2016急性左心衰的診斷和治療

1、急性左心衰的診斷與治療,概述,心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其重要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）,概述-流行病學(xué),過(guò)去40年，心衰引起的死亡增加6倍患病率0.9%，約400萬(wàn)患者老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān),概述-流行病學(xué),城市>農(nóng)村，北方>南方，與高血壓的發(fā)病率一

2、致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%預(yù)后：5年生存率與惡性腫瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院死亡率。常見死亡原因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）,概述,急性左心衰是急性心衰最常見的類型急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴

3、組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征急性心衰預(yù)后很差，住院病死率3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%,相關(guān)因素,,急性左心衰相關(guān)因素,急性彌漫性心肌損傷,急性壓力負(fù)荷增加,急性容量負(fù)荷增加,急性心室舒張受限,常見誘因,心衰迅速惡化：快或慢心律失常，AMI并發(fā)癥：室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂，高血壓危象，心包填塞，重癥心肌炎等慢性心衰失代償：感染，心律失常，甲狀腺功能異常，貧血等,臨床表現(xiàn),1.基礎(chǔ)心血管疾病病

4、史和表現(xiàn)2.早期表現(xiàn)：疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心率增加、夜間陣發(fā)性呼吸困難等3.急性肺水腫4.心源性休克：持續(xù)性低血壓（SBP<90mmHg，大于30min）、血流動(dòng)力學(xué)障礙和組織低灌注,急性肺水腫,呼吸困難，淺快，喘息端坐，大汗淋淋，面色灰白，皮膚濕冷頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安，神志模糊肺部聽診：兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音心臟聽診：心率增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及收縮期或

5、舒張期奔馬律,重視血壓變化,,起始階段血壓常顯著升高,,隨著病情的進(jìn)展常下降，SBP<60mmHg時(shí)提示預(yù)后不良,輔助檢查,胸片：急性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺葉內(nèi)可見大片融合陰影心臟超聲：更好的評(píng)估心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)、收縮和舒張功能實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP、心肌酶和一般生化檢查血?dú)夥治觯河袩o(wú)缺氧、CO2潴留、酸中毒和電解質(zhì)紊亂心電圖：原發(fā)病表現(xiàn)和繼發(fā)改變,肌鈣蛋白,,,BNP和NT-proBNP,注：慢性心衰截點(diǎn)：BNP<

6、35ng/ml， NT-proBNP<125ng/ml,,B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）,1. 心室肌細(xì)胞分泌2. 32個(gè)氨基酸組成的多肽3. 心室容量、壓力負(fù)荷增加 室壁張力的改變 BNP分泌 4. 升高與許多疾?。ㄐ难?、非心血管）相關(guān)5. 腦鈉肽受體：A、B型參與其生物活性作用 C型參與其體內(nèi)清除,,,B

7