急性冠脈綜合征他汀序貫治療

1、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科黃照河T：13977691455,ACS患者他汀序貫治療策略,廣西田陽 2011.12.24,ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高,ACS患者 30-天死亡率,,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,進(jìn)入CCU后的天數(shù),累積死亡率 (%),8.0,,男性 (n=1198),女性 (n=546),,,,Adapted from Perers E et al. In

2、t J Cardiol. 2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,院內(nèi)死亡率：女性6.4%，男性5.8%,,,30天死亡率：女性8%；男性6.8%,ACS患者綜合管理,1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理 他汀類藥物 抗血小板藥物 血管擴(kuò)張藥物2、長期二級預(yù)防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B 血壓、β-blockerC 降脂、戒煙D 降糖、飲食控制E

3、 患者教育、體育鍛煉,“他汀是一類神奇的藥物，其對動脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病患者要充分應(yīng)用這類藥物”。,二十世紀(jì)末，美國心臟病學(xué)雜志主編Roberts教授對他汀類藥物評價(jià)：,,立普妥針對ACS人群研究不斷深入,,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRACL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II(2009 ACC),ARMYDA-RECAP

4、TURE(2009 ACC),ACS患者他汀干預(yù)策略,及早治療，及早獲益！強(qiáng)化治療，更多獲益！術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益！長期治療，持續(xù)獲益！,盡早強(qiáng)化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后,MIRACL： 早期（入院1-4天）強(qiáng)化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLES I (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events I )早期（術(shù)前3天）他汀治

5、療顯著降低圍手期心肌梗死,早期強(qiáng)化他汀治療--降膽固醇治療的新趨勢,NCEP ATP III：ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊?。所有因ACS住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療ACS患者應(yīng)盡早使用他汀加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)制定小組：入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動他汀治療,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39

6、CMAJ ? October 21, 2008; 179 (9),針對NAPLES II 專家述評,“PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室……。” “ 臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在ACS患者一入院和進(jìn)行PCI前夜就開始強(qiáng)化他汀治療?！?——Dr Christopher Cannon (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA),http://cme.med

7、scape.com/viewarticle/590450,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.,ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率,Presented in ACC 2009,ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托

8、伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48%,,Presented in ACC 2009,,2.7 (0.59-12.7),ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低83%,Presented in ACC 2009,針對ARMYDA-RECAPTURE專家述評,“ 無論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀應(yīng)該成為首先使

9、用的藥物，與阿斯匹林和氯吡格雷一樣。” “我相信他汀治療正成為非常上游使用的藥物”,http://cme.medscape.com/viewarticle/590450,——Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),ACS近期非罪犯血管進(jìn)展迅速,ACS患者冠狀動脈存在多個(gè)病變 （1）持續(xù)增高的CRP加速非罪犯病變的進(jìn)展 （2）PCI術(shù)加

10、重內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)（3），進(jìn)一步加速非罪犯病變的進(jìn)展（2）盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)重要,1Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.2Circ J 2008; 72: 1953–19593CHEST 2007; 132:1920–1926,為什么ACS患者近期需強(qiáng)化他汀治療？,他汀早期獲益的機(jī)制---多效性,Expert Opin. Investig. Drugs (2

11、006) 15(10):1151-1159,改善內(nèi)皮功能,穩(wěn)定斑塊,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,MIRACL：立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,ACS患者應(yīng)堅(jiān)持長期強(qiáng)化他汀治療,“如果不一定需要使用最大劑量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我認(rèn)為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強(qiáng)化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會持續(xù)一段時(shí)

12、間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”---- Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.,,長期他汀強(qiáng)化治療有效改善患者預(yù)后。但是從目前實(shí)際情況看，長期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困難。綜合我國國情和患者實(shí)際情況，提倡圍手術(shù)期內(nèi)強(qiáng)化他汀治療，二級預(yù)防需長期維持他汀治療，確保長期血

