常見腫瘤的防治

1、常見腫瘤的防治,,,醫(yī)學(xué)院王 中 原,常見疾病的防治,腫瘤是機體遺傳和環(huán)境致癌因素以協(xié)同或序貫的方式，引起遺傳物質(zhì)DNA損傷、突變，同時伴隨有多個癌基因激活和腫瘤抑制基因失活，使正常細胞不斷增生、轉(zhuǎn)化而形成的新生物。常表現(xiàn)為局部腫塊。腫瘤細胞具有異常的形態(tài)、代謝和功能。它生長旺盛，常呈持續(xù)性生長。腫瘤的發(fā)生是一個長期的、多階段、多基因改變累計的過程，具有多基因控制和多因素調(diào)節(jié)的復(fù)雜性。,,腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤。,良性腫

2、瘤局限在包膜中生長與正常組織有清楚的分界線；惡性腫瘤呈侵襲性生長與正常組織無分界線。,腫瘤與一般的遺傳病不同：它并不在一個家族中代代相傳 腫瘤 遺傳病 __________________________________________________________遺傳學(xué)改變

3、 體細胞 體細胞及生殖細胞家族遺傳性 無 有遺傳學(xué)素質(zhì) 有*環(huán)境影響 對腫瘤發(fā)生具有關(guān)鍵性作用 不由環(huán)境決定 ____________________

4、______________________________________ *存在先天性腫瘤相關(guān)的遺傳學(xué)改變，為腫瘤的發(fā)生奠定了一定的基礎(chǔ)，使后代具有易于發(fā)生腫瘤的傾向，有些腫瘤具有家族聚集現(xiàn)象。,,目前，癌癥已成為威脅人類健康的第一位疾病。 每年全球新發(fā)癌癥的病人達一千多萬，每年死于癌癥的病人超過700萬。中國每年新發(fā)癌癥病例約312萬,因癌癥死亡超過200萬。,胃、食管、肝腫瘤在我國的高發(fā)區(qū),腫瘤的發(fā)病原因,致癌過程是機體內(nèi)在

5、因素及外界因素聯(lián)合作用，體細胞中基因改變并積累的多階段過程的結(jié)果。,致癌物（Carcinogen）：環(huán)境中能導(dǎo)致腫瘤的任何物質(zhì)。,外界因素,1、化學(xué)因素 有些化學(xué)致癌物可直接致癌；有些則在體內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)變后才具有致癌作用。它們都可引起DNA序列的局部改變，如點突變。（1）烷化劑：氮芥、環(huán)氧化物（2）多環(huán)芳香烴類化合物：苯并芘（3）氨基偶氮類：蘇丹紅（4）亞硝胺類：亞硝酸鹽（5）真菌毒素和植物毒素：黃曲霉素（6）其

6、他：金屬（鎳、鉻、砷）、氯乙烯、二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、苯等均可致癌。,2、物理因素 通常引起染色體的斷裂或部分染色體的易位及基因突變。 （1）電離輻射 （2）紫外線 （3）其他：燒傷、皮膚慢性潰瘍、石棉纖維、滑石粉等。這些可能與局部物理刺激有關(guān)。,3、生物因素一些腫瘤與病毒、細菌及寄生物的感染相關(guān)。已知的致癌病毒有： DNA病毒： HBV（肝癌）

7、 HPV（宮頸癌、陰莖癌、食管癌） EBV（鼻煙癌…亞洲、Burkitt’s 淋巴瘤…非洲 ） HIV （ Kaposi‘s sarcoma） RNA（逆轉(zhuǎn)錄）病毒： HCV（肝癌），HIV+EBV (卡玻氏肉瘤 )此外細菌、寄生蟲與腫瘤有關(guān)幽門螺桿菌與人胃MALT淋巴瘤和胃腺癌的發(fā)生有關(guān) 如埃及血吸蟲可致膀胱癌、華枝睪吸蟲與肝癌有關(guān)，日

