妊娠期用藥

1、2024/3/11,妊 娠 期 用 藥,皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科 孔麗娜,2024/3/11,妊娠期用藥對母兒的安全性越來越受到關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計，在妊娠期用一種藥物的達80~90%，甚至10余種。,妊娠期用藥的現(xiàn)狀對胎盤屏障的重新認識選擇安全、有效藥物——提高胎兒質(zhì)量，保護母嬰健康,2024/3/11,孕婦的藥物代謝,藥物的消化與吸收胃動力 減弱，排空延遲，吸收安全妊娠期下肢回流不暢

2、 減慢藥物經(jīng)皮下、肌肉的吸收 藥物的分布血容量增加，藥物吸收后稀釋度增加，藥物需要量高于非孕期,,,激素,,2024/3/11,孕婦的藥物代謝,藥物與蛋白結(jié)合,妊娠期白蛋白↓,妊娠期藥物與白蛋白結(jié)合力↓,血內(nèi)游離藥物濃度↑,通過胎盤藥物↑,妊娠期用藥效力↑,2024/3/11,孕婦的藥物代謝,肝的代謝作用妊娠期高雌激素水平 → 肝臟內(nèi)膽汁淤積，從肝臟廓清減慢 藥物的排出腎血流量增加，腎小球濾過率↑，加速藥物從腎臟排

3、出硫酸鎂、地高辛等,2024/3/11,胎盤與藥物運轉(zhuǎn),運轉(zhuǎn)的部位胎盤的血管合體膜、藥物交換速度與絨毛面積呈正相關(guān)，而與血管合體膜厚度呈負相關(guān) 影響轉(zhuǎn)運的相關(guān)因素母兒循環(huán)中的藥物濃度差分子量的大小脂溶性程度血漿蛋白結(jié)合/游離,2024/3/11,胎兒的藥理特點,藥物吸收胎盤羊水（5~70ml/h）胎腦胎兒皮膚藥物分布與胎兒血循環(huán)一致，肝臟量很大，胎腦，胎兒脂肪,2024/3/11,胎兒的藥理特點,藥物與蛋白結(jié)合

4、確認藥物效應(yīng)藥物代謝較成人差，主要通過胎盤轉(zhuǎn)運，由胎兒返回母體→排出藥物排泄胎腎發(fā)育不全，排泄緩慢，易致藥物蓄積中毒排入羊水→腸—肝循環(huán)返回母體,,2024/3/11,藥物對胎兒的不良影響,因素：藥物本身的性質(zhì)、劑量、持續(xù)時間、用藥途徑、用藥時的胎齡藥物的性質(zhì)：脂溶性藥物易滲透入胎盤離子化程度越高，不易透過胎盤分子量越小越易轉(zhuǎn)運，如安定,2024/3/11,藥物對胎兒的不良影響,藥物的劑量大小、持續(xù)時間藥物引起的

5、胚胎發(fā)育異常存在劑量-效應(yīng)關(guān)系小劑量幾乎不產(chǎn)生影響中等劑量常誘發(fā)胎兒畸形大劑量常導致胚胎死亡，常忽略器官畸形給藥方式小劑量分次給藥可誘導相應(yīng)的酶分解代謝這些物質(zhì)持續(xù)給藥可能破壞分解代謝細胞，產(chǎn)生較大的致畸效應(yīng),2024/3/11,藥物對胎兒的不良影響,用藥時的胎齡受精后2周內(nèi)（著床前后）──“全”/“無”受精后3~8周（停經(jīng)后5~10周內(nèi)）──胚胎器官分化，易致畸，為致畸高敏期受精后15~25天 ── 神經(jīng)組織受精后

