心力衰竭合并快速分析

1、心力衰竭合并快速房性心律失常的治療,心內(nèi)科,心力衰竭,根據(jù)2014中國心力衰竭指南: 1.心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。 2.依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,心力衰竭分為LVEF降低的心衰和LVEF保留的心衰。 3.各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其中心衰合并心律失常的死亡率為13%。,心衰易合并快速房性心律失常原因,心衰患者心房壓力升高，容量增加，心房增大，心

2、肌重構(gòu)、纖維化，心房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長，不應(yīng)期離散度增加及神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活等易出現(xiàn)各種房性心律失常。,,心衰常見快速房性心律失常 1.房性心動(dòng)過速 2.心房撲動(dòng) 3.心房顫動(dòng) 三種快速房性心律失常在心衰患者中以心房顫動(dòng)發(fā)生最為常見。,心衰合并快速房性心律失常機(jī)制,發(fā)生機(jī)制常為自律性異常、折返或觸發(fā)。心衰患者神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，致兒茶酚胺分泌增加產(chǎn)生自律性房性心動(dòng)過速。心衰患者心肌重塑及心肌纖維化，導(dǎo)致局部慢傳

3、導(dǎo)或單項(xiàng)阻滯，形成折返。心衰患者如果過量使用洋地黃，可產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)，而產(chǎn)生房性心律失常。,心衰合并快速房性心律失常治療,首先積極治療心衰及其誘因。針對不同類型快速房性心律失常有區(qū)別的規(guī)范化治療。,心力衰竭的治療,改善心衰癥狀，主要為利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管和去除誘因。逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。藥物效果不佳者，可考慮器械植入治療。（CRT-P或CRT-D）提高生活質(zhì)量，降低死亡率。,房性心動(dòng)過速的診治,房性心動(dòng)過速：是指起源于心房，且無

4、需房室結(jié)參與維持的心動(dòng)過速。心電圖表現(xiàn): 1.P波形態(tài)與竇性者不同， 2.心房率通常為130-200bpm 3.P波之間的等電位線存在. 4.常出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,房性心動(dòng)過速,房性心動(dòng)過速的診治,紊亂性房性心動(dòng)過速（多源性房性心動(dòng)過速）：心電圖： 1.通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同。 2.心房率100-130bpm 3.大多數(shù)P波能下傳，但也有因過早未下傳，心室率不規(guī)則,紊亂性房性

5、心動(dòng)過速,房性心動(dòng)過速的診治,心衰并房速的治療： 1.房性心動(dòng)過速的處理主要取決于心室率的快慢及患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。 2.如患者心室率不太快且無嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可不必緊急處理。 3.如心室率達(dá)140bpm，有嚴(yán)重心衰或血流動(dòng)力學(xué)障礙需緊急處理。,房性心動(dòng)過速的診治,心衰并房速的治療： 1.房性心動(dòng)過速常見原因?yàn)槁苑尾考膊。蟮攸S中毒，心肌梗死，心力衰竭及大量飲酒和各種代謝障礙等，在糾正心律失常同時(shí)要積極去除誘因

6、。 2.非洋地黃中毒者，可用洋地黃類藥或胺碘酮和β受體阻滯劑：洋地黃類藥主要為靜脈用西地蘭，洋地黃化負(fù)荷劑量為0.8毫克，西地蘭成人用量一般為：首次給藥0.4毫克稀釋后靜脈緩慢推注。每隔2-4小時(shí)可追加0.2毫克，24小時(shí)內(nèi)總劑量不宜超過0.8-1.2毫克。對于易于發(fā)生洋地黃中毒者及24小時(shí)內(nèi)用過洋地黃類藥物者應(yīng)根據(jù)情況酌情減量或減半量給藥。,房性心動(dòng)過速的診治,心衰并房速的治療： 3.非洋地黃中毒者，可用洋地黃類藥或胺碘酮和β

7、受體阻滯劑：乙胺碘呋酮靜脈用法首劑150mg/10min，然后1mg/min靜脈應(yīng)用6小時(shí)，再改為0.5mg/min靜脈維持，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。終止后即停止用藥。因存在心衰，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）。部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作。慢性心衰患者可密切觀察下應(yīng)用β受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率。,房性心動(dòng)過速的診治,心衰并房速的治療： 4.洋地黃中毒者，需停用洋地黃，糾

8、正血電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，必要時(shí)可用利多卡因或苯妥英鈉。 5.慢性心衰或心衰患者心功能改善后，可口服β受體阻滯劑延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。,心房撲動(dòng)的診治,心房撲動(dòng)（簡稱房撲）：是介于房速和心房顫動(dòng)之間的快速性心律失常。心電圖： P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

