宮腔鏡在婦科疾病診治中的臨床應(yīng)用

1、宮腔鏡在婦科疾病診治中的應(yīng)用,,前言,宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里的一門新科學(xué)，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術(shù)具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，又有能保留子宮的優(yōu)點(diǎn)。這一新的醫(yī)療技術(shù)顯示了強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景，揭開了婦科手術(shù)劃時(shí)代的變革。,宮腔鏡的發(fā)展的歷史,1869年，Pantaleoni應(yīng)用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人體進(jìn)行了首例宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮

2、腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先河。其后100余年不少學(xué)者致力于探索宮腔內(nèi)的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點(diǎn)和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果尚不夠理想。20世紀(jì)70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光源的出現(xiàn)以及膨?qū)m方法的改進(jìn)，宮腔鏡的檢查才比較廣泛地應(yīng)用于臨床。90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。,宮腔鏡的絕對優(yōu)勢,例：陰道內(nèi)鏡是用細(xì)徑的宮腔鏡（2.1-3mm直徑），應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)，借助生理鹽水注入和膨脹陰

3、道，鏡下可清晰地顯示陰道壁和宮頸。如有必要，還可進(jìn)入宮頸管檢視宮腔。陰道內(nèi)鏡在操作時(shí)不放窺器，不擴(kuò)張宮頸，不探測宮腔長度，完成這樣的操作對患者的干擾顯然會極大地減少，屬于超微創(chuàng)。國外也用“無創(chuàng)”一詞來比喻此操作創(chuàng)傷的輕微程度。陰道內(nèi)鏡的應(yīng)用，極大地拓寬了宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，例如幼女、未婚及絕經(jīng)婦女等。使用陰道內(nèi)鏡，使幼女及未婚婦女在診治生殖道疾病的同時(shí)，處女膜得以保持完整。,總論,宮腔鏡的設(shè)備膨?qū)m介質(zhì)宮腔鏡使用的適應(yīng)癥 宮腔鏡的禁

4、忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間的選擇宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及處理 臨床常見的疾病,宮腔鏡的設(shè)備,器械： 目前應(yīng)用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡 硬管型宮腔鏡：顯微宮腔鏡 放大80倍 放大150倍 全景式宮腔鏡,硬管型宮腔鏡的組成,由光學(xué)視管和鞘套組成光學(xué)視管： 有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角0～30

5、度，視野角60～90度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)越小；距離3cm時(shí)放大倍數(shù)為1，但各種類型的宮腔鏡略有不同。光學(xué)視管內(nèi)含有光導(dǎo)纖維，經(jīng)連接導(dǎo)光束，將冷光源的光束導(dǎo)至物鏡端，照亮宮腔。,鞘套： 外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)鞘套與光學(xué)視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續(xù)灌流和間斷灌流兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。,硬管型宮腔鏡的組成,宮腔鏡的設(shè)備,軟管型宮腔鏡：纖維

6、宮腔鏡 由日本Olympus公司生產(chǎn)，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動(dòng)時(shí)，尖端向左右彎曲100～120度。,宮腔鏡的設(shè)備,附件冷光源：有鹵素?zé)艉碗療?，?jīng)反光凹面鏡精確聚集匯成強(qiáng)光束，通過光導(dǎo)纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好照明。,宮腔鏡的設(shè)備,附件膨?qū)m裝置：液體膨?qū)m：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨?qū)m，或用自動(dòng)液體膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，設(shè)定好

7、壓力及流速，使宮腔持續(xù)保持?jǐn)U展?fàn)顟B(tài)。氣體膨?qū)m：用自動(dòng)Co2膨?qū)m機(jī)，可控制和調(diào)節(jié)Co2的灌流壓力和流速。壓力40～80mmhg，流量30～60ml/分。,宮腔鏡的設(shè)備,附件圖像轉(zhuǎn)播：于目鏡端安裝攝像機(jī)鏡頭，進(jìn)行宮腔鏡內(nèi)景的錄像和轉(zhuǎn)播。,用于檢查的兩個(gè)鏡鞘，6.5和4.5,12度鏡頭和30度鏡頭,鞘、操作鍵、電切環(huán)、鏡頭4件合體一件,合體后,活檢鉗、單電極線、沖洗連接頭,長針接膨?qū)m儀，短針接臺上供沖洗液,膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m介質(zhì)應(yīng)無毒、透明、

8、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大。 分為氣體膨?qū)m和液體膨?qū)m兩種。,膨?qū)m介質(zhì)的種類,氣體： 主要用CO2負(fù)壓將宮頸吸住固定使其達(dá)到密閉不漏氣，然后經(jīng)宮腔鏡檢查鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔 。優(yōu)點(diǎn)：視野相對較大，清晰度高。缺點(diǎn)：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發(fā)生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復(fù)雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡檢查的CO2膨?qū)m必須控制速度在每分鐘60～70ml