6、20~40天 ── 心臟受精后24~46天 ── 肢體受精后9周~足月 ── 器官發(fā)育、功能完善階段，但生殖器官、神經(jīng)系統(tǒng)、牙齒繼續(xù)分化,2024/3/11,藥物對胎兒的不良影響,藥物的親和性──遺傳素質(zhì)相關(guān)胚胎對藥物的敏感性存在明顯的特異性，由個體的遺傳基因型所決定的。如鏈霉素── 聽神經(jīng)損害胚胎在不同發(fā)育階段對藥物的敏感性不同，因而發(fā)生出生缺陷的類型和頻率也不同。,2024/3/11,妊娠期用藥原則,孕期不隨意用藥，可用可

7、不用的藥一律不用盡可能使用單一藥物，且已被使用多年而對胎兒無明顯影響的老藥，避免使用新藥盡可能在妊娠的前三個月內(nèi)避免使用任何藥物必須用藥時，據(jù)病情選用有效且對胎兒安全的藥物掌握合適的劑量和使用時間禁煙、酒（在孕3月內(nèi)均屬藥物范疇）,2024/3/11,FDA分級法,A級──在設(shè)對照組的藥物研究中，在妊娠初3個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后6個月具有危害的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。如多種維生素

8、（常規(guī)劑量）,2024/3/11,FDA分級法,B級──在動物繁殖研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響，或在動物繁殖性研究中發(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對照的、妊娠初3個月的婦女中得到證實（也沒有在其后6個月具有危害性的證據(jù)）。如青霉素、頭孢類、紅霉素、阿齊霉素、甲硝唑、乙胺丁醇,2024/3/11,FDA分級法,C級──動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚無設(shè)對照的妊娠婦女研究，

9、或尚未對妊娠婦女及動物進行研究，本類藥物只有在權(quán)衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。如抗病毒藥物、氨基甙類（丁卡、慶大霉素）、喹諾酮類、異煙肼,2024/3/11,FDA分級法,D級──有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（例如用該藥物來挽救孕婦的生命，或應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效的嚴重疾?。?。如抗腫瘤、抗癲癇類藥,2024/3/11,FDA分級法,X級──對動物和人類的藥物研究或人類用藥

10、的經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有害，且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此此類禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?。如己烯雌酚、孕激素類、GnRH-a、促排卵藥,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,青霉素類──毒性小，妊娠期最安全，B級青霉素、氨芐西林、羧芐西林頭孢菌素類──B級氨基糖甙類──腎毒、耳毒、Ⅷ腦神經(jīng)鏈霉素（D）、慶大霉素（C）、丁胺卡那（D）、淋必治（B）大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素（B）、阿齊霉素（B）、螺旋霉素（C）、交沙霉素（C）四環(huán)素類──

11、胎兒牙釉質(zhì)發(fā)育不全，四環(huán)素熒光物質(zhì)沉積在釉質(zhì)，并影響胎兒骨質(zhì)和體格發(fā)育四環(huán)素（D）、土霉素（D）、強力霉素（D）、金霉素,──抗感染藥物,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,醯胺醇類氯霉素（C） ──灰嬰綜合征（抑制骨髓，呼吸循環(huán)障礙，發(fā)紺，腹脹）喹諾酮類諾氟沙星（C）、環(huán)丙沙星（C）、氧氟沙星（C）動物實驗引起未成熟狗不可逆的關(guān)節(jié)病，也可影響胎兒軟骨發(fā)育磺胺類SMZ（C；D）、磺胺嘧啶（C；D）可增加未成熟兒高膽紅素血

12、癥的發(fā)生抗結(jié)核藥利福平（C）、異煙肼（C）──乙酰異煙肼可致肝中毒乙胺丁醇（B）──為孕期抗結(jié)核首選藥,──抗感染藥物,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,抗真菌藥克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）、伊曲康唑（C）抗寄生蟲藥甲硝唑（B） ──有爭議，對嚙齒類動物有致癌作用，1700例早期妊娠服藥未增加致畸的發(fā)生率抗病毒藥阿昔洛韋（C）、利巴韋林（X）、齊多夫定（C）可用于孕期AIDS治療其他克林霉素（B）、乙

