妊娠期內(nèi)分泌變化及常見(jiàn)疾病

1、妊娠期內(nèi)分泌變化 及常見(jiàn)疾病,肥城市人民醫(yī)院內(nèi)六科 張國(guó)棟 2016.12,內(nèi)容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿?。?GDM ）,一.妊娠期母體基本變化,1.妊娠足月時(shí)母體體重平均增加12.5kg,其中胎兒3.4kg、羊水 0.8kg、血液1.5kg、脂肪組織約3.3kg……2.

2、妊娠晚期增大的子宮使橫膈上抬，心臟向上、左、前移位，心 率增加 10-15bpm,心排出量增加約30% 3.妊娠中期，GFR快速升高至頂峰，肌酐清除率升高50%，腎小球?yàn)V過(guò)超過(guò)腎小管重吸收,可有少量糖排出,稱為妊娠生理性糖尿,一.妊娠期母體基本變化,4.妊娠期肺潮氣量增加30%，容易呼吸性堿中毒，通過(guò)腎臟增加碳酸氫鹽排泄來(lái)代償，因橫膈上移，呼氣儲(chǔ)備量降低約40%5.妊娠足月時(shí)胃排空時(shí)間降低約50%，賁門(mén)括約肌張力下降，容易胃食管

3、返流，腸蠕動(dòng)減弱，易便秘，膽汁排空降低，容易發(fā)生膽石病……,內(nèi)容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿?。?GDM ）,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,1.垂體 垂體前葉體積平均增大36%，主要是因?yàn)槊谌樗丶?xì)胞的體積和數(shù)量增加10倍引起，分泌GH和促性腺激素的細(xì)胞數(shù)量減少，分泌ACTH和TSH的細(xì)胞數(shù)量不變，垂體后葉體積減小。 正常未孕女性P

4、RL濃度為10ng/ml,足月時(shí)PRL平均濃207ng/ml,分娩后不哺乳的產(chǎn)婦7天降至非孕期水平，哺乳者持續(xù)保持高水平，數(shù)月后降低，但在吸吮30分內(nèi)顯著升高。,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,1.垂體 1.1 TSH的平均濃度在孕早期比孕中晚期顯著降低，與HCG濃度變化相關(guān)。,《威廉姆斯內(nèi)分泌 》11版 P748,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,1.垂體 1.2 妊娠時(shí)ACTH來(lái)源于垂體和胎盤(pán)，7-10周時(shí)血中ACTH是非孕時(shí)的4倍，

5、孕33-37周升高至孕前5倍，分娩前降低50%，分娩應(yīng)急時(shí)升高15倍，產(chǎn)后24h恢復(fù)至孕前水平。,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,2.甲狀腺 妊娠時(shí)甲狀腺體積平均增大18%，母體131I的攝取率增高，與HCG相關(guān)。妊娠時(shí)雌激素(E)濃度的升高促使肝合成甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)，其濃度升高約2倍，TT4、TT3 濃度升高，大多數(shù)妊娠者FT3、FT4濃度正常。 孕早期約有20%的孕婦TSH降至0.1mIU/L以下 由于母體的免疫狀態(tài)改變，

6、甲狀腺自身抗體在20-30周降至最低， 下降幅度約50%，分娩后逐漸升高，產(chǎn)后6個(gè)月達(dá)到孕前水平。,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,3.甲狀旁腺 妊娠期，約30g鈣從母體轉(zhuǎn)移到胎兒，大多數(shù)在妊娠晚期發(fā)生。母體鈣濃度在28-32周降至低谷，與血容量增加的血清白蛋白濃度降低相關(guān)。妊娠期尿鈣排泄增加與GFR平行升高，E誘導(dǎo)1,25-羥基維生素D濃度升高，使腸鈣吸收升高2倍。 妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范

7、圍。,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,4.胰腺 妊娠早期，胎兒對(duì)葡萄糖的需求使葡萄糖經(jīng)胎盤(pán)易化擴(kuò)散增加，孕婦可能表現(xiàn)為空腹低血糖。 妊娠中晚期，皮質(zhì)醇水平升高，hPL(胎盤(pán)催乳素)濃度升高，妊娠晚期出現(xiàn)胰島素抵抗。 雌激素(E) 和孕激素(P)刺激胰腺β細(xì)胞增生和肥大。,二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,5.腎上腺 ACTH的濃度升高使皮質(zhì)醇合成增加，E使肝臟合成的皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加，在孕26周時(shí)血清總皮質(zhì)醇濃度升高約3倍，達(dá)到高

