開(kāi)放性骨折治療案例

1、富平縣八里店骨科醫(yī)院骨1科典型病例,開(kāi)放性骨折的診治,一、病案資料匯報(bào),患者韓笑，女，33歲，已婚，漢族，富平縣淡村鎮(zhèn)東劉組人。,主訴,患者以“跌傷致右側(cè)踝部腫脹、出血2小時(shí)”之主訴入院。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史：約2小時(shí)前患者騎電動(dòng)車時(shí)，不慎跌傷。跌傷致右側(cè)踝部出血、腫脹，疼痛。不能站立活動(dòng)。急被家人送入“富平縣第二人民醫(yī)院”就診。拍片示：右側(cè)內(nèi)外踝骨折并脛距關(guān)節(jié)脫位。給予輔料包扎夾板外固定后，轉(zhuǎn)入我院。門診查體、閱片后以“右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)

2、放性骨折并脛距關(guān)節(jié)脫位”收住入院。入院來(lái)神志清、精神可，無(wú)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，大小便正常。,查體：,一般情況：生命征平穩(wěn)，心肺腹陰性；骨科情況：可見(jiàn)右側(cè)小腿部夾板外固定，傷口輔料包扎出可見(jiàn)大量血性滲出物。去除夾板及包扎輔料后可見(jiàn)右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、畸形，右側(cè)踝部?jī)?nèi)側(cè)可見(jiàn)一約2cmX7cm不規(guī)則皮膚挫裂傷，傷口重度污染，傷口內(nèi)有大量黑色物質(zhì)，可見(jiàn)骨折斷端外露。右小腿遠(yuǎn)端外側(cè)可見(jiàn)腫脹明顯，皮膚完整，皮溫較高，壓痛（++），可捫及明顯

3、骨擦感及異常動(dòng)度，右踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，患肢末稍血運(yùn)感覺(jué)可。,輔助檢查,外院DR檢查：右側(cè)內(nèi)外踝骨折并脛距關(guān)節(jié)脫位，右側(cè)腓骨中下段橫行骨折分離移位。,診療思路,1.開(kāi)放性骨折概念：開(kāi)放性骨折是指暴力作用于人體發(fā)生骨折的同時(shí)合并周圍軟組織和皮膚或粘膜的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折端與外界環(huán)境相通。 2.開(kāi)放性骨折治療原則：搶救生命,保持肢體.預(yù)防感染,組織重建 ,功能恢復(fù)。,3.如何評(píng)估患者病情？,病史、體征檢查全身情況，是否有

4、休克和其他危及生命的重要器官損傷檢查肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)，確定有無(wú)神經(jīng)、肌腱、血管損傷觀察傷口，估計(jì)損傷的深度、軟組織損傷的情況和污染程度影像學(xué)檢查,4.開(kāi)放性骨折的分類,目前世界上普遍接受的是Gustilo開(kāi)放性骨折分類方法，還有Hannover骨折評(píng)分系統(tǒng)，AO/ASIF分類等，還有OTA分類。,Gustilo開(kāi)放性骨折分型,開(kāi)放性骨折治療策略,對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性骨折進(jìn)行分期處理，包括創(chuàng)傷急救、一期手術(shù)、二期手術(shù)、功能康復(fù)。

5、其中早期強(qiáng)調(diào)：①反復(fù)徹底清創(chuàng)；②使用內(nèi)外固定保持骨折端穩(wěn)定；③采用有效方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面；④短期合理應(yīng)用廣譜抗生素。,科室內(nèi)討論會(huì)診治療方案,經(jīng)王東峰副院長(zhǎng)、陳高旭科主任會(huì)診后制定治療方案： 1.完善相關(guān)檢查，急診行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，清創(chuàng)后先固定內(nèi)踝。外踝暫不宜手術(shù)，待傷口無(wú)感染后，可二期行內(nèi)固定術(shù)。 2.急診需嚴(yán)格徹底清創(chuàng)、內(nèi)踝復(fù)位后行鋼針固定。短期合理應(yīng)用廣譜抗生素、早期閉合傷口。 3. 二期手術(shù)、后期行功能康復(fù)。,,

