心臟震擊猝死綜合征

1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬 第一醫(yī)院急診科 馮少丹,心臟震擊猝死綜合征,,一、運(yùn)動(dòng)相關(guān)性猝死,猝死,猝死吞噬著人類無辜的生命，美國每年猝死總數(shù)達(dá)４０~50萬人，平均每分鐘就有一人發(fā)生猝死，我國每年猝死人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這一數(shù)字。近年來，全世界猝死的發(fā)生率每年都在升高，在這殘酷的現(xiàn)實(shí)面前，已竭盡努力的醫(yī)學(xué)只能嘆息而無奈。流行病學(xué)的資料表明，對猝

2、死人群回顧性評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)在其生前診斷與預(yù)警作用時(shí)證實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠診斷和預(yù)警為猝死高危者僅占１／３，而生前診斷為猝死中危或低危者占１／３，而另外１／３的猝死者生前毫無蛛絲馬跡，被醫(yī)學(xué)認(rèn)定為無猝死危險(xiǎn)的健康人，而猝死成為他們的首發(fā)癥狀，很多運(yùn)動(dòng)員猝死就屬于這１／３人群。,運(yùn)動(dòng)員猝死,對于運(yùn)動(dòng)健兒，猝死同樣冷酷無情。在美國，就連發(fā)生率相對低的青年運(yùn)動(dòng)員（<35歲）每年猝死將近３００人。美國明尼蘇達(dá)州調(diào)查了12年內(nèi)參與２７項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的１４０

3、萬學(xué)生運(yùn)動(dòng)員，其中高中生運(yùn)動(dòng)員猝死的發(fā)生率為１／10萬（男）和１／30萬（女），而大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員猝死的發(fā)生率增加到１/6.5萬，而成年運(yùn)動(dòng)員的猝死發(fā)生率更高，馬拉松運(yùn)動(dòng)員每年猝死發(fā)生率為１／５萬，劇烈的運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后即刻猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加５~50倍。歐洲Veneto地區(qū)對年輕運(yùn)動(dòng)員（12~35歲）和非運(yùn)動(dòng)員２１年隨訪的結(jié)果表明，該地區(qū)每年運(yùn)動(dòng)猝死率高于美國，男性為2.6／１０萬，女性為１／１０萬，劇烈運(yùn)動(dòng)可使心源性猝死的發(fā)生率增加2.

4、5倍。,運(yùn)動(dòng)員猝死的元兇,運(yùn)動(dòng)員猝死的原因王要為心源性和腦源性，心源性猝死更多見，約占60％~8５％。引起心源性猝死的五大基礎(chǔ)病包括：①冠心病：這是35歲以上運(yùn)動(dòng)員猝的最主要原因，；②肥厚性心肌?。哼@是＜35歲年輕運(yùn)動(dòng)員猝是第一位病因，在美國，其占運(yùn)動(dòng)性猝死病因的１／３~1／２；③致心律失常性右室心肌?。浩涫菤W洲年輕運(yùn)動(dòng)員最重要的致死病因，在意大利占心血管猝的２５％；④心臟震擊綜合征；⑤遺傳性心律失常：包括長QT綜合征、兒茶酚

5、胺敏感性室速，Brugada綜合征等，約占運(yùn)動(dòng)員猝死病因的１０％。,,心臟震擊猝死綜合癥,運(yùn)動(dòng)員心臟表現(xiàn),一定程度的心臟擴(kuò)大、肥厚和心率緩慢是職業(yè)運(yùn)動(dòng)員心臟的職業(yè)性表現(xiàn)，其使運(yùn)動(dòng)員心電圖50％以上不在正常范圍，這些心臟適應(yīng)性改變是運(yùn)動(dòng)員健康及猝死的隱患或稱“天敵”。,運(yùn)動(dòng)員心臟表現(xiàn),劇烈運(yùn)動(dòng)或比賽時(shí)機(jī)體代謝率劇增，心臟隨之將動(dòng)用儲(chǔ)備能量，通過每分心搏出量的增加而滿足機(jī)體代謝率增高的需要。與靜息狀態(tài)相比，心輸出量此時(shí)能增加４~6倍或更高。

