左脛腓骨中段開放性骨折護(hù)理查房

1、脛腓骨開放性骨折護(hù)理查房,,患者基本資料：,,患者張金雄，男性，40歲，2016年12月19日9時(shí)因“在家干活時(shí)從三米高處摔下至左小腿及左肩部疼痛流血活動(dòng)受限1小時(shí)’入院，診斷：左脛腓骨中段開放性骨折，左肩胛骨骨折。T：36.2OC, P:72次/分，R：20次/分， BP：120/70mmHg。入院后完善相關(guān)檢查，左小腿給予清創(chuàng)縫合包扎，即在床邊局麻下行左跟骨牽引術(shù)，末梢血運(yùn)可，于2016年12月24日在椎管內(nèi)麻醉下行左脛骨骨折切開

2、復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定＋腓骨切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后給予床邊心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入。,骨折病人的評(píng)估,病 史：受傷經(jīng)過(guò)、急救處理措施 外力的性質(zhì)、大小、方向全身表現(xiàn)：1.休 克 2.體溫異常  3.合并損傷,局部癥狀與體征,一般癥狀：1.局部腫脹與瘀斑 2.疼痛與壓痛 3.功能障礙骨折專有體征: 1.局部畸形

3、 2.反?；顒?dòng) 3.骨擦音或骨擦感,骨折： 骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時(shí)，骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動(dòng)患肢時(shí)加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動(dòng)受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動(dòng)功能完全喪失。,脛腓骨骨折： 脛腓骨骨

4、折在長(zhǎng)管狀骨骨折中最常見(jiàn)。脛腓骨骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉附蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚。多見(jiàn)兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發(fā)生在中下段，易引起延遲愈合或不愈合。,脛腓骨骨折,骨折的特有體征： 1.畸形，骨折段移位可患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)。 2.異?；顒?dòng)，正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。 3.骨擦感或骨擦音，骨折后，兩骨折斷端互相摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦感或骨擦

5、音。,開放性骨折的臨床表現(xiàn)：1.發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時(shí)，體溫略有升高，但一般不超過(guò)38度，開放性骨折體溫升高時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。2.產(chǎn)生休克體征：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)骨折，其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要臟器損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。,脛腓骨骨折的常見(jiàn)原因,骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均

6、可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。病因 1．直接暴力 2．間接暴力 3．積累勞損 4．骨骼病變,骨牽引護(hù)理,,骨牽引抬高 15～25cm 牽引針眼防止感染 血管和神經(jīng)損傷 關(guān)節(jié)僵硬 骨牽引抬高15～25cm 防止感染 用 75％乙醇每日 2次點(diǎn)滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生

7、素藥瓶套上（青霉素過(guò)敏者，忌用青霉素瓶）。,如何觀察肢端血液循環(huán),觀察項(xiàng)目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指(趾)活動(dòng)情況以及病人的敘述，如有無(wú)疼痛、麻木的感覺(jué)等。檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)指(趾)引起劇痛，病人感覺(jué)肢體疼痛、麻木，說(shuō)明發(fā)生了血液循環(huán)障

8、礙，應(yīng)及時(shí)查明原因;如是否包扎過(guò)緊、牽引重量過(guò)大等，須及時(shí)處理。,護(hù)理問(wèn)題與診斷,P1：疼痛P2：焦慮恐懼P3：軀體移動(dòng)障礙P4：生活自理缺陷P5：睡眠形態(tài)紊亂P6：便秘P7：知識(shí)的缺乏,心理護(hù)理：患者意外受傷，發(fā)病突然，病情重，形成一種強(qiáng)烈的心理沖擊和精神創(chuàng)傷，造成情緒危機(jī)。應(yīng)給予支持性心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動(dòng)配合治療和護(hù)理疼痛護(hù)理：由于骨折合并肌肉損傷，患者疼痛明顯。護(hù)士應(yīng)評(píng)估疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)及伴