8、本血吸蟲病對大腸癌有促癌作用。,內(nèi)在因素,1、遺傳因素 染色體雜合性丟失 ( LOH ) ，某抑癌基因缺失或失活。 2、內(nèi)分泌因素 與腫瘤發(fā)生有關(guān)的激素，較明確的為雌激素和催乳素與乳腺癌有關(guān)，子宮內(nèi)膜癌與雌激素也有關(guān)。3、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易發(fā)生惡性腫瘤，如獲得性自身免疫性疾?。ˋIDS，艾滋?。┮谆紣盒阅[瘤。丙種球蛋白缺乏癥病人易患白血病和淋巴造

9、血系統(tǒng)腫瘤，腎移植長期使用免疫抑制劑的病人，腫瘤發(fā)生率較高。,癌基因和原癌基因,抑癌基因,抑癌基因（Tumor Suppressor Gene）是一類編碼產(chǎn)物起抑制細胞增殖和移植腫瘤發(fā)生的基因。,,促進正常細胞向腫瘤細胞轉(zhuǎn)化的因素,一般情況下，單一突變不能導(dǎo)致腫瘤。通常是一系列的遺傳突變最終會導(dǎo)致一個惡性腫瘤細胞的產(chǎn)生。,細胞的惡性變是多步驟的漸進過程,正常上皮 ?（抑癌基因 APC丟失）上皮過度增生形成

10、小的息肉 ?（原癌基因 k-ras活化） 小的良性腺瘤 ? （抑癌基因 DCC丟失） 大的腺瘤 ? （抑癌基因 p53丟失） 癌瘤 ? ? （新的突變或丟失

11、） ? 轉(zhuǎn)移性癌,腫瘤的發(fā)展：腫瘤起始到蛋白酶的產(chǎn)生。,腫瘤的發(fā)展：轉(zhuǎn)移（metastasis）。腫瘤細胞釋放血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），促進血管生長（血管新生，angiogenesis）。,癌癥的早期“危險信號”,癌癥的早期“危險信號”,常見惡性腫瘤的癌前病變,早期肺癌的臨床表現(xiàn),食管癌發(fā)病的三大早期信號,目前，我國食管癌的發(fā)病率居世界第一位，發(fā)病人數(shù)占60%，男性發(fā)

12、病率是女性的2倍。食管癌的發(fā)病與大量長期抽煙，進食過快，喜歡吃熱燙、粗糙的食物有關(guān)。40歲以上、來自食管癌高發(fā)區(qū)的人以及有食管癌家族史者，均屬于高危群體。,胃癌臨床表現(xiàn),2、上腹飽脹不適、噯氣、反酸和消化不良癥狀，部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐。 3、嘔血、黑便或大便隱血陽性 4、消瘦、乏力等全身癥狀,肝癌臨床表現(xiàn),起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期消化系統(tǒng)表現(xiàn)。,大腸癌的早期發(fā)現(xiàn),乳腺癌的年齡分布,乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)——

13、自檢,乳腺癌在很早期時，臨床上毫無癥狀，也無腫塊，很難發(fā)現(xiàn)，除非應(yīng)用特殊的檢查方法。為了早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，最好的辦法是婦女學(xué)會自己定期檢查乳房。自我檢查時，如發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或乳房濕疹樣改變或出現(xiàn)很小的結(jié)節(jié)，不要輕易放過，這些異常是絕大多數(shù)乳腺癌的首先癥狀。乳頭溢液或濕疹樣改變，由于內(nèi)衣被水漬所污染，容易發(fā)現(xiàn)；而小結(jié)節(jié)腫塊不痛不癢，不加注意就容易被忽視。一旦遇到這些情況，應(yīng)該立刻到醫(yī)院做進一步檢查。,乳腺癌的常見癥狀,癥狀一：腫塊癥狀二