6、未經(jīng)訓(xùn)練者，心輸出量的增加王要依靠心率的增加，而職業(yè)運(yùn)動(dòng)員則通過每搏量的增加。正常時(shí)心臟每搏量約7０~80ml，運(yùn)動(dòng)時(shí)將增加n倍時(shí)的每搏量可想而知心臟的負(fù)荷將有多大。因此，隨著長期大運(yùn)動(dòng)量的耐力訓(xùn)練，心臟負(fù)荷嚴(yán)重增加的情況下，心臟將發(fā)生活動(dòng)性改變，心臟的４個(gè)腔均要擴(kuò)大，室壁厚度不斷增加。,運(yùn)動(dòng)員心臟表現(xiàn),資料顯示，約２0％的競技運(yùn)動(dòng)員左房內(nèi)徑增大（＞４０mm），而左房增大又是左室增大的結(jié)果，有人統(tǒng)計(jì)，４４％的運(yùn)動(dòng)員左室舒張末徑超過正常

7、上限，室壁厚度將有同樣適應(yīng)性反應(yīng)，這些改變有時(shí)與肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病難以區(qū)分，甚至有人稱其為運(yùn)動(dòng)性心肌病。,運(yùn)動(dòng)員心臟表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)員心臟的另一個(gè)表現(xiàn)是心率隨耐力訓(xùn)練而逐漸減漫，這與多種因素有關(guān)。運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練與比賽時(shí)一直處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，同時(shí)將反射性引起迷走神經(jīng)張力的持續(xù)性增高，如同“水漲船高”。此外，心率的減漫可減少心肌的氧耗量，舒張期延長，進(jìn)而增加舒張期冠脈的灌注時(shí)間而增加心肌氧供。因此，心率緩慢是心臟適應(yīng)性改變的又一表現(xiàn)。在

8、職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，甚至非職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中，安靜或睡眠中心率＜４０次／分者十分常見，部分運(yùn)動(dòng)員２4小時(shí)的總心率<5.5萬次，少數(shù)人同時(shí)存在竇性停搏、竇房阻滯等。心動(dòng)過緩的另一表現(xiàn)為房室阻滯。資料顯示，有５％~3５％的運(yùn)動(dòng)員存在一度房室阻滯者，存在二度一型房室阻滯者可高達(dá)４０％，明顯高于一般正常人群。心率的這些適應(yīng)性改變有時(shí)也很難與病理性狀態(tài)相鑒別。,運(yùn)動(dòng)員猝死的三大原因,1、長期過度的訓(xùn)練與比賽 有多種證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)員猝死與高強(qiáng)度的訓(xùn)練和比

9、賽相關(guān)，例如，男性運(yùn)動(dòng)員的猝死人數(shù)是女性的１０倍，這是因男性參加競技性運(yùn)動(dòng)的人數(shù)更多，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更為劇烈。除此，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越高的休育項(xiàng)目猝死的發(fā)生率越高。例如足球比賽是猝死發(fā)生率名列第一的運(yùn)動(dòng)，而且多數(shù)猝死發(fā)生在比賽之中，馬拉松比賽也是猝死發(fā)生率很高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。,,2、運(yùn)動(dòng)性“交感風(fēng)暴” 交感神經(jīng)興奮時(shí)對心臟有變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)的三正作用，借此能明顯增加心輸出量，滿足機(jī)休運(yùn)動(dòng)時(shí)的需要。交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺的水平可增加幾

10、十倍、幾百倍、甚至上千倍，高水平的兒茶酚胺可使心臟不應(yīng)期縮短，心肌復(fù)極離散度加大，使心臟電活動(dòng)出現(xiàn)不穩(wěn)定而發(fā)生致命性心律失常，引發(fā)室性心動(dòng)過速和室顫。醫(yī)學(xué)稱其為“交感風(fēng)暴”，是引發(fā)猝死的最常見機(jī)制。研究表明，當(dāng)心率超過130bpm時(shí)，兒茶酚胺的分泌將驟然升高，此時(shí)極易引起心臟電活動(dòng)的不穩(wěn)定，進(jìn)而引發(fā)運(yùn)動(dòng)性交感風(fēng)暴。運(yùn)動(dòng)員的心源性猝死中，多數(shù)死于快速性室性心律失常。,,3、藥物和相關(guān)致心律失常物質(zhì) 有些藥物和補(bǔ)品能提高運(yùn)動(dòng)員

11、的運(yùn)動(dòng)性能，有些競技性運(yùn)動(dòng)員為追求更好的成績而違紀(jì)地服用這些興奮劑，增加肌肉合成代謝的雄性激素、類固醇、肽類激素等，這些藥物可誘發(fā)猝死、腦卒中、致命性心肌梗死等，這是少數(shù)運(yùn)動(dòng)員猝死的又一元兇。,二、心臟震擊猝死綜合征,心臟震擊猝死綜合征是一種較為特殊的運(yùn)動(dòng)員猝死類型,主要內(nèi)容,,一 定義,二 臨床特征,三 發(fā)生機(jī)制,四 臨床分型,五 治療和預(yù)防,六 臨床意義,一、定義：是指健康青少年運(yùn)動(dòng)時(shí)，棒球等撞擊物以相對低的能量撞擊胸部心前區(qū)后引發(fā)