13、胺嘧啶（C，抗瘧藥）,──抗感染藥物,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,硫酸鎂（B） ── 臨產(chǎn)前大量使用，新生兒肌張力低下、嗜睡、呼吸抑制肼苯達嗪（C）、甲基多巴（C）、尼莫地平（C）、利血平（D）、心痛定（C）、酚妥拉明（C）硝普鈉（D） ── 胎兒氰化物中毒、卡托普利（D） ── 先天性腎畸形、腎毒性和新生兒無尿癥、羊水過少地西泮（D）、氯丙嗪（C）、異丙嗪（C）、巴比妥類（D）、嗎啡（B/D） ── 新生兒呼吸抑制、

14、成癮 哌替啶（B/D）、心得安（普萘洛爾）（C） ── 胎兒生長受限、心動過速、低血糖、新生兒呼吸抑制,──降壓鎮(zhèn)靜劑,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林（C/D） ── 大劑量可致畸，妊娠晚期應(yīng)用血凝機制受影響吲哚美辛（消炎痛，B/C） ── 用藥時間長/大，可致動脈導管過早關(guān)閉、充血性心衰、胎兒水腫，較阿司匹林效強，所以妊娠34周后這些藥物不宜常規(guī)應(yīng)用 對乙烯氨基酚（撲熱息痛，B）,2024/3/11

15、,妊娠期用藥選擇,利尿類呋塞米（速尿）（C）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）（D）、氨苯喋啶（D）、甘露醇（C）長期使用，可致胎兒電解質(zhì)紊亂抗癲癇藥苯妥英鈉（D）、撲米酮、丙戊酸鈉（D）,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,抗甲狀腺藥物和碘制劑丙基硫氧嘧啶（D） ── 孕4月后可作用于胎兒，阻止甲狀腺碘化，垂體釋放大量促甲狀腺激素→先天性甲狀腺腫，孕早期可使用碘化物（D）孕早期可使用，孕4月后避免使用降糖類胰島素（B）分子量大，

16、不易透過胎盤口服降糖藥：甲苯磺丁脲（D860）（D/C）、格列吡嗪（C）,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,激素類己烯雌酚（X） ── 胎兒生殖器官發(fā)育異常，子代女嬰在青春期發(fā)生宮頸透明細胞癌/陰道腺病孕激素：人工合成炔諾酮──甲羥孕酮（D）、天然──黃體酮（D） 有致畸作用口服避孕藥（X） ──可致染色體畸變，失敗者──終止妊娠，長期服用在停藥6月后妊娠雄激素：氫甲睪丸素（X） ──女胎男性化米非司酮達那唑（X）

17、氫化可的松、強的松、強的松龍（B）地塞米松（C） ── 妊娠晚期用于促胎肺成熟，未見不良影響報道,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,抗癌藥物──均為（X）烷化劑及抗代謝藥物均有致畸作用孕期發(fā)現(xiàn)癌癥──立即終止妊娠抗凝藥肝素（C）分子量大，不易透過胎盤雙香豆素類（D）華法令──鼻發(fā)育畸形（點彩鼻）,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,維生素類維生素A（A/X） ──服用過量可致胎兒骨骼發(fā)育異常/先天性白內(nèi)障 2萬

18、u /日維生素D（A/D） ──胎兒/新生兒鈣↑、智力發(fā)育障礙維生素K（C） ──過量致新生兒高膽紅素血癥、核黃疸 妊娠期免疫孕前注射，已注射──3個月以后方可懷孕孕期禁用活疫苗,2024/3/11,妊娠期用藥選擇,吸煙尼古丁、氯化碳、氰酸鹽──減少胎兒供氧、影響生長發(fā)育 飲酒畸形、胎兒酒精綜合征──異常面容、肢體畸形、心臟畸形，運動、語言發(fā)育遲緩 吸毒新生兒戒斷綜合征──震顫、易激、噴嚏、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、抽搐海