14、：疼痛癥狀三：乳頭溢液癥狀四：乳房皮膚改變癥狀五：乳頭改變癥狀六：乳房外形變化,宮頸癌的早期癥狀,腫瘤的診斷和治療,常見腫瘤影像學(xué)檢查,內(nèi)窺鏡檢查,病理檢查,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤是全身性疾病,雖然腫瘤是一種細胞病，本質(zhì)是細胞的遺傳物質(zhì)在結(jié)構(gòu)、功能以及表達上發(fā)生改變，從而發(fā)生形態(tài)和行為的異常，但腫瘤絕非僅僅是細胞病，也是全身性疾病。,一方面腫瘤的發(fā)

15、生、發(fā)展并非孤立進行，而是受其細胞微環(huán)境以及全身狀態(tài)的影響。例如，* 很多外環(huán)境中的致癌物需在體內(nèi)，特別是在肝臟經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化才有致癌作用；* 人體具有天然的抗腫瘤能力，如DNA損傷修復(fù)能力，控制損傷細胞停滯增殖的能力，誘導(dǎo)損傷細胞胞死亡的能力，以及殺傷腫瘤細胞的免疫力都與全身狀態(tài)及其所營造的微環(huán)境密切相關(guān)?！×硪环矫婺[瘤的存在對整個機體會產(chǎn)生多方面的影響，例如，* 腫瘤的發(fā)生從早期階段就對宿主的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生損害，至腫瘤轉(zhuǎn)移階段則

16、導(dǎo)致完全免疫抑制。* 腫瘤在體內(nèi)的存在和發(fā)展最終導(dǎo)致機體的惡病質(zhì)。 因此，在認識腫瘤的細胞病特性和對腫瘤采取預(yù)防和治療時也要充分認識腫瘤是全身性疾病的特性，增強全身的抗腫瘤能力，特別是抗腫瘤免疫能力，對于腫瘤患者至關(guān)重要。,如何保護和增強抗腫瘤免疫功能？,* 良好的心態(tài)：樂觀、豁達、自信。 * 健康的生活方式：生活規(guī)律、不過勞、不熬夜、充足的睡眠 * 合理的飲食習(xí)慣：雜食，營養(yǎng)搭配合理（蛋白質(zhì)、碳水化合物、

17、維生素、纖維素、礦物質(zhì)齊全，數(shù)量適當(dāng)）。 * 忌煙酒和含致癌物的食品。 * 適當(dāng)?shù)倪\動 （運動量因人而異）。 * 免疫調(diào)節(jié)劑（藥物和保健品）的輔助： 長時間給于大劑量α干擾素在一些患者可以逆轉(zhuǎn)淋巴細胞的免疫缺陷，但有很大的副作用。 很多多糖類物質(zhì)具有強弱不等的非特異性的免疫增強作用，并且沒有副作用。,宮頸癌,宮頸癌是僅次于卵巢癌的女性生殖道惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例近60萬，死亡約30

18、 萬。中國每年新增病例約13.5萬，其中8萬人因此死亡。幾乎所有（99.7%）的宮頸癌都是HPV感染所引起，這是HPV 疫苗研發(fā)的根本依據(jù)。HPV感染不僅僅導(dǎo)致宮頸癌，95%的肛門癌、70%的外陰癌、75%的陰道癌、60%的陰莖癌和75%的口咽癌與HPV感染密切相關(guān)。性生活是HPV感染主要途徑，但不是唯一途徑。避孕套并不能完全阻斷HPV的傳播。HPV感染非常普遍，只要開始性生活，一生中被HPV感染的概率非常高，性活躍期婦女HPV

19、 感染率約占50％～80％。HPV 感染通常沒有任何癥狀，所以無法被自己察覺。并不是感染了HPV 就一定會發(fā)展成宮頸癌，HPV有100多種亞型，分為低危型和高危型，50％～90％的HPV感染可在感染后的數(shù)月至2年內(nèi)被免疫系統(tǒng)清除，不會導(dǎo)致長期的危害，且并無治療HPV的特效藥物，所以一般HPV感染無需治療。,宮頸癌,只有高危型HPV的持續(xù)感染，才會進展為惡性病變。HPV持續(xù)感染的定義：間隔一年以上的時間連續(xù)兩次檢測出同一高危型的HPV被