9、，宮內(nèi)壓應(yīng)低于2000kPa（150mmHg）。,CO2膨?qū)m的正常宮腔,膨?qū)m介質(zhì)的種類,液體：5％葡萄糖：優(yōu)點(diǎn)：粘稠度較高，視野清晰，取材方便，便宜。缺點(diǎn)：使用時(shí)器械、手套表面發(fā)粘，產(chǎn)生不適感。生理鹽水：優(yōu)點(diǎn)：折射指數(shù)為1.37，為等滲液，易于沖去宮內(nèi)組織碎片和血塊。缺點(diǎn)：但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線。,膨?qū)m介質(zhì)的種類,液體：Hyskon：為高粘稠度膨?qū)m液，是32％的右旋糖酐－70與10％的葡萄糖的混合液。優(yōu)點(diǎn)：為

10、粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用 于子宮出血病人。缺點(diǎn)：為價(jià)格昂貴，易形成結(jié)晶，清洗困難，并有個(gè)別發(fā)生過敏者。 總之多以5%葡萄糖液為首選膨?qū)m介質(zhì)，采用持續(xù)加壓，控制膨?qū)m裝置。理由是經(jīng)濟(jì)、簡便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。,,宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥,異常子宮出血：包括圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功血等。原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內(nèi)的病變習(xí)慣性流產(chǎn)：

11、子宮內(nèi)口松弛、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤。評估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變。,宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥,宮腔粘連宮腔內(nèi)異物輸卵管堵塞評估子宮內(nèi)膜癌浸潤部位、累及范圍，結(jié)合病理作出分期。,宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥,疏通輸卵管開口。選擇性輸卵管插管通液試驗(yàn)。取出斷裂嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器。取出宮腔內(nèi)殘留的胎骨等。宮腔部分性或完全性粘連 行子宮腔粘連分解術(shù)。子宮完全性或不完全性縱隔 行子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）。,宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥,月

12、經(jīng)過多者，排除子宮內(nèi)膜惡性病變，無生育要求，子宮小于8~9周，宮腔深度小于10~12cm,或同時(shí)合并粘膜下肌瘤，肌瘤直徑小于3~4cm,可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)和（或）肌瘤切除術(shù)。有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）。頸管內(nèi)贅生物，包括復(fù)發(fā)性宮頸管息肉、有癥狀的宮頸管息肉樣增生、內(nèi)突宮頸肌瘤，直徑小于3~4cm.,宮腔鏡的禁忌癥,體溫≥37.5℃。宮腔出血超過月經(jīng)量。急性或亞急性生殖器官炎癥

13、。半年內(nèi)曾有子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)。欲繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。浸潤性宮頸癌。子宮內(nèi)膜癌。宮腔過度狹小，除外宮腔粘連者或?qū)m腔過硬、難以擴(kuò)張者。,宮腔鏡的禁忌癥,生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療者?；加袊?yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病者。難以耐受膨?qū)m操作者。血液病患者。宮腔深10cm或以上，合并盆腔內(nèi)較大腫塊者。,術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)檢查：在行宮腔鏡檢查、治療或手術(shù)前均要仔細(xì)詢問病史，了解病人的全身癥狀，有無手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥；常規(guī)做婦科檢查、陰道分泌物滴

14、蟲、霉菌檢查和膿細(xì)胞檢查、心電圖血常規(guī)和肝炎病毒抗體等檢查。宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)前還應(yīng)做肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、盆腔B超等檢查。特殊檢查：針對可疑的內(nèi)科疾病做相應(yīng)的檢查。診斷性宮腔鏡檢查或診斷性刮宮：了解宮腔內(nèi)疾病的性質(zhì)，估計(jì)手術(shù)的可能性。,器械準(zhǔn)備,器械消毒器械細(xì)菌培養(yǎng)定期更換消毒液檢查電源、光源、宮腔鏡,手術(shù)時(shí)間選擇,宜在月經(jīng)來潮后5~7天為佳，此時(shí)內(nèi)膜處于增生早期，血管較少，分泌粘液及脫落內(nèi)膜碎片較少，視野較清晰，但對子宮不

15、正常出血者可隨時(shí)進(jìn)行檢查。已做預(yù)處理者，則于預(yù)處理后即可手術(shù)。（長期小劑量的應(yīng)用米非司酮對子宮內(nèi)膜有一定的抑制作用，可以用于宮腔鏡術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理。）若有無法控制的出血，也可急癥手術(shù)。,麻醉,表面麻醉 用于子宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)。宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉。硬膜外麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。全身麻醉 麻醉藥物應(yīng)選擇作用時(shí)間短，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少的全麻藥物。,術(shù)中并發(fā)癥及處理,子宮穿孔 子宮穿孔是宮腔