12、的猝死,,,,,心臟震擊型：猝死后尸檢沒有或者很少發(fā)現(xiàn)心臟受到損傷的證據(jù)。,心臟損傷型：猝死后尸檢能夠發(fā)現(xiàn)心肌損傷的證據(jù)。,近年來心臟震擊猝死綜合癥主要指前者,二 、臨床特征,易發(fā)年齡,易引發(fā)本綜合癥的運(yùn)動(dòng),易引發(fā)本綜合癥的胸部震擊部位,發(fā)生時(shí)的癥狀,臨床經(jīng)過及預(yù)后,高峰年齡為青少年，文獻(xiàn)報(bào)道幾乎全為男性，一組70例病人除了一例女性其余均為男性，有人認(rèn)為，青少年發(fā)育中的胸廓更富有彈性，容易使外來的撞擊能量傳遞到心臟,青島海牛隊(duì)隊(duì)

13、員曹春鵬,老鷹隊(duì)賈森·科利爾,,,在一項(xiàng)對128 例心臟震擊綜合征事件分析中，平均發(fā)生年齡為13.6 歲，男性占95%，只有21%的人經(jīng)除顫和心肺復(fù)蘇存活,約50%發(fā)生在正式舉辦的比賽中，部分病例為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，另外50%病例發(fā)生在非正式的娛樂性家庭活動(dòng)中，體育場或?qū)W校的訓(xùn)練性運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)中。,,易引發(fā)本綜合癥的運(yùn)動(dòng),,,患者遭到胸部撞擊后，可表現(xiàn)為即刻被擊倒在地，少數(shù)能堅(jiān)持移動(dòng)數(shù)米而倒地，多數(shù)病人即刻發(fā)生暈厥、昏迷、心臟停搏，部

14、分病人意識(shí)喪失前可有短暫的昏迷前期。,發(fā)生時(shí)的癥狀,本圖為一例14歲男性患者，踢足球時(shí)，胸前區(qū)撞擊后發(fā)生心臟震擊猝死綜合癥。6min后心電圖為室速，3次除顫后恢復(fù)竇性心律，心電圖可見與冠脈痙攣伴發(fā)的心電圖改變一致（A），4d后，上述改變消失（B）,患者，男，20歲，被壘球擊中胸部后，搖晃行走10min后摔倒。約10min急救人員趕到，記錄到的心電圖為緩慢的室性自搏心律（A），經(jīng)搶救患者曾一度變?yōu)槭翌潱˙），電擊后又變?yōu)槭倚宰圆穆?，最?/p>

15、發(fā)生電機(jī)械分離而死亡。,,Maron 在1995年報(bào)告了一組25例該綜合癥的病例，雖然都進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，但無一例幸免。Maron 在2000年又報(bào)道了35例該綜合癥的病例有3例幸存者，占總數(shù)的8.6%。美國心臟震擊猝死綜合癥注冊登記處登記了70例該病患者，心臟停搏后有11例被送往醫(yī)院，最后7例存活，占全組的10%。,幸存者的預(yù)后取決于復(fù)蘇前昏迷持續(xù)的時(shí)間，病人可遺留程度不同的腦功能障礙，隨著治療腦功能障礙可完全或部分恢復(fù)。,,臨床經(jīng)

16、過和預(yù)后,三、發(fā)生機(jī)制,1 適位、適時(shí)、適力的胸部撞擊,2 與冠脈痙攣及心肌缺血可能無關(guān),3 尸檢結(jié)果對發(fā)生機(jī)制的提示,4 動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,①打擊胸骨中上部易引發(fā)“房室傳導(dǎo)紊亂 ”。②打擊胸骨中下部易引發(fā)VF。③打擊心尖區(qū)易出現(xiàn)VT。④打擊遠(yuǎn)離心前區(qū)胸部和腹部不引起心律失常。,（1）適位的胸部撞擊：,應(yīng)用150g的木制球形撞擊物，以約13m/s的速度在不同時(shí)間點(diǎn)撞擊受試幼豬的胸前區(qū)，引發(fā)不同的心律失常,（2）適時(shí)的胸部撞擊,受

