妊娠期合并呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的用藥選擇

1、前 言,1、臨床醫(yī)生的疑惑2、患者的疑惑3、藥師的疑惑,,引申出兩個(gè)問(wèn)題,1、孕期患各種疾病需要藥物治療時(shí) ▲ 不肯用藥，以致病情加重2、孕期患疾病需要藥物治療 ▲ 藥物選擇不合理,,一些基本概念,妊娠期的計(jì)算妊娠晚期最危險(xiǎn)的階段1-2周，3-4周，5-10周， 11-28周，28周以后FDA分級(jí)復(fù)方制劑,,藥物對(duì)妊娠的影響,1.受精后1周著床，2周形成胚泡： 這一階段是“全

2、”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。,,內(nèi) 容,1、FDA分類2、妊娠期合并細(xì)菌性肺炎3、妊娠期合并結(jié)核4、妊娠期合并哮喘5、妊娠期合并感

3、冒6、討論、總結(jié),,1、FDA分類,A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性,,1、FDA分類,C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充 分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多 X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益,,2、妊娠期合并細(xì)菌性肺炎,,特別提示,（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患

4、者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。 A類：妊娠期患者可安全使用； B類：有明確指征時(shí)慎用； C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用； D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可 能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用； X類：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。 注：參考《抗菌藥物

5、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,,哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類可待因（CYP 2D6 UM metabolized ）,,3、妊娠期合并結(jié)核,孕婦患有結(jié)核時(shí)(主要是肺結(jié)核),合理的治療不但對(duì)胎

6、兒無(wú)害,且能防止胎兒受母體疾病的影響。孕婦在妊娠中后期確診患結(jié)核病后,應(yīng)當(dāng)積極治療,不應(yīng)認(rèn)為藥物對(duì)胎兒有影響而停藥,使結(jié)核病情得不到控制而擴(kuò)展。妊娠早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核,可行人工流產(chǎn)術(shù);妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病,引產(chǎn)并不比積極抗結(jié)核治療,直至足月分娩者預(yù)后好。 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2008年6月第24卷第6期·,,3、妊娠期合并結(jié)核,妊娠期抗結(jié)核治療應(yīng)持更加積極的態(tài)度,治療的方法與非妊娠

7、期相同。晚期妊娠合并結(jié)核,可在病情允許情況下,嚴(yán)密觀察,產(chǎn)后立即予以抗結(jié)核治療,并停止母乳喂養(yǎng)。少數(shù)患者分娩后易造成血行播散性結(jié)核病,因而分娩后應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核治療。,,妊娠期結(jié)核的藥物選擇,用藥原則　根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用藥物，應(yīng)當(dāng)遵循的原則是既要有效，又要注意孕婦和胎兒的安全，避免給胎兒造成不利的影響。,,,迄今已明確肯定與胎兒畸形無(wú)關(guān)的抗結(jié)核藥有異煙肼、乙胺丁醇。異煙肼配伍乙胺丁醇抗結(jié)核治療，療程通常為6～12個(gè)月（胎兒血藥濃度約

8、為母親血藥濃度的30%）,,妊娠期結(jié)核的藥物選擇,(1)利福霉素類(3個(gè)月以內(nèi)孕婦禁用 )(2)異煙胺類(3)氟喹諾酮類(4)氨基糖甙類(5) 對(duì)氨水楊酸(6)垂體后葉素,妊娠期結(jié)核的藥物選擇,禁用的藥物,,概 述,哮喘是妊娠期婦女較常見(jiàn)的合并癥。妊娠期合并哮喘的發(fā)生率約為1%，出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%。全球通行的妊娠期哮喘的治療原則如下： ①正確評(píng)價(jià)產(chǎn)婦和胎兒的臨床狀況。 ②避免接觸誘發(fā)因素。 ③藥物

9、治療。 ④健康教育。 ⑤心理支持。妊娠期應(yīng)用藥物控制哮喘是十分必要的，在考慮妊娠期用藥可能對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮哮喘本身對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有著更為不利的影響。Liccardi G, Cazzola M. General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy [J]. Respir Med. 2003; 97(7):778-89. N

10、amazy JA, Schatz M. Treatment of asthma during pregnancy and perinatal outcomes [J], Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005, 5(3):229-33,,治療原則,藥物治療的首要目的是使患者保持無(wú)癥狀，并使患者在整個(gè)妊娠期保持正常的肺功能 ①懷孕期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴(yán)重。 ②臨床上對(duì)于哮喘的

