外科圍術(shù)期補液與腸外營養(yǎng)

1、,外科圍術(shù)期補液 及腸外營養(yǎng)支持治療,外科補液,每日補液量=生理需要量+額外喪失量+已喪失量,補液方案的制定,每日補液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。,生理需要量,生理需要量：對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2000－2500ml。人體每

2、日正?；A(chǔ)生理需要量為：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每個10kg。（圍術(shù)期液體治療指南）,生理需要量,那么，對于一個70KG的病人來說，他的生理需要量就是：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×（70-20)kg=2750ml注意：是在沒有其他損耗的情況下。,額外丟失量,指特別的丟失：胃腸減壓

3、；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）體溫：大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg·d。,補液注意,根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)根據(jù)病人的實際病情、對液體的需要等調(diào)整液量。如低血壓，尿量少，等低容量的情況，適當(dāng)增加補液。注意改善循環(huán)。,補液的內(nèi)容,① 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；

4、② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等③ 補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④ 堿性液體常用5％碳酸氫鈉或11 2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。,具體補液方法,① 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體 ② 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，搶救休克時速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快等,安全補液的監(jiān)護指標(biāo),①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0c

5、m 水柱 。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加強補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補液并結(jié)強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補液試驗 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全,補液的監(jiān)護,② 頸靜脈充盈程度：平臥時靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多③ 脈搏：補液后脈搏逐漸

6、恢復(fù)正常．表示補液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④ 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當(dāng)⑤ 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等,全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）,又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、

7、電解質(zhì)及微量元素、水。,,分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量,必要性：,為什么需要應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)？,術(shù)后禁食機體代謝變化,禁食時，機體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。但體內(nèi)碳水化物的儲存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定

8、的機能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲備的機體蛋白。,禁食時機體代謝變化,禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。因此，在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714～107lmmol(10～15g).,禁食時機體代謝變化,禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可

9、減至214～286mmol(3～4g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。,禁食時機體代謝變化,在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l 570U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥,腹部手術(shù),熱

10、卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%,每天總能量和氮需要量,正常 中度增加 大量增加能量（kCal/kg） 25 30-35 >40？氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 >0.4？,術(shù)后脂肪代謝,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪,手術(shù)應(yīng)激,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能受損兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素?、、生長激素、胰高血糖素?

11、、抗利尿激素?糖利用率、糖耐量?、 糖異生?胰島素抵抗最終導(dǎo)致高血糖,,所以，在胃腸功能未恢復(fù)的情況下，積極的腸外營養(yǎng)支持有利于術(shù)后恢復(fù)。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證,1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙： ①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。 ②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。 ③放射性腸炎。 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7

12、天。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證,3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,應(yīng)用TPN對治療有益,① 大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。② 中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進食。③ 腸外瘺。④ 腸道炎性疾病。⑤

13、 妊娠劇吐，超過5~7天。,應(yīng)用TPN對治療有益,⑥ 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。⑦ 在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。⑨ 大劑量化療病人。,TPN禁忌證（不宜應(yīng)用）,① 胃腸功能正常② 估計TPN少于5天。③ 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間④ 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。,營養(yǎng)

14、物質(zhì)的代謝,葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。超過此劑量的過高濃度的糖容易造成肝腎功能損害。,營養(yǎng)物質(zhì)的代謝,脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的

15、熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。,總熱量,在氣溫18至25攝氏度時成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr婦女比男子低2%~12%

16、，能量供應(yīng)理論上應(yīng)包括基礎(chǔ)代謝、體力活動和食物特殊動力作用三方面的總和；中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%；,總熱量,體溫升高1攝氏度時能量需求約增加13%一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/24hr，變動范圍可為30--40kcal/kg/24hr；營養(yǎng)不良時則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡；高分解代謝時則應(yīng)達(dá)50~60kcal/kg/24hr。,總熱量,總熱量： 25-35Kcal/Kg/d

17、 輕度的能量缺乏對于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥,能量來源---雙能源系統(tǒng),在計算熱卡時，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量 .雖然１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但氨基酸是不計算在總熱量內(nèi)的。因為補充氨基酸的目的是用來合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的，不是用來提供能量,糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點,必需脂肪酸的缺乏:皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥：脂

18、肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多：呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷,糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點,低磷血癥：降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈,雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（一）,能滿足所有病人對能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿,雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（二）,加強機體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟

19、的脂肪浸潤的危險，保護肝功防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用,腸外營養(yǎng)包含要素：,葡萄糖脂肪乳氨基酸電解質(zhì)維生素微量元素等等、、、、、,葡萄糖,葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)大腦每日需120—140g葡萄糖作為能量來源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)糖原（葡萄糖的儲存形式）很快被分解、耗盡，此

20、后大腦所必需的葡萄糖都通過成糖氨基酸的糖異生來提供，這樣會造成氨基酸的利用率下降，加重了機體的負(fù)擔(dān),葡萄糖,1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量 每天需要量為4~5g/kg體重，每天葡萄糖的供給量不宜超過300g~400g，約占總能量的50%~60%。 經(jīng)周圍靜脈輸入時，濃度不宜超過20% 胰島素不足時需補充胰島素,脂肪乳：,脂肪乳劑的pH為8左右。脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%。1g脂肪產(chǎn)生9

21、Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應(yīng)10Kcal熱量計算。除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。,氨基酸,1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，因為外源性氮被作為能量消耗了。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用3、機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對腦、肝臟功能造成損害,單