19、洛因（B/D）、大麻（C）、可待因（C/D）、美沙酮（B/D）,2024/3/11,電磁輻射污染 ——無處不在的隱性殺手,高壓線、變電站、電臺、電視臺、雷達站、無線尋呼臺、電磁波發(fā)射塔、醫(yī)療設(shè)備、辦公自動化設(shè)備、空調(diào)器、電冰箱、微波爐、電視機、電腦、移動電話等電子產(chǎn)品在使用過程中都會產(chǎn)生多種不同波長和頻率的電磁輻射，有關(guān)研究表明，孕婦在妊娠初3個月每周使用計算機20個小時以上，流產(chǎn)率明顯增加，同時畸胎兒出生率也有所上升。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

20、先兆流產(chǎn)和自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率，使用電腦的孕婦明顯高于對照組。,2024/3/11,妊娠期常見的婦科炎癥的用藥,,2024/3/11,妊娠期滴蟲性陰道炎,病原體陰道毛滴蟲傳播方式性交、密切接觸、母嬰傳播（通過產(chǎn)道等）臨床表現(xiàn)灰黃色或黃綠色膿性白帶，腥臭味，泡沫狀，外陰癢，燒灼感，陰道充血等,2024/3/11,妊娠期滴蟲性陰道炎,診斷懸滴法、涂片染色法、培養(yǎng)法、Feinberg-Whittingion 對妊娠結(jié)局的影響除有

21、非妊娠期同樣的不適感外，Cotch對13816例孕婦觀察，孕中期感染滴蟲性陰道炎者，胎膜早破、早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生率較無滴蟲性陰道炎者明顯增加,2024/3/11,妊娠期滴蟲性陰道炎,治療：甲硝唑為首選藥（B） CDC（美國疾病控制中心）認為孕早期可以使用，哺乳期婦女則建議24小時內(nèi)暫停哺乳。全身用藥比局部用藥好，口服甲硝唑后1小時，滴蟲即失去活力，8小時死亡局部用藥難以殺死陰道皺襞及腺體中的滴蟲，孕期不用替硝唑。,2024/3/1

22、1,妊娠期滴蟲性陰道炎,治療全身用藥甲硝唑200mg Tid 5~7天甲硝唑 2g 頓服一次復發(fā)的滴蟲性陰道炎甲硝唑 2g 每日一次 共3~5天，同時陰道給藥甲硝唑 37.5mg 陰道上藥，每日一次局部用藥：甲硝唑泡騰片 200mg 每日一次 陰道上藥 7~10天,2024/3/11,妊娠期陰道念珠菌病,病原體白色念珠菌為多見，條件致病菌10~20%正常婦女及20~30%孕婦陰道內(nèi)可有念珠菌寄生臨床表現(xiàn)

23、外陰瘙癢，燒灼感，性交痛，排尿痛干酪樣或豆渣樣白帶，陰道粘膜附有白色薄膜，拭去后陰道粘膜有糜爛面及淺表潰瘍,2024/3/11,妊娠期陰道念珠菌病,診斷懸滴法染色法培養(yǎng)法對妊娠結(jié)局的影響增加上行感染的危險，特別在胎膜早破及產(chǎn)時陰道操作，造成產(chǎn)褥感染，新生兒念珠菌感染,2024/3/11,妊娠期陰道念珠菌病,治療──不用全身治療，僅用局部治療 制霉菌素、克霉唑（B）、咪康唑（C）制霉菌素栓劑，10萬u，每晚一次陰道上藥，共

24、10~14天克霉唑栓劑，凱妮叮 500mg，陰道上藥，一次即可達克寧栓，400mg，陰道上藥，共3日,2024/3/11,妊娠期細菌性陰道病,病原體加德納菌屬臨床表現(xiàn)稀薄、灰白色、均勻一致的白帶，有魚腥臭味外陰、陰道、宮頸外觀常無炎癥表現(xiàn)診斷PH>4.5、胺試驗（+）、線索細胞≥20%、勻質(zhì)稀薄的陰道分泌物，有魚腥臭味，符合以上三項即可,2024/3/11,妊娠期細菌性陰道病,對妊娠結(jié)局的影響增加胎膜早破、早產(chǎn)率