6、王東峰院長(zhǎng)、陳高旭主任急診清創(chuàng)時(shí)術(shù)中照片,術(shù)后處理,換藥、抗炎等對(duì)癥處理患肢抬高、石膏托外固定術(shù)后給以抗凝類藥物，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。,開(kāi)放性骨折處理原則,充分清創(chuàng)－－－關(guān)鍵；骨折的有效固定閉合傷口，消滅創(chuàng)面合理使用抗生素；,【急診抗休克治療和抗生素治療】開(kāi)放性骨折由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，在處理創(chuàng)口之前必須注意抗休克治療，要作創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，從而可以了解污染創(chuàng)口的菌種及其性質(zhì)?？砷_(kāi)始連續(xù)滴注廣譜抗生素治療。早期應(yīng)用抗生素可

7、降低感染的發(fā)生率。,清創(chuàng)術(shù),按照皮膚→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的順序先外后里依次進(jìn)行創(chuàng)口邊緣皮膚：切除創(chuàng)緣皮膚1－2mm ；?  清理創(chuàng)腔或創(chuàng)袋－徹底；?  皮下組織及脂肪組織、筋膜－徹底切除，否則會(huì)“養(yǎng)虎遺患”肌肉—按“4C”標(biāo)準(zhǔn)［肌肉顏色（color）,循環(huán)情況（capacity）肌收縮力 （contacribiliru）,肌肉韌性（consistency）］切除；肌腱：盡量保留

8、；對(duì)污染重已撕裂的予以切除，對(duì)污染輕的只需清除表面組織。血管：一定保留；剝離血管外膜即可神經(jīng)：一定保留；只需剝離外膜即可關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)韌帶：盡量保留，除去表層；骨折端－保留碎骨片；不可隨意丟棄,清創(chuàng)術(shù)時(shí)限,1. 潛伏期 在創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌，最初僅停留在創(chuàng)口表面，開(kāi)始為害之前，先有一段繁殖和侵入組織的時(shí)間（6～8小時(shí)），稱為潛伏期，在此期間創(chuàng)口僅受污染。,2.在6～8小時(shí)（潛伏期）內(nèi)的新鮮創(chuàng)口經(jīng)過(guò)徹底的清創(chuàng)閉合術(shù)后，絕大多數(shù)可以避免感

9、染，一期愈合；在8～10小時(shí)以后，感染的可能性增大。24小時(shí)后，感染就難以避免。,（1）因此，在臨床上應(yīng)爭(zhēng)取在6～8小時(shí)之內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù)。,（3）超過(guò)24小時(shí)的創(chuàng)口，通常不宜作清創(chuàng)閉合術(shù)。,（2）在8～24小時(shí)之間的創(chuàng)口仍可作清創(chuàng)術(shù)，但早期閉合與否應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口情況而定。若已有嚴(yán)重炎癥，則不應(yīng)作清創(chuàng)術(shù)。,24小時(shí)后，細(xì)菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴(kuò)散。有害無(wú)益。,此時(shí)可敞開(kāi)創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死的

10、組織和異物，使引流通暢繼續(xù)觀察，根據(jù)情況再?zèng)Q定處理方法。如延期閉合或二期閉合等。,一期術(shù)后X線片,,術(shù)后十天內(nèi)側(cè)傷口愈合情況,,二期術(shù)后X線片,,二期術(shù)后傷口情況,出院時(shí)傷口情況,,出院一周后來(lái)院復(fù)查情況,,清創(chuàng)的重要性’清創(chuàng)是治療開(kāi)放性骨折的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。對(duì)污染的新鮮開(kāi)放性骨折，在細(xì)菌繁殖和侵入組織的潛伏期內(nèi)（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術(shù)，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。

11、遺留少數(shù)細(xì)菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯教授提出清創(chuàng)術(shù)時(shí)限問(wèn)題。他指出：在6～8h以內(nèi)的新鮮傷口經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)閉合術(shù)后，絕大多" 數(shù)可以一期愈合；在8～10h時(shí)以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭(zhēng)取在6～8h內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù)；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術(shù)，但早期是否閉合應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口情況而定；超過(guò)24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術(shù)。因?yàn)檫@時(shí)細(xì)菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障

12、使感染更加擴(kuò)散，有害無(wú)益?？沙ㄩ_(kāi)創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴(yán)密觀察，根據(jù)情況再?zèng)Q定處理方法。,固定,治療開(kāi)放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開(kāi)放性骨折要求迅速，盡量減少對(duì)組織的再損傷。骨折的固定方法應(yīng)以簡(jiǎn)單，迅速，有效為原則。,,骨折固定是治療開(kāi)放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復(fù)位，保障骨折愈合，實(shí)現(xiàn)肢體早期鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)的一般目的外，對(duì)開(kāi)放性骨折來(lái)說(shuō)更具有消除骨折端對(duì)皮膚的威脅，