22、獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成,加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥,熱氮比,熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1。6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有１g氮質(zhì)例如總熱量1500kcal，那么需要補充的含氮量1500/150=10則需靜點氨基酸量是10*6.25=62.5g,總結(jié)：PN中的熱量分配,非蛋白熱卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂

23、肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d）熱氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：3→5：5,電解質(zhì),10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血壓病人減量；K：應(yīng)見尿補鉀，10%KCl 30ml（三支）/d ；Mg：25%MgSO4 10ml/d；Ca： 10%糖鈣 10ml/d；P：格列福斯 10ml。,維生素,水溶性維生素：水樂維他脂

24、溶性維生素：維他利匹特 每天一支即能滿足生理需要量理論上，短期禁食者可不補充脂溶性維生素，且其在體內(nèi)有貯蓄，用量不宜過大,微量元素,生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種（一說有14種）。接受短期腸外營養(yǎng)的病人不會發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補充。安達(dá)美：10ml（1安瓿）安達(dá)美注射液中，含電解質(zhì)和微量元素為：鈣5mmol，鐵50μmol，錳40μmo

25、l，鎂1.5mmol，鋅20μmol，銅5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol。,單一氨基酸制劑---谷氨酰胺（GLN）,是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體。幫助肝臟及腎臟清楚體內(nèi)廢物，促進氮平衡，防止細(xì)菌移位及毒素入血?？寡鬃饔茫号c白細(xì)胞增殖有關(guān)，增強機體防御能力，并幫助其他免疫細(xì)胞殺滅細(xì)菌。,谷氨酰胺（GLN）：,是小腸粘膜細(xì)胞的主要能量來源，而非葡萄糖，幫助維持消化道功能。因

26、GLN屬于氨基酸的一種，故補充的GLN應(yīng)計算入每日氨基酸的供給量中。但通過本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%。,舉例說明TPN液計算方法,一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病肝病的患者）TPN的一般配方,計算總熱量,總熱量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 50×25=1250 Kcal,計算氨基酸,有兩種算法：①按公斤體重：0.8-1.2g/kg/d

27、 本患按第一種算法：0.8×50=40g②按熱氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二種算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g,計算脂肪乳,脂肪占總熱量的1/3-1/2可讓脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪產(chǎn)10kcal熱量，則30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，

28、 最終30%脂肪乳2瓶，提供熱量600kcal，占總熱量48%,,,一個問題：,卡文的配方如何？卡文提供的能量？卡文的優(yōu)缺點？,,包裝及組成,包裝分為內(nèi)袋與外袋，在內(nèi)袋與外袋之間放置氧吸收劑。內(nèi)袋由二條可剝離封條分隔成三個獨立的腔室，分別裝有葡萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳注射液。葡萄糖：11%葡萄糖氨基酸：氨基酸（凡命®18）+電解質(zhì)脂肪乳：長鏈脂肪乳（英脫利匹特®）,,卡文的優(yōu)勢,全合一

29、的應(yīng)用：使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的代謝利用率更高，明顯改善治療效果更有效： 改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注更安全： 對肝功能影響及污染危險性明顯減少,卡文的優(yōu)勢,患者的依從性更好： 脂肪乳被稀釋后，靜脈炎的發(fā)生相對較少。此外，各種營養(yǎng)物質(zhì)均勻進入，避免了血糖波動,卡文,腸外營養(yǎng)的一線選擇？？？？,卡文的缺點,所用脂肪乳為長鏈脂肪乳→不宜長期輸注熱卡配比（糖脂比、熱氮比）固定，無法調(diào)整電解質(zhì)含量偏低，需另行添加不含維生素、谷氨

30、酰胺、魚油等,需另行添加性價比低,,長鏈脂肪乳有其非常好的耐受性，并且包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(N-6)和亞麻酸(N-3)，可以很好的為機體提供必需脂肪酸。但由于負(fù)反饋機制的影響：長鏈脂肪乳供能慢，血漿甘油三酯較高，會導(dǎo)致肝臟的浸潤，形成脂肪肝。過多的多不飽和脂肪酸含量過高，也會對免疫系統(tǒng)，肺功能及脂質(zhì)過氧化等造成一定的影響。由此，產(chǎn)生了中長鏈脂肪乳劑。,脂肪乳碳鏈長度,脂肪乳的進展,長鏈脂肪乳(英脫利匹特®)——第一代

31、物理混合LCT/MCT(力能®力保肪寧®)——第二代結(jié)構(gòu)性LCT/MCT(力文®)——第二代,第三代脂肪乳劑——ω-3魚油脂肪乳,對于手術(shù)患者： 降低感染并發(fā)癥發(fā)生率 降低 SIRS的發(fā)生率 改善肝功能 縮短 ICU住院時間及總住院時間,,對于危重患者： 降低再手術(shù)率 發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，減少過度炎癥反應(yīng) 改善呼吸及腎臟功能 縮短ICU住院時間及總住院時間,肝用氨基酸,含有大量的

32、支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸），而芳香氨基酸較少肝性腦病、慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及亞急性與慢性重型肝炎引起的氨基酸代謝紊亂，是慢性嚴(yán)重肝功能衰竭者的必需營養(yǎng)補充品。常用制劑：肝安（15AA)等,腎用氨基酸,含8種必需氨基酸和少量組氨酸等蛋白攝入量低，但已滿足身體對蛋白需求減少因比例不當(dāng)所致氮代謝產(chǎn)物增加增加蛋白合成，減輕氮質(zhì)血癥,腎用氨基酸,適用于