9、隨癥狀，調(diào)整舒適體位，分散患者注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥，以保證患者的睡眠和休息。,經(jīng)常觀察、按摩受壓部位 飲食： 為促進(jìn)創(chuàng)面愈合，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素、易消化的食物，保證每日足夠的熱量。功能鍛煉：為預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸訓(xùn)練和相關(guān)肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉. 術(shù)后護(hù)理：

10、 1.創(chuàng)面的觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，如發(fā)燒，傷口處紅、腫、熱、痛，密切觀察創(chuàng)面情況，包括顏 色、有無(wú)分泌物、有無(wú)異味。,。,壓瘡,壓瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血液流動(dòng)學(xué)改變，導(dǎo)致軟組織、細(xì)胞缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生的變性壞死，從病理、生理學(xué)角度準(zhǔn)確地概括為壓迫性潰瘍；其發(fā)生原因是由多種因素引起的復(fù)雜病理過(guò)程，長(zhǎng)期臥床的病人局部組織受壓過(guò)

11、久,皮膚經(jīng)常受摩擦、潮濕等物理性刺激,全身營(yíng)養(yǎng)缺乏,繼發(fā)感染等會(huì)導(dǎo)致壓瘡形成。壓瘡的發(fā)生，會(huì)影響病情，給病人增加痛苦，嚴(yán)重時(shí)引起膿毒敗血癥而危及生命，所以壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題，壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進(jìn)行保護(hù)。對(duì)所有不能或不宜翻身的病人；各種原因所致的昏迷病人、年老體弱無(wú)自主翻身能力病人、截癱病人、多發(fā)性復(fù)合性損傷病人，需要長(zhǎng)期臥床的病人、營(yíng)養(yǎng)不良者、腹瀉及大小便失禁者特別要注意壓瘡的發(fā)生。,壓瘡的分期及臨床

12、表現(xiàn),1.可疑深部組織損傷期 ：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。  2.Ⅰ期壓瘡： 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群 。 3.Ⅱ期壓瘡 ：真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，

13、沒(méi)有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。,4.Ⅲ期壓瘡 ：全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。  5.Ⅳ期壓瘡 ：全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）  6.不可分期：

14、60;全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。,各期壓瘡處理,1. 可疑深部組織損傷期： 此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。因此處理的目標(biāo)是保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)無(wú)血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫

15、敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。  2. I期：  此期為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)患者的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為患者做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜黏貼在 發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓

16、力。黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。,3. II期 ：① 小水皰（直徑小于5mm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。 ② 大水皰（直徑大于5mm） 大水皰可在無(wú)菌操作下加以處理。首先按照標(biāo)準(zhǔn)消毒水泡周圍后

17、 ，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；然后用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水泡直徑較大，滲液多，或水泡反復(fù)出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水泡后初次即完全去除水泡皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料，。  ③ 真皮層破損 首先用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選

18、擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。,4. III期、IV期和 不可分期： 對(duì)于此幾期的傷口主要是要進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)會(huì)，有助于準(zhǔn)確地評(píng)估傷口、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)愈合。  ① 焦痂（黑痂皮和黃痂皮） 有焦痂的傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組

19、織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時(shí)在焦痂上用刀片畫上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時(shí) ，必須要進(jìn)行外殼切開，將膿液引流出來(lái)和清除壞死組織。 ② 傷口有黃色腐肉，滲液多的處理 創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。  ③ 傷口合并

20、感染的處理 使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長(zhǎng)期使用，1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應(yīng)定期采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。每周一次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。,④ 對(duì)大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請(qǐng)外科醫(yī)會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。 壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病理過(guò)程，因此要積極

21、預(yù)防采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。針對(duì)不同病例不同時(shí)期采取相應(yīng)恰當(dāng)有效的措施，促進(jìn)傷口愈合，縮短傷口的愈合時(shí)間，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,護(hù) 理 原 則,1．保持心理健康，提高自護(hù)能力2． 維持呼吸循環(huán)等正常生理功能3． 滿足基本生活需要4． 保持骨折固定效果5． 積極預(yù)防并發(fā)癥6． 指導(dǎo)功能鍛煉,功 能 鍛 煉,分期：早期— 肌肉的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)