13、減少污染擴(kuò)散，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）修復(fù)，利于傷口閉合的特殊意義,3.開(kāi)放性骨折并發(fā)癥的治療,a.神經(jīng)、血管損傷b.創(chuàng)傷性骨髓炎c.骨缺損,小結(jié)（1）,開(kāi)放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)損傷，有潛在的骨與關(guān)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)，需要警惕有無(wú)合并神經(jīng)、血管損傷。開(kāi)放性骨折的治療原則：1.清創(chuàng) 2.骨折固定與組織修復(fù) 3.傷口閉合 4.抗菌素的應(yīng)用,小結(jié)（2）,一期處理，原則上先救命、后保肢，一定要與患者及家屬反復(fù)溝通，交代傷情和預(yù)后，盡早實(shí)

14、施清創(chuàng)術(shù)、重點(diǎn)血管重建、穩(wěn)定骨折，酌情一期皮膚軟組織重建或VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面、延期重建、應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染等并發(fā)癥，后期軟組織重建與骨折確定性內(nèi)固定、骨缺損重建，盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉康復(fù)，以全面恢復(fù)傷肢功能。,反思：,1.開(kāi)放性骨折手術(shù)可以使用內(nèi)固定物嗎？2.開(kāi)放性骨折一期內(nèi)固定還是選擇外固定？3.合并大范圍軟組織挫裂傷能否一期固定？4.什么情況下可行VSD負(fù)壓吸引術(shù)？5.開(kāi)放性骨折需行細(xì)菌培養(yǎng)嗎？多發(fā)性骨折可行營(yíng)養(yǎng)支持嗎？

15、6.骨折的并發(fā)癥？,1.開(kāi)放性骨折手術(shù)可以使用內(nèi)固定物嗎？,目前認(rèn)為：在充分清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，使用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定不但不會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，反而更能有效的控制感染。鋼板－ Ⅰ型、Ⅱ型，首選LCP （鎖定加壓鋼板）行經(jīng)皮行微創(chuàng)鋼板接骨術(shù) （MIPPO技術(shù)）或LISS（微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)：股骨遠(yuǎn)端LissDF和脛骨近端LissPT兩種鋼板構(gòu)成），也可用DCP（鎖定鋼板），必須有健康的軟組織覆蓋其上，超過(guò)12小時(shí)污染重者不能行鋼板內(nèi)固定。,1.開(kāi)放性骨

16、折手術(shù)可以使用內(nèi)固定物嗎？,髓內(nèi)釘－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上5cm,平臺(tái)下6cm） ，即需植皮或皮瓣移植方可覆蓋創(chuàng)面者不能用此方法。,2.開(kāi)放性骨折一期內(nèi)固定還是選擇外固定？,1.外固定支架 Ⅲ開(kāi)放性骨折首選固定方式2.對(duì)開(kāi)放性骨折Ⅰ型、Ⅱ型骨折可徹底清創(chuàng)后可行一期內(nèi)固定。,3.合并大范圍軟組織挫裂傷能否一期內(nèi)固定？,個(gè)人認(rèn)為大范圍的軟組織挫裂傷，不建議一期行內(nèi)固定治療。急診清創(chuàng)、反復(fù)多次，防止皮膚軟組織損傷壞死后感染

17、，及早進(jìn)行軟組織重建術(shù)以解決軟組織缺損創(chuàng)面覆蓋是治療大范圍軟組織挫裂傷的核心問(wèn)題。,4.什么情況下可行VSD負(fù)壓吸引術(shù)？,ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴(yán)重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動(dòng)脈損傷或關(guān)節(jié)開(kāi)放脫位。對(duì)上述兩種分型的開(kāi)放性骨折可清創(chuàng)后行VSD負(fù)壓吸引。通過(guò)創(chuàng)口的持續(xù)負(fù)壓吸引，將各種滲出物經(jīng)VSD輔料中的微孔和引流管及時(shí)排除，破壞了細(xì)菌的生存空間。使創(chuàng)面保持了相對(duì)無(wú)菌。持續(xù)的負(fù)壓吸引有利于創(chuàng)面測(cè)微循環(huán)重建、肉芽組織的

