心力衰竭的電重構(gòu)機制和危害

1、心力衰竭的電重構(gòu)：機制和危害,華中科技大學協(xié)和醫(yī)院盧永昕,提 綱,心力衰竭的電重構(gòu)和CRT心肌梗死的電重構(gòu)心房纖顫的電重構(gòu),心臟重構(gòu)是在組織、細胞、分子、基因?qū)用姘l(fā)生生物學缺陷的總和,,,心臟：結(jié)構(gòu)和功能重構(gòu)與電重構(gòu),心肌：肥厚或擴張--沖動傳導異常等心肌細胞：肥厚或延長，壞死或凋亡—異位激動生成等基質(zhì)：膠原纖維增生—沖動傳導異常等起搏細胞：退行性變，纖維化等--自律性異常等傳導組織：退行性變，纖維化等--沖動傳導異常，

2、左右心室不同步，心室內(nèi)不同步，房室收縮順序異常等,心力衰竭 心律失常,室性早搏>90%成對，成串室性早搏>87%非持續(xù)性室速>54%心房纖顫 20%幾乎所有的心衰患者都有心律失常,心原性猝死是心衰死亡的主要原因,MERIT-HF, Lancet 1999; 353: 2001-07,CHF12%,SCD64%,SCD59%,CHF26%,SCD33%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,

3、CHF56%,other24%,other15%,other11%,,動作電位延長：不均一擴大了電生理的多相性，高度致心律失常,K+ 電流重構(gòu)：下調(diào)，APD傳導異質(zhì)性加大,I to 一過性內(nèi)向鉀電流：下調(diào), Kv4mRNA 降低Ik1 內(nèi)向整流鉀電流：密度減少，APD↑DAD↑ 分子？ Kir2.1 mRNA- 轉(zhuǎn)錄后水平下調(diào)IKs Ikr 延遲整流鉀電流：APD ↑ ↑密度下調(diào)，不同動物模型略有不同。分

4、子？,鈣電流和瞬間鈣,鈣動態(tài)平衡的異常是激動-收縮偶聯(lián)異常和心律失常的基礎(chǔ)細胞表面鈣介導的離子通道和運載體（Ica-L, Ik, Ca-Cl, NCX)影響細胞內(nèi)鈣水平和APIca-L:-↓ （人）密度不變，分子？ mRNA變化？亞單位重構(gòu)NCX 增強，胞漿內(nèi)鈣減少，肌漿網(wǎng)鈣負荷缺陷 影響CaT和APCaT：瞬間鈣振幅和消退的速率是減少,衰竭心肌：AP不均一和瞬間鈣電流減少,Na 通道和Late I Na,Ina 密度下

5、調(diào)， Ina失活加速，恢復延緩快速內(nèi)向鈉電流Late I Na 增加，ADP延長，增加發(fā)生多形性VT衰竭人心：細胞內(nèi)Ca+ CaMKII信號 增加 Late I Na I Na 變化與病因有關(guān),傳導和 Connexin重構(gòu),心衰電重構(gòu)的主要特征是室內(nèi)傳導延緩間隙連接蛋白Cx43密度減少，分布和轉(zhuǎn)錄后修飾發(fā)生變化Cx43 從閏盤到整個細胞的邊緣（側(cè)壁化）Cx43 mRNA 減少,HF：不同步電重構(gòu)

6、,AP的延長主要來至最后激動的左室側(cè)壁AP的延長是高度致促心律失常，伴有頻繁早期后除極（EADs）不同步電重構(gòu)和CRT機制有爭議側(cè)壁心?。篢NF-a和CaMKII增加TNF-a降低Ito，延長APDCa/CaMKII 影響Ica，SR功能，持續(xù)Ina增加,APD延長,CRT：減少AP異質(zhì)性，瞬間鈣振幅增加,CRT：電重構(gòu)機制,CRT后側(cè)壁心肌未見TNF-a和CaMKII變化CRT后鉀電流的變化是不定Ito下調(diào)，CRT后并未

7、逆轉(zhuǎn)，Kv4.3 KChIP2mRNA和蛋白質(zhì)水平均未見恢復Ik1密度部分恢復，膜阻抗改善，Ca調(diào)節(jié)改善減少致心律失常的DADs頻度，Kir2.1mRNA和蛋白質(zhì)水平部分恢復KvLQT1 mRNA和蛋白質(zhì)無明顯變化，ERG mRNA 恢復不同動物心衰模型有差異,CRT：電重構(gòu)機制,CRT 恢復鈣電流和鈣的動態(tài)平衡I ca-L部分恢復DHF：側(cè)壁：峰Ica-L密度減少，緩慢電流衰減，前壁密度增加CRT恢復側(cè)壁峰Ica-L密

8、度，但Ica-L衰減無改變，減少側(cè)壁和前壁Ica-L密度的差別,心衰電重構(gòu)和CRT 小結(jié),衰竭心肌的電重構(gòu)：電活性的心肌細胞和其傳導網(wǎng)絡心力衰竭的電重構(gòu)：主要擴大異質(zhì)性抗心律失常的靶目標：離子通道和AP，心肌間質(zhì)CRT：部分逆轉(zhuǎn)擴大了的異質(zhì)性，具有一定的抗心律失常的性質(zhì)我院 CRT 20 例/年左右,逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的藥物：改善電重構(gòu),ACEI/ARB：上游，前因性治療降低猝死20-25%，新發(fā)房顫減少35% （Va

9、l-HF, CHARM)Β阻滯劑：降低猝死率40-44%選擇性醛固酮受體拮抗劑依普偌酮降低心肌梗死伴心功能不全患者猝死率21%,提 綱,心力衰竭的電重構(gòu)和CRT心肌梗死的電重構(gòu)心房纖顫的電重構(gòu),心肌梗死電重構(gòu),室顫是心肌梗死后猝死主要原因機制之一：復極電流的重構(gòu)，APD延長，復極彌散電緊張負荷的變化，被動的電異質(zhì)性結(jié)構(gòu)重構(gòu)包括縫隙連接重構(gòu)與被動電偶聯(lián)/負荷有關(guān)臨近心肌偶聯(lián)電阻的中斷現(xiàn)象，單向傳導阻滯發(fā)生折返的重要因素

10、電緊張?zhí)荻鹊亩感?，單向傳導阻滯疤痕區(qū)或愈合心肌電阻抗明顯降低,心肌梗死：Vf 與電阻抗,提 綱,心力衰竭的電重構(gòu)和CRT心肌梗死的電重構(gòu)心房纖顫的電重構(gòu),,心房纖顫機制,心房纖顫,心房擴大-牽張-信號傳導-心肌肥厚-成纖維細胞增生-纖維化-肌束邊對邊連接傳導斷裂電-解剖基質(zhì)：不均一的各向異性增加，局部傳導的異質(zhì)性增加，促進折返發(fā)生房顫電重構(gòu)第一天：心房動作電位不應期縮短持續(xù)房顫：電分離，臨近心肌，三維：心內(nèi)膜與心外膜肌束分