9、。,心房撲動(dòng)的診治,心房撲動(dòng)：,1.房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。2.房撲在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時(shí)，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。,心房撲動(dòng)的診治,心房撲動(dòng)：,心房撲動(dòng)的診治,心衰并心房撲動(dòng)治療：,最有效、迅速終止房撲的方法為直

10、流電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能較小，電復(fù)律可從雙相波50J開始。藥物：因合并心力衰竭，可選用藥物為洋地黃類藥及胺碘酮靜脈用藥（具體用量見房速治療）。慢性心衰并持續(xù)房撲患者，可口服β受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率。典型房撲可行射頻消融術(shù)治療。持續(xù)性房撲有發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給以抗凝治療。（具體見房顫抗凝）,心房顫動(dòng)的診治,心房顫動(dòng)：是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。

11、 心電圖：1. P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2.心室率極不規(guī)則；3.QRS波形態(tài)正?；蚧危ò椴顐鳎?心房顫動(dòng)的診治,房顫心電圖：,心房顫動(dòng)的診治,房顫分類： 1.初發(fā)性:初次發(fā)作 2.陣發(fā)性:持續(xù)時(shí)間一般小于7天（常小于48h）,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律 3.持續(xù)性:時(shí)間超過7天以上，不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律 4.持久性 :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但導(dǎo)管消融可重建竇性心律 5.

12、永久性：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù) 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期,心房顫動(dòng)的診治,房顫診斷要點(diǎn)： 1. 快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長時(shí)間心電圖監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波，有助于診斷。 2.房顫伴有差異性傳導(dǎo)及合并預(yù)激時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)

13、不一，其前有相對較長的RR間期，且寬QRS形態(tài)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。預(yù)激伴房顫， QRS形態(tài)常有寬窄不一三種形態(tài)，且心室率較快，注意三者的鑒別。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的治療原則： 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的治療： 1.評價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 2.處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴

14、發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的治療： 3.基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對器質(zhì)性心臟病（如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除誘因后

15、房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對心律失常本身進(jìn)行治療。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的治療： 4.根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。 5.復(fù)律成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間長短及心房大小及患者年齡有關(guān)。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的抗凝治療： 1.對所有房顫患者都應(yīng)評價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 2.急性房顫需要抗凝治療的患者

16、包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見表1）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的抗凝治療： 3.新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法

17、林抗凝。無危險(xiǎn)因素者，不需要長期抗凝。 4.對于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的抗凝治療： 5.對于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3）

18、，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝。 6.若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫的抗凝治療： 7.對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)給予抗凝治療。對非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評估（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評分

19、為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。 8.抗凝治療之前，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評估。在抗凝過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。,心房顫動(dòng)的診治,表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評分（CHADS2評分） 0-1分低危、2-4

20、分中危、5-6分高危,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫控制室率治療: 1.快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。 2.急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～110次/分。 3.合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)靜脈給予洋地黃類或胺碘酮藥物（具體用量見房速治療），預(yù)激綜合征者禁用洋地黃類藥物。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫控制室率治療: 4.心衰并急性冠脈綜合

21、癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。 5.在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物（ β受體阻滯、地高辛或胺碘酮）。其中β受體阻滯藥應(yīng)從小劑量開始，一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。 6.對慢性無癥狀心衰首選β受體阻滯劑控制患者房顫室率，不能耐受可加用口服地高辛，兩種藥物聯(lián)合心室率仍不能控制者，可β受體阻滯或地高辛基礎(chǔ)上加用胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，但需密切觀察。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫復(fù)律建議（ 2

22、014中國心力衰竭指南）： 1.急性心衰患者：如出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律(I類，c級(jí))。無論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥(Ⅲ類，A級(jí))。 2.慢性無急性失代償、癥狀性心衰患者合并房顫：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和(或)體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律(II b類，c級(jí))。胺碘酮可用于電復(fù)律前及成功后，以維持竇性心律(Ⅱb類，c級(jí))。 3.復(fù)律

23、方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)評價(jià)有無抗凝指佂決定是否給以相應(yīng)抗凝治療，并評價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫電復(fù)律治療: 1.心衰并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急診同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血

24、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 2.條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。 3.復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài)。病情允許且患者神志清醒者可給予靜脈注射地西泮，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫電復(fù)律治療: 4.為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮，但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)

25、根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定的前提下停用。 5.電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。 6.電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測。,心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫藥物復(fù)律治療: 1.對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。 2.

26、靜脈用藥 （1）5-7 mg／kg 靜脈注射30-60 min， 然后1.2-1.8 g／天持續(xù)靜脈滴注或口服 直至總量達(dá)10g （2008 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南),心房顫動(dòng)的診治,心衰并房顫藥物復(fù)律治療: 3.口服用藥 住院患者 1.2-1.8 g／d分次口服，直至總量10g 院外患者 600-800 mg／d分次口服，直至總量10g （