑,1、5%NaHCO3 125ml iv drip 這里含的鈉相當(dāng)于：因100ml 5%NaHCO3 含Na + 和HCO3- 各60mmol。 125/100×60=75mmol 75mmol÷17mmol/g≈4.5g　 2、所以補(bǔ)充累積損失量的鈉量中要減去這4.5g，即原需補(bǔ)2500ml平衡液或糖鹽溶液的

15、，現(xiàn)在只需補(bǔ)2000ml平衡液或糖鹽溶液，多補(bǔ)500ml葡萄糖溶液 平衡液 2000ml iv drip3、 5%GS 500ml　 iv drip 4、 5%GNS 500ml ∕ iv 10%KCl 15ml∕ drip5、 5%GS 1000ml∕ iv 10%KCl 15ml∕ drip6、 5%GS 500ml

16、 ∕ iv 10%KCl 15ml∕ drip,補(bǔ)液的原則,先快后慢：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)先第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完，其余1/2量在隨后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。積極恢復(fù)血容量，首先考慮平衡液，0.9%NaCl溶液和膠體液。輸液順序：先晶后膠（2~3:1）、先鹽后糖、鹽糖交替。見尿補(bǔ)鉀在補(bǔ)液過程中，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)，如神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、中心靜脈壓等、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、速度和種類。對有心、肺、腎

17、疾病的患者，老年人及嬰幼兒，應(yīng)避免輸液過多、過快。代謝性酸中毒糾正后，注意可能出現(xiàn)低血鉀、低血鈣，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。,,計(jì)算的補(bǔ)液量僅作參考，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、速度和種類。及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，監(jiān)測尿量，否繼續(xù)補(bǔ)堿或補(bǔ)堿量，補(bǔ)鉀或鈣的量，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行調(diào)整。,總結(jié),１、三定，三補(bǔ)，二步走　　（１）三定：定量、定性、定時(shí)　　　a:定量：補(bǔ)多少　　　b:定性：補(bǔ)什么　　　c:定時(shí)：前８小時(shí)快速不液一

18、半，后１６小時(shí)補(bǔ)另　　　　　　　一半．　?。ǎ玻┤a(bǔ)： a:累積損失量　　　　　　　　b:額外損失量　　　　　　　　c:生理需要量　?。ǎ常┒阶撸篴:先補(bǔ)累積損失量 b:后補(bǔ)額外損失量＋生理需要量２、先濃后淡　?。?、先快后慢　?。?、見尿補(bǔ)鉀５、抽搐補(bǔ)鈣→６、無效補(bǔ)鎂,病例討論—入院后第二天補(bǔ)液量,生理需要量：5% or 10%GS 1500ml；