13、脂達(dá)標(biāo)，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊。,ACS患者應(yīng)該如何堅(jiān)持長期他汀治療？,安全性------立普妥®嚴(yán)重不良事件更少見,Circulation. 2005;111:3051-3057,嚴(yán)重不良事件：報(bào)告的致死性、威脅生命的事件或?qū)е禄颊咦≡褐委煹氖录?文獻(xiàn)7：第3054頁,病例分享1,男性，75歲，因反復(fù)胸悶不適5年，再發(fā)加重1周于2011年2月25日入院。 有高血壓史及吸煙史。 查體：BP146/86mmHg，兩肺

14、（-），心界稍左下擴(kuò)大，HR78次/分，律齊，心音有力，無雜音。,血 脂：TC 5.19 mmol/L， TG 0.71 mmol/L， HDLc 1.39 mmol/L，LDLc 3.48 mmol/L 肝 酶：ALT 13 U/L，AST 24 U/L心肌酶：CK 63 U/L，CK-MB 12 U/L，LDH 218 U/LCTnI： 0.02 ng/mlOGTT示：餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L、空

15、腹血糖6.23mmol/L,ECG,超聲心動圖： LA 37mm LV 56 mm IVS 9 mm LVPW 7 mm EF 42% 左室后下壁運(yùn)動減弱,治療經(jīng)過,入院后立即予“拜阿司匹靈”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服； 之后“拜阿司匹靈”100mg qd，“氯吡格雷”75mg qd、“立普妥”40mg qd，于入院后第三天送導(dǎo)管

16、室行選擇性冠脈造影術(shù)。,選擇性冠脈造影,選擇性冠脈造影,PCI,PCI,術(shù)后用藥,立普妥 40mg Qd 拜阿司匹靈 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 依那普利 5mg Bid倍他樂克 12.5mg Bid 曲美他嗪 20mg Tid 立普妥 40mg Qd用夠3個(gè)月后減為20mg Qd。,PCI術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,血脂：TC 4.65 mmol/L， TG 0.68 mmo

17、l/L， HDLc 1.42 mmol/L，LDLc 2.68 mmol/L 肝酶：ALT 21 U/L，AST 28 U/L肌酸肌酶： 71 U/L結(jié)果：肝酶無明顯改變，無腓腸肌疼痛等，調(diào)脂基本達(dá)標(biāo)。,病例分享2,女性，63歲，因胸痛3小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入。 有高血壓史。 查體：BP126/70mmHg，兩肺（-），心界不大，HR72次/分，律齊，心音低鈍，無雜音。,ECG,治療經(jīng)過,入院后立即予“拜阿

18、司匹靈”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服，并急診送心導(dǎo)管室行選擇性冠脈造影術(shù)及PCI術(shù)。,CAG,CAG,PCI,PCI,PCI,PCI術(shù)后服藥,立普妥 40mg Qd 拜阿司匹靈 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 依那普利 5mg Qd立普妥 40mg Qd用夠1個(gè)月后減為20mg Qd。,ARMYDA--ACS,即使在PCI術(shù)前12小時(shí)給予阿托伐他汀(

19、立普妥)，也可明顯改善ACS患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。多因素分析顯示，術(shù)前12小時(shí)使用阿托伐他汀（PCI前12小時(shí)服用80mg，術(shù)前服用40mg，術(shù)后長期40mg/d）,可使30天主要不良心臟事件危險(xiǎn)降低88%。,ACS患者他汀序貫治療策略建議（PCI治療者）,,,,,PCI術(shù)前2小時(shí)他汀強(qiáng)化（阿托伐他汀40mg/d）,入院立即啟動他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）,術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40m

20、g）之后長期維持阿托伐他汀20mg/d,MIRACLNAPLES I,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PROVE-ITIDEAL-ACS,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者他汀序貫治療策略建議（藥物治療者）,,,,,入院立即啟動

21、他?。ò⑼蟹ニ?0mg）,維持他汀強(qiáng)化治療至出院（阿托伐他汀80mg/d）,出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/d,MIRACLNAPLES I,MIRACLPROVE-ITIDEAL-ACS,PROVE-ITIDEAL-ACS,小 結(jié),ACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高。ACS患者PCI圍手術(shù)期積極使用他汀可顯著改善患者預(yù)后?；颊叱鲈汉?，維持長期他汀治療（二級預(yù)