11、評(píng)價(jià)包括主觀評(píng)價(jià)和肺功能的評(píng)價(jià)。 ③懷孕期間治療哮喘的主要目標(biāo)是避免胎兒缺氧。,,治療原則,④階段治療的方法是根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度的增加治療藥物的劑量。 ⑤孕期的持續(xù)哮喘發(fā)作，一線治療方法是吸入皮質(zhì)激素。⑥布地奈德是首選的吸入型皮質(zhì)激素。⑦吸入沙丁胺醇是緩解治療的方法。,,具體用藥,腎上腺糖皮質(zhì)激素 潑尼松 FDA劃分為C類，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的激素制劑。由于胎盤內(nèi)存在11-β脫氫酶，

12、大部分潑尼松在胎盤內(nèi)被滅活，對(duì)胎兒少有影響。孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg，是一個(gè)較為通用的安全劑量。,,地塞米松,FDA劃分為C類，目前尚無(wú)關(guān)于應(yīng)用地塞米松致胎兒畸形的報(bào)道。因?yàn)?1-β脫氫酶對(duì)地塞米松的滅活作用很弱，故地塞米松被廣泛應(yīng)用于孕周不足34周的早產(chǎn)兒，有明顯的促胎肺成熟的作用。,,倍氯米松,FDA劃分為C類。本品為鹵化皮質(zhì)激素，經(jīng)霧化吸入或鼻腔內(nèi)噴霧用于治療慢性支氣管哮喘和各類鼻炎。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。但在人

13、類，并未觀察到對(duì)胎兒有致畸作用。,,曲安奈德,FDA劃分為C類。曲安奈德是人工合成的皮質(zhì)類固醇，具有強(qiáng)力的抗炎作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，小鼠和大鼠應(yīng)用曲安奈德可引起胎仔腭裂。 對(duì)靈長(zhǎng)類動(dòng)物則可發(fā)現(xiàn)胎仔中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。妊娠期婦女應(yīng)用曲安奈德對(duì)胎兒安全性的資料很不充分。個(gè)案報(bào)道可致胎兒嚴(yán)重對(duì)稱性宮內(nèi)發(fā)育遲緩，長(zhǎng)期應(yīng)用曲安奈德的不良反應(yīng)較多，故宜慎用。,,布地奈德,布地奈德是目前FDA批準(zhǔn)的唯一一個(gè)B級(jí)的吸入型皮質(zhì)激素

14、 吸入劑、噴霧劑、聯(lián)合制劑 （普米克都保） （信必可）,,,目前尚無(wú)確切證據(jù)表明早期使用激素對(duì)胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用激素，否則可導(dǎo)致過(guò)期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至宮內(nèi)死胎，還可增加母嬰感染的機(jī)會(huì)。各種糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)匯總（醫(yī)學(xué)論壇報(bào)20080828）,,,,,糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用,,腎上腺素受體激動(dòng)劑,選擇性作用于β2受體，具有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌，增加纖毛運(yùn)動(dòng)，降低血管通透性，抑制

15、肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞釋放過(guò)敏性介質(zhì)的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線藥物。 短效β2受體激動(dòng)劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林等。,,沙丁胺醇,FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產(chǎn)科臨床有用于治療早產(chǎn)。 沙丁胺醇能通過(guò)胎盤，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：小鼠應(yīng)用本品，胎仔腭裂的發(fā)生率增高，與劑量成正相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引起母嬰發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，以及出現(xiàn)一過(guò)性高血糖。

16、 由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血，故分娩時(shí)應(yīng)避免使用。,,特布他林,FDA劃分為C類。本品最早用于治療哮喘，現(xiàn)亦用治療早產(chǎn)。特布他林能迅速通過(guò)胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和早期孕婦使用均未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。 口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動(dòng)過(guò)速、產(chǎn)后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應(yīng)較少。,,茶堿類藥物,適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預(yù)防呼吸肌疲勞，以

17、及改善支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如β腎上腺能激動(dòng)劑及激素吸入的效果理想。可睡前給藥，有助于減少夜間哮喘的發(fā)作。,,氨茶堿,FDA 劃分為C類。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但一般認(rèn)為在治療劑量范圍內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 劑量過(guò)大，在分娩前6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用本品可引起新生兒煩躁不安和心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應(yīng)予