17、試幼豬的胸部撞擊發(fā)生在T波頂峰前15~35ms的間期，撞擊引發(fā)心室顫動(dòng)，同步記錄的左室壓力同時(shí)顯著下降，但落入其他時(shí)間點(diǎn)的胸部撞擊不能引發(fā)室顫。,落入QRS波和ST段的撞擊能夠引 起ST段的抬高,而在多個(gè)撞擊時(shí)刻均可引發(fā)左束支阻滯及ST段抬高。,顯然，T波頂峰前15~30ms的時(shí)間段正是心室易顫期，落入該區(qū)的室早又稱為R-ON-T室早，容易引發(fā)室顫。,人體遭受0.04~ 1.5J的能量打擊僅可出現(xiàn)室性早搏。相當(dāng)于棒球質(zhì)量和速度（

18、 13m/s ）的130 ~ 300J的打擊可能引發(fā)室顫。臨床和病理解剖報(bào)道 ,中等強(qiáng)度打擊的SCD猝死者除 了前胸皮膚和皮下組織可能有擦挫傷之外心臟解剖沒有陽性發(fā)現(xiàn)。,大于260g,50—125g,小于20g,,不引起致命性心律失常,心臟震擊猝死綜合癥,,,不屬于心臟震擊猝死的心臟挫傷,,（3）適力的胸部撞擊,在發(fā)生機(jī)制的早期探討中，曾認(rèn)為撞擊后能引起冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血，并在整個(gè)綜合癥發(fā)生過程中起重要影響。因?yàn)?/p>

19、在臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，心臟震擊猝死綜合癥發(fā)生或誘發(fā)時(shí)均可見到與冠脈痙攣引起的特征性心電圖相同的改變，經(jīng)過一定的時(shí)間后又可逐漸消失，而冠脈痙攣又常能引發(fā)室顫和猝死。但是近年來越來越多的資料不支持上述觀點(diǎn)。,2 與冠脈痙攣及心肌缺血可能無關(guān),（1）當(dāng)本綜合癥患者心電圖前壁V1~ V5 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高時(shí)，立即進(jìn)行的冠脈造影結(jié)果表明，患者的冠脈造影完全正常，相關(guān)的心肌酶學(xué)也正常，可以排除心肌梗死，ST段恢復(fù)正常后不伴有Q波出現(xiàn)。尸檢資料也排

20、除心梗的可能。,心肌的IK(ATP)通道屬于K1家族，是去極化電位時(shí)的外向電流，受Na+和Mg++的抑制，在正常情況下未激活，這是由于被ATP的生理濃度所抑制。當(dāng)ATP濃度下降，ADP的濃度升高時(shí)，使心肌細(xì)胞ATP/ADP的比率下降，這可以使該通道開放，K+流向細(xì)胞外。Link等認(rèn)為，胸部的撞擊，經(jīng)傳導(dǎo)直接作用于心臟，這一機(jī)械力能轉(zhuǎn)化為生物力作用，促使IK(ATP)通道開放，可以起ST段抬高，并引發(fā)室顫。,（2）最近的觀點(diǎn)認(rèn)為可能與I

21、K(ATP)(ATP敏感性鉀通道)有關(guān),應(yīng)用與普通棒球重量（150g）和形態(tài)（球形）相似的撞擊物，并以13m/s的速度，與QRS波同步地撞擊受試動(dòng)物（幼豬）的胸部，撞擊后心電圖的第一跳便出現(xiàn)ST段抬高（A），而預(yù)先服下K+通道阻斷劑(glibenclamide)0.5mk/kg后，重復(fù)上述撞擊時(shí)可以使心電圖ST段抬高明顯減輕（B）,,引發(fā)心臟震擊猝死綜合癥的死亡均非正常死亡，因此絕大多數(shù)都進(jìn)行了尸檢。一組25例尸檢數(shù)據(jù)12例在左胸部

22、可見小的皮膚挫傷，尸檢中能夠發(fā)現(xiàn)的心臟、心包、肺的損傷，以及肋骨骨折都是病人復(fù)蘇搶救中造成的。,如右所示,上述尸檢結(jié)果提示，引起心臟震擊猝死綜合癥的撞擊力并未貫穿胸部直接損傷心臟和大血管，經(jīng)胸傳導(dǎo)到心臟的只是機(jī)械能量。還能看出，文獻(xiàn)報(bào)道的臨床病例多數(shù)屬于心臟震擊型，而不是心臟損傷型，這與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ退娐杂胁煌?,（3）尸檢結(jié)果對發(fā)生機(jī)制的提示,①是動(dòng)物固定裝置，使坐位的受試動(dòng)物被撞擊的胸部位置固定，使胸部撞擊試驗(yàn)可以重復(fù)，有利于對照