16、鏡手術(shù)中最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量膨?qū)m液體進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械可通過子宮的破裂口，傷及鄰近器官，導(dǎo)致消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，并發(fā)大出血、腹膜炎、體液超負(fù)荷和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥。處理 先仔細(xì)查找穿孔部位，然后決定處理方案。對于子宮底部穿孔患者，因子宮底肌肉肥厚、血管相對較少、出血少，故可用縮宮素及抗生素治療觀察。流入腹腔的灌流液可不做處理或經(jīng)后穹隆穿刺抽出，一般無嚴(yán)重后果。

17、穿孔情況不明者，宜行腹腔鏡檢查。穿孔出血者，可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合。,,術(shù)中并發(fā)癥及處理,術(shù)中出血 宮腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血通常是術(shù)中切割過深引起。子宮肌壁富含血管，其血管層位于粘膜下5~6mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，有較多的血管穿行其間，當(dāng)切割達(dá)血管層時(shí)，可致大量出血，且不易控制。處理 如有明顯的出血點(diǎn)，用環(huán)形電極、滾球或滾筒電極、40~60W的凝固電流電凝出血的血管，即可

18、有效止血。如為肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝止血。也可囑患者術(shù)前應(yīng)用一段時(shí)期口服避孕藥或GnRH-a減少月經(jīng)過多，糾正貧血，用藥后子宮內(nèi)膜萎縮變薄，內(nèi)膜血管減少，有助于減少術(shù)中出血。,,術(shù)中并發(fā)癥及處理,心腦綜合征 宮腔鏡手術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸和膨?qū)m時(shí)均可引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，而出現(xiàn)頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀，稱為心腦綜合征。處理 手術(shù)前半小時(shí)應(yīng)肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，抑制迷

19、走神經(jīng)功能，避免或減輕心腦綜合征的發(fā)生。術(shù)中一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，吸氧氣，立即肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，同時(shí)予以對癥治療，待一般情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)操作。,,術(shù)中并發(fā)癥及處理,靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞 是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重、罕見的并發(fā)癥。由于宮腔鏡手術(shù)病人體位為膀胱截石位，頭部略向下傾斜，是心臟低于子宮水平，以致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，空氣可被吸入靜脈循環(huán)；在有壓力地向子宮

20、注入膨?qū)m液體時(shí)，宮腔與中心靜脈的壓力差更加明顯，則更加重了這一過程，可能引起靜脈空氣栓塞。處理 靜脈空氣栓塞的危險(xiǎn)隨宮內(nèi)壓力的增加而增加。故術(shù)時(shí)應(yīng)選擇有效的最小膨?qū)m壓力。為預(yù)防靜脈空氣栓塞，應(yīng)正壓通氣；避免頭低臀高位；小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷；宮頸擴(kuò)張后，盡量避免將宮頸和陰道暴露在空氣中。,,術(shù)后并發(fā)癥,近期并發(fā)癥近期出血：是指手術(shù)后1周內(nèi)出血。一般情況下，靜脈輸液中應(yīng)用抗生素及止血?jiǎng)┲委熁蛘呒に刂委?，大多?shù)子宮

21、出血會停止。一時(shí)性發(fā)熱：可能與膨?qū)m液吸收有關(guān)。腹痛：為子宮收縮所致，可對癥治療。,遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期出血：子宮內(nèi)膜切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)常發(fā)生創(chuàng)面壞死組織或焦痂脫落出血，術(shù)后3個(gè)月出血多為子宮內(nèi)膜切除不徹底所致。盆腔感染：與操作器械的消毒、病人生殖系統(tǒng)有無感染性疾病、病人的機(jī)體抵抗力及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等諸多因素有關(guān)。宮腔粘連,臨床常見的幾種疾病,萎縮性子宮內(nèi)膜： 內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點(diǎn)狀或片狀出血，血管清

22、晰，排列規(guī)則，有時(shí)可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。,萎縮性子宮內(nèi)膜,臨床常見的幾種疾病,子宮內(nèi)膜息肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個(gè)或多個(gè)表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動(dòng)但不脫落，蒂有粗有細(xì)。,子宮內(nèi)膜息肉,子宮內(nèi)膜息肉,子宮內(nèi)膜息肉樣增生,臨床常見的幾種疾病,子宮內(nèi)膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，

23、分為有蒂無蒂兩種。,子宮內(nèi)膜下肌瘤,子宮內(nèi)膜下肌瘤,臨床常見的幾種疾病,子宮內(nèi)膜癌： 子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時(shí)易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結(jié)合病理確診率100％。為避免或減少癌細(xì)胞播散至腹腔應(yīng)控制膨?qū)m壓力、檢查時(shí)間、應(yīng)用粘度較大的膨?qū)m液。,子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌,臨床常見的幾種疾病,其它： 宮腔粘連