18、形成，有效促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。減輕了患者傷口經(jīng)久不愈反復(fù)換藥的痛苦，同時(shí)避免了反復(fù)換藥引起的交叉感染。,5.開(kāi)放性骨折需行細(xì)菌培養(yǎng)嗎？多發(fā)性骨折可行營(yíng)養(yǎng)支持嗎？,可取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)，以選擇高效抗生素應(yīng)用，避免引起傷口感染，誘發(fā)骨髓炎。因大的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體分解代謝過(guò)度和功能蛋白的丟失。持續(xù)的高分解代謝導(dǎo)致肌肉組織-內(nèi)臟蛋白-器官功能-免疫功能的逐層降低從而導(dǎo)致感染發(fā)生幾率增高。故需要營(yíng)養(yǎng)支持：維持肌肉組織、防止蛋白分解。

19、從而使蛋白合成上升，分解降低，免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力上升，改善炎癥反應(yīng)。,6.骨折的并發(fā)癥？,6.骨折并發(fā)癥,個(gè)案討論,患者賀勝利，男，42歲，已婚，漢族，陜西省銅川市耀縣籍，銅川耀州區(qū)關(guān)莊鎮(zhèn)黃坡村一組。職業(yè)：司機(jī)。 患者以“車禍致全身多處骨折7小時(shí)?！敝髟V入院。,現(xiàn)病史,7小時(shí)前患者發(fā)生車禍，導(dǎo)致全身多處骨折。急被家人送往“銅川市人民醫(yī)院”，拍片示：左側(cè)鎖骨骨折，骨折對(duì)位差。右側(cè)脛腓中段粉碎性骨折，右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，右側(cè)內(nèi)踝骨

20、質(zhì)缺失，右側(cè)下脛腓關(guān)節(jié)分離，右側(cè)腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)斷裂，移位明顯。隨后住院治療，并在急診全麻下行“右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折清創(chuàng)內(nèi)固定VSD負(fù)壓吸引術(shù)；右側(cè)跟骨骨牽引術(shù)；左側(cè)上肢多處皮膚挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”?，F(xiàn)病情平穩(wěn)，家屬商議后，遂轉(zhuǎn)入我院。門診查體并觀片后以“1.全身多處骨折 右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折 左側(cè)鎖骨骨折 右側(cè)脛腓骨中段粉碎性骨折 2.右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)后3.全身多處軟組織損傷”收住入院。受傷以來(lái)，

21、患者無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)胸腹痛，無(wú)惡心嘔吐史，大便未解，小便正常。,?？撇轶w,骨科情況：右側(cè)跟骨可見(jiàn)跟骨骨牽引針。右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)可見(jiàn)VSD負(fù)壓吸引裝置，密封性良好。右側(cè)小腿中上段可見(jiàn)局部腫脹明顯。右小腿中段骨折處可見(jiàn)約2cmX2cm皮膚破損，可見(jiàn)骨質(zhì)外露，有血性液體滲出。壓痛（+++）,局部皮膚溫度較高。可捫及骨擦感。右踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹明顯，皮色青紫、皮溫稍高，壓痛明顯，尤以外踝處壓觸痛明顯。右踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯受

22、限，被動(dòng)活動(dòng)后疼痛加劇，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，右下肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)如常。右肩部平鎖骨中段處軟組織腫脹明顯，畸形隆起，局部皮膚完整，皮溫不高，廣泛壓觸痛，尤于鎖骨中段處可及骨折斷端，并顯及骨擦感及異?；顒?dòng)，Dugars征（-），右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)旋轉(zhuǎn)、外展、上舉明顯疼痛，患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)如常。左側(cè)肘部可見(jiàn)多處傷口已包扎，傷口敷料包扎處有少許血性滲出物。,入院診斷,1.全身多處骨折 ①.右側(cè)脛腓骨中下段開(kāi)

23、放性骨折 ②.右側(cè)踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折清創(chuàng)內(nèi)固定VSD負(fù)壓吸引術(shù)后 ③.右側(cè)下脛腓關(guān)節(jié)分離并脛距關(guān)節(jié)脫位 ④.左側(cè)鎖骨粉碎性骨折 2.左上肢多處皮膚挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后 3.全身多處軟組織損傷 4.閉合性顱腦損傷 5.貧血（中度）,外院清