23、比較；② 撞擊物的發(fā)放和調(diào)整部分，由于撞擊活塞常垂直面對受試動(dòng)物的左胸部，撞擊物發(fā)放的距離、速度 、撞擊力等參數(shù)都可以調(diào)整和變化。此外，受試動(dòng)物同時(shí)連接心電圖，術(shù)前插入各種測壓導(dǎo)管以記錄術(shù)中壓力的變化。,受試動(dòng)物幼豬或成年犬呈坐位，木制的撞擊物以勻速（速度可調(diào)）垂直撞擊動(dòng)物的第四肋骨胸骨交界區(qū)。制造心臟震擊猝死綜合癥的動(dòng)物模型,（4）動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,動(dòng)物胸部撞擊后，可以引發(fā)多種快速性和緩慢性心律失常?？焖傩孕穆墒С０ㄊ宜?、 室

24、顫等。緩慢性心律失常包括竇緩、 室性自搏心律、 不同程度的房室阻滯等，緩慢性心律失常也可蛻化為快速性心律失常。,除了心律失常外，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還可復(fù)制與臨床病例十分相像的各種現(xiàn)象 。如撞擊后心電圖ST段抬高等,總之，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)７屡R床情況制成的模型可以引發(fā)各種心律失常，包括室速和室顫。但就心臟本身的損傷而言，大部分動(dòng)物模型撞擊后發(fā)生的是心臟損傷型，這與臨床多數(shù)病例屬于心臟震擊型有明顯不同。,,胸部的撞擊直接引發(fā)心室顫動(dòng)，因而意識(shí)喪失，心

25、臟停搏與胸部撞擊同時(shí)發(fā)生。有人報(bào)告占所有病例的60%。,胸部的撞擊直接引發(fā)的心律失常不是心室顫動(dòng)，而可能是室速、 緩慢性室性自搏心律、 房室阻滯等。然而這些心律失常很快蛻化為室顫，可使胸部的撞擊與病人的意識(shí)喪失之間有一短暫的間隔。文獻(xiàn)報(bào)道占40%,,,兩型患者搶救的成功率以及預(yù)后意義，目前尚未看出有何不同,,分秒必爭的及時(shí)除顫及心肺復(fù)蘇治療是使患者能獲幸存的唯一辦法。文獻(xiàn)報(bào)道能獲救的病例多數(shù)在事件發(fā)生1min就已開始搶救。區(qū)分上述三種

26、不同情況耗時(shí)過多有可能喪失搶救成功的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)當(dāng)爭分奪秒給與“盲目除顫”,1 、治療,占80%,占20%,2、預(yù)防,,隨著社會(huì)發(fā)展，汽車的交通事故造成的非正常死亡越來越多，部分死亡者的胸部和心臟發(fā)生的是非侵入性撞傷，甚至尸檢也不能發(fā)現(xiàn)心臟及大血管的明顯致命傷。其致死的原因很可能就是一次“心臟震擊猝死綜合癥”，但因車禍的死亡者多數(shù)存在復(fù)合傷而使這一情況未被認(rèn)識(shí)。,1、交通事件中的“心臟震擊猝死綜合癥”現(xiàn)象,在美國的一次法律事件中，一位

27、父親教訓(xùn)自己11歲不聽話的兒子時(shí)，懲罰性的輕打兩下而死亡。為此父親被判18年監(jiān)禁。如果法官熟悉或了解”心臟震擊猝死綜合癥“時(shí)，判決結(jié)果可能會(huì)輕。,2、法律事件中的“心臟震擊猝死綜合癥”現(xiàn)象,心臟震擊猝死綜合癥主要發(fā)生在青少年的各種球類活動(dòng)和比賽中，甚至有可能發(fā)生在兩個(gè)青少年身體的碰撞中，顯然，這些構(gòu)成了健康人群猝死的原因之一，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)給予充分的了解和認(rèn)識(shí)。,3、娛樂或體育活動(dòng)中”心臟震擊猝死綜合癥“現(xiàn)象,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，與T

28、波和QRS波同步發(fā)生的心前區(qū)胸部撞擊可以誘發(fā)明顯的ST段抬高，這是低能量胸部撞擊事件中引發(fā)猝死的關(guān)鍵因素，現(xiàn)已證實(shí)機(jī)制是胸部的撞擊激活了IK(ATP)通道，進(jìn)而引起ST段的抬高，并提高室顫的發(fā)生率。無疑，這增進(jìn)了我們對心電圖ST段抬高的發(fā)生原因及機(jī)制的了解。,4、ST段抬高與“心臟震擊猝死綜合癥”現(xiàn)象,猝死是臨床醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，而心臟震擊猝死綜合癥是近年逐漸被認(rèn)識(shí)，發(fā)病和診斷逐漸增多的一種猝死類型。與其他類型的猝死不同，其主要累