感統(tǒng)測評表-2010修訂版

1、感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日監(jiān)護人姓名：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主要問題：一、母孕期情況母孕期情況：孕期：服用藥物＿＿＿＿＿被動吸煙＿＿＿＿＿營養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn)□足月□過產(chǎn)期□自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗□胎吸□窒息□剖腹產(chǎn)胎位：□頭位□臀位□橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時年齡：父＿＿＿歲母＿＿＿歲二

2、、二、生長發(fā)育史：生長發(fā)育史：□母乳□人工□混合斷乳時間：＿＿＿＿＿□個月會抬頭□個月會翻身□個月會爬□個月會坐□個月會走□個月會笑□個月會叫媽媽□個月會說話三、疾病史三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿□抽風(fēng)史□腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、四、生活環(huán)境：生活環(huán)境：養(yǎng)育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他養(yǎng)育者文化程度：□博士□碩士□學(xué)士□中?！跗渌B(yǎng)育方法：父：□寬□嚴□放任□普通□不定母：□寬□嚴□放任□普通□不定養(yǎng)育者

3、與兒童溝通時間：□長□短□沒有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空間：□大□中□小被動吸煙：□有□無18別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。19喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。20睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現(xiàn)不安或睡不好。（三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足：（三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足：21脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪理。22到新的場合或人多的地方

4、不久，就要求離開或自己跑掉。23輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對其產(chǎn)生恐懼。24常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。25不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。26成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。27游戲中或玩玩具時，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。28到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。29常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾

5、克。30愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。31對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。32對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結(jié)果改變時不能容忍。33對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。34頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。（四）發(fā)育期運用障礙：（四）發(fā)育期運用障礙：此項三歲以下（不包含三歲整）不用測此項三歲以下（不包含三歲整）不用測35三、四歲尚不會洗手，上廁所不

6、會自行擦屁股。36三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。37四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。38五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿。39穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作向來非常慢，或做不來。40上小學(xué)后尚不會自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。41上小學(xué)后對拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢。42吃飯時，經(jīng)常弄的到處都是飯?；虿?，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。43做手工、家務(wù)時動作