8、峰。由于P升高，拮抗皮質(zhì)醇活性，并不出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多的體征。E作用于肝臟使血管緊張素原升高，腎素水平升高，ATⅡ升高導(dǎo)致醛固酮水平升高8-10倍，在妊娠中晚期達(dá)到高峰并維持到分娩。高濃度的P可以將醛固酮在腎臟受體上替換下來(lái)，因此升高的醛固酮不會(huì)導(dǎo)致鈉、鉀濃度和血壓的波動(dòng)。,內(nèi)容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿?。?GDM ）,三.妊娠期

9、甲狀腺功能異常（甲亢）,,已患甲亢的病人最好在甲功正常后考慮妊娠；131I治療6月后考慮妊娠。TSH＜0.1mIU/L,FT4＞妊娠參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷 成立。妊娠甲亢綜合征（SGH）與HCG相關(guān)，以支持療法為主，不主張ATD治療。妊娠期甲亢不推薦ATD與LT4連用，因會(huì)增加ATD用量導(dǎo)致胎兒甲減。妊娠早期ATD首選PTU，中、晚期選MMI.可在哺乳完后服用MMI，20-30mg/d是安全的，間隔3-4

10、h再哺乳。 -----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常（甲減）,,妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TSH＞妊娠期參考值上限(97.5th), FT4＜妊娠 期參考值下限(2.5th)。如果TSH＞10mIU/L,無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。TSH的治療目標(biāo)是：妊娠早期0.1-2.5,中期0.2-3.0，晚期0.3-3.0mIU/L。已患有臨

11、床甲減患者，TSH＜2.5mIU/L以后再懷孕。妊娠期L-T4替代劑量增加25-30%.甲減孕婦產(chǎn)后L-T4 劑量應(yīng)降至孕期水平，產(chǎn)后6周復(fù)查T(mén)SH，調(diào)整用量。 -----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常（亞臨床甲減）,,妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TSH＞妊娠期參考值上限(97.5th), FT4在 參考范圍之內(nèi)(2.5th -97.5th )

12、。妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)，但 由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不推薦也不反對(duì)L-T4治療。對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減孕婦，推薦L-T4 治療。TPOAb陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但相關(guān)研究較少，不推薦也不 反對(duì)干預(yù)治療。甲功正常TPOAb陽(yáng)性孕婦，在妊娠前半期，應(yīng)4-6月檢測(cè)1次TSH,在26-32周至 少監(jiān)測(cè)1次，發(fā)現(xiàn)TSH超過(guò)妊娠期特異性參考范圍，給予L-T4治療。

13、 -----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常（產(chǎn)后甲狀腺炎PPT）,,TPOAb陽(yáng)性孕婦，30-50%發(fā)生PPT,常在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12月。PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療，β-R-b 改善癥狀。甲減期給予L-T4治療，4-8周復(fù)查1次TSH。甲減期持續(xù)6-12月以后, L-T4 逐漸減量，但如此時(shí)正在哺乳，暫不減量。20%以上的PPT發(fā)展為永久性

14、甲減，需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查T(mén)SH，早期 發(fā)現(xiàn)甲減并治療。使用L-T4 不能預(yù)防TPOAb陽(yáng)性孕婦發(fā)生PPT. -----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常診治流程,,內(nèi)容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿?。?GDM ）,四.妊娠合并糖尿?。≒GDM、

15、GDM）,,妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。PGDM可在孕前被確診或在妊娠期首次被診斷。符合以下 2 項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為 PGDM: 1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。 2．妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期 血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為 PGDM。 (1)FPG≥7.0mmol/L (2)75gOGTT，2h血糖≥11

16、.1mmol/L (3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。 (4)HbAlc≥6.5%[NGSP/DCCT標(biāo)化的方法]，但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進(jìn)行糖尿病篩查。 -----《妊娠合并糖尿病診治指南》 2014.8,四.妊娠合并糖尿?。℅DM）,,GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首

17、次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿 病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下： 推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及 28周后首次就診時(shí)行OGTT。 75g 0GTT的診斷標(biāo)準(zhǔn):服糖前及服糖后1h、2 h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于 5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。 (空腹 5.1-6.9

18、 1hpg＞10.0 2hpg 8.5-11.0 mmol/L) -----《妊娠合并糖尿病診治指南》 2014.8,四.妊娠合并糖尿?。℅DM）,,孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查 FPG>5.1 mmol／L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmol／L且<5.1mmol／L時(shí)，應(yīng)盡早行

19、OGTT。孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時(shí)可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。 -----《妊娠合并糖尿病診治指南》 2014.8,四.妊娠合并糖尿病血糖控制目標(biāo),,GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前≤5.3餐后2h≤6.7 mmol／L，特殊情況下 可

20、測(cè)餐后1h血糖≤7.8mmol/L,夜間血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜<5.5％PGDM患者妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)： 妊娠早期血糖控制勿過(guò)于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生； 妊娠期餐前、夜問(wèn)血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L 餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，HbAlc<6.0% 。 -----《妊娠合并糖尿病診治指南》 2