25、 治療口服甲硝唑200mg 每日三次，連續(xù)7日頓服甲硝唑 2g口服克林霉素 300mg 每日2次，連續(xù)7天,2024/3/11,妊娠期支原體感染,病原體肺炎支原體（Mp）、解脲支原體（uu）、人型支原體（Mh）、生殖支原體（Mg）、發(fā)酵支原體（Mf） 臨床無特異性表現(xiàn)診斷培養(yǎng)法、分子生物學方法（PCR、DNA探針）,2024/3/11,妊娠期支原體感染,治療支原體無細胞壁缺肽聚糖，不受β—內(nèi)酰胺類抗生素的影響，不合成葉

26、酸，對磺胺類不敏感，還易產(chǎn)生耐藥性要進行藥敏試驗較好的藥物：強力霉素D/C、交沙霉素（C）、羅紅霉素（B）、阿齊霉素（B）,2024/3/11,妊娠期沙眼衣原體感染,病原體──沙眼衣原體G-原核細胞型微生物，含RNA和DNA，有完整的細胞壁，寄生在宿主細胞內(nèi)（缺失ATP酶） 臨床無特異性表現(xiàn)診斷──特異性IgM測定、培養(yǎng)對妊娠結(jié)局的影響可引起流產(chǎn)、胎膜早破、死胎、早產(chǎn)、新生兒結(jié)膜炎和肺炎治療紅霉素500mg，q6h，口

27、服，連用7天阿齊霉素 1g 頓服,2024/3/11,妊娠期尖銳濕疣,病原體──人乳頭瘤病毒（HPV6，11低危型）引起生殖道、肛門、皮膚和陰道的外生殖器濕疣病變 臨床表現(xiàn)──外陰、陰道、宮頸、肛門多灶型、多中心、菜花狀、雞冠狀、丘疹型贅生物 診斷──細胞學、病理檢查，挖空細胞、異形性明顯、核分裂相易見治療50%的三氯醋酸涂于粘膜生長的濕疣，70%的三氯醋酸涂于皮膚生長的濕疣冷凍、激光、外科手術(shù)5-Fu、鬼臼樹脂均屬（D）

28、，不宜用,2024/3/11,妊娠期梅毒,梅毒螺旋體引起母嬰傳播Ⅰ、Ⅱ期梅毒因出生的圍生兒死亡率高達50%以上，其余大多數(shù)發(fā)展為先天性梅毒，應(yīng)終止妊娠青霉素首選早期梅毒（Ⅰ、Ⅱ期），芐星青霉素G240萬u，分兩側(cè)臀部肌肉注射1次梅毒病期＞1年，芐星青霉素G240萬u，肌肉注射 每周2次，共3次如青霉素過敏，可選用頭孢類，頭孢三嗪 250mg， 肌肉注射，每日1次，共10天,2024/3/11,妊娠合并淋病,G-雙球菌無特異性

29、，對粘膜柱狀上皮、移行上皮均有特殊親和力治療頭孢三嗪 250mg 肌肉注射1次羥氨芐青霉素 3g 口服 + 丙磺舒 1g 口服淋病合并衣原體感染者高達40%，需同時口服紅霉素治療,2024/3/11,妊娠期禁用的中藥,螈青、天雄、烏頭、附子、野葛、水銀、巴豆、芫花、大戟、蛇膽、紅砒、白砒、水蛭、蜈蚣、雌黃、牽牛子、干膝、鱉爪甲、麝香,2024/3/11,妊娠期慎用中藥,茅根、木通、瞿麥、通草、薏米仁、代赭石、芒硝、牙硝、樸硝