18、注意。,,多索茶堿,FDA 劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似，可供口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射。據(jù)國(guó)外監(jiān)測(cè)資料，孕婦早期應(yīng)用本品，結(jié)果顯示其新生兒心血管畸形的發(fā)生率稍高，不排除與母親所患疾病相關(guān)。 妊娠期婦女慎用,哺乳期婦女禁用（安賽瑪 說(shuō)明書）。,,色苷酸鈉,是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，F(xiàn)DA 劃分為B類。它不能直接舒張支氣管平滑肌，但對(duì)接觸各種變應(yīng)原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，皆有抑制作用。 其主要機(jī)制可

19、能是抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，一般用于慢性哮喘患者。 在分娩前或接觸過(guò)敏原前作為預(yù)防哮喘發(fā)作效果較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，孕婦應(yīng)用本品對(duì)胎兒亦安全。,,M膽堿受體拮抗劑,M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引起的哮喘發(fā)作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引起的哮喘發(fā)作。常用制劑為阿托品或異丙托溴銨的氣霧劑。,,阿托品,FDA 劃分為C類，產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)的麻醉前給藥和對(duì)胎兒進(jìn)行應(yīng)激試驗(yàn)。

20、霧化吸入可通過(guò)抑制胎兒的迷走神經(jīng)，在12-15分鐘內(nèi)使胎心率增加10-35 次/分。在人類，未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。 可用于妊娠期痙攣性疼痛,,異丙托溴銨,FDA 劃分為B類，對(duì)支氣管平滑肌有較高的選擇性舒張作用，不良反應(yīng)比阿托品少，故更安全、有效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人類，未見(jiàn)本品明顯致畸的報(bào)道。,,硫 酸 鎂,FDA 劃分為B類，對(duì)β2腎上腺受體激動(dòng)劑治療無(wú)效的中度和重度哮喘發(fā)作可予靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首

21、選藥。 孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度與母血中相仿。胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評(píng)分異常。 新生兒若存在高鎂血癥，可出現(xiàn)呼吸抑制、肌張力減弱。孕婦長(zhǎng)期應(yīng)用本品可使胎兒發(fā)生低血鈣癥，嚴(yán)重者可致先天性佝僂病。,,(1) 感冒藥多由五類藥物組成：解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、乙酰水楊酸等，通過(guò)減少前列腺素合成起退熱止痛作用縮血管藥物，如鹽酸偽麻黃堿，收縮鼻粘膜血管，緩解鼻塞癥狀。,

22、5、妊娠期合并感冒,,鎮(zhèn)咳祛痰藥：如右美沙芬，抑制延髓咳嗽中樞起鎮(zhèn)咳作用抗組胺藥：如苯海拉明和氯苯那敏，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低通透性，緩解流涕、噴嚏等癥狀抗病毒藥：如金剛烷胺，抗病毒作用。,,5、妊娠期合并感冒,怎樣正確選用抗感冒藥,在治療感冒時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行對(duì)癥治療②打噴嚏、鼻塞、流鼻涕而無(wú)發(fā)熱、肌肉痛、頭痛等癥狀時(shí)，原則上不主張使用含解熱鎮(zhèn)痛成分的抗感冒藥，以免引起過(guò)敏等不良反應(yīng)。對(duì)復(fù)方制劑中某

23、種成分過(guò)敏者，避免使用含有該成分的抗感冒藥③避免含有相同成分的抗感冒藥合用。如多種感冒藥中均含有對(duì)乙酰氨基酚成分，應(yīng)避免合用,,怎樣正確選用抗感冒藥?,④避免商品名不同，但組方完全相同的感冒藥的合用。如感康膠囊和快克膠囊組方完全相同，應(yīng)告知患者只服1種即可⑤有咳嗽癥狀者，應(yīng)選用含止咳成分的感冒藥⑥心臟病、高血壓患者避免使用含有麻黃堿和偽麻黃堿的感冒藥,,怎樣正確選用抗感冒藥?,⑦糖尿病患者避免使用含有糖漿劑的感冒藥⑧高空作業(yè)者、

24、司機(jī)等職業(yè)的患者避免服用含有有中樞抑制作用抗過(guò)敏成分的感冒藥⑨對(duì)于經(jīng)治療2～3天癥狀未改善或加重者，建議患者到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)診斷治療,,孕婦感冒,孕期延長(zhǎng)：如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸致畸：如阿司匹林、苯海拉明、金剛烷胺禁用：吲哚美辛、阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬、可待因、右美沙芬（妊娠期前３月）、金剛烷胺　　 慎用：氨溴索、對(duì)乙酰氨基酚、偽麻黃堿 、苯海拉明、氯苯那敏、特非那定