20、認為是持續(xù)性感染。HPVl6和18是最主要的高危型HPV，70％的宮頸癌都是由這兩型HPV導(dǎo)致的，所以目前的HPV疫苗主要是針對這兩型HPV，換句話說，目前的疫苗或許只能預(yù)防70%的宮頸癌。嚴格的說，現(xiàn)在還不能下HPV 疫苗可以預(yù)防宮頸癌的結(jié)論，因為持續(xù)HPV感染演變到宮頸癌的過程可長達15~20年，所以第一個以宮頸癌發(fā)生率為研究終點的臨床試驗數(shù)據(jù)要到2020年才能獲得。美國和歐洲，目前都是基于是否能夠預(yù)防HPV持續(xù)感染作為評估標(biāo)

21、準(zhǔn)的，因為理論上能夠預(yù)防HPV持續(xù)感染，就應(yīng)該可以預(yù)防宮頸癌。15年的等待，可能意味著2~3代年輕女性喪失預(yù)防宮頸癌的機會，這也是促成歐美盡快批準(zhǔn)HPV疫苗上市的主要原因。目前全球上市的兩種HPV疫苗分別默克公司的Gardasil和葛蘭素史克的Cervarix。這兩種疫苗都是預(yù)防性的不具有治療作用。,宮頸癌,對尚未感染HPV的女性而言，兩種疫苗在預(yù)防宮頸癌、癌前病變以及其他生殖器疾病均顯示出長期高度的有效性（>95%），目前認為

22、兩種疫苗效果相當(dāng)，Gardasil額外預(yù)防尖銳濕疣等生殖器疣。適合接種HPV疫苗的年齡，各個國家，或者同一國家的不同機構(gòu)建議都不一樣，全球范圍內(nèi)是9~45 歲。FDA 批準(zhǔn)的年齡是9~26 歲，有機構(gòu)建議11~12 歲是最佳接種年齡。年齡的限制并不是絕對的，關(guān)鍵是看有沒有性生活，HPV 疫苗對于無性生活史的女性效果最佳。免疫接種作為一項公共政策，官方機構(gòu)一定會考慮其投入收益，這也是為何大部分國家以及WHO官方文件中并未推薦男性接種H

23、PV疫苗的原因，因為：1. 對于男性的獲益主要是預(yù)防生殖器疣，而此類疾病并不致死；2. 目前看看不到男性接種對女性宮頸癌預(yù)防的作用。,宮頸癌,接種過HPV疫苗依然要定期做宮頸癌篩查，因為HPV疫苗并不能預(yù)防所有高危型HPV。宮頸癌的發(fā)生是一個漫長的過程，而現(xiàn)在的宮頸癌篩查技術(shù)（其中包括HPV檢測）已經(jīng)相當(dāng)成熟，所以30歲以后定期宮頸癌篩查對于已經(jīng)有性生活或HPV感染的女性更加重要。遺憾的是，我國宮頸癌篩查的覆蓋率不到適齡女性的14%。

24、HPV疫苗安全嗎？從這8 年幾千萬的使用來看，它經(jīng)受住了考驗。至于更加遠期的安全性，需要時間來回答了。由于沒有足夠的數(shù)據(jù)支持，目前并不推薦孕婦接種HPV疫苗。,宮頸癌,HPV疫苗接種后的保護期有多長？美國疾控中心的數(shù)據(jù)是6年，而且保護效果并不隨著時間的推移而減弱。6年的數(shù)據(jù)主要是因為該疫苗上市才8年，還需要更長的時間來觀察，HPV疫苗是否有更長的保護期甚至終生有效也只有留給時間來回答。HPV疫苗通常分3次給藥注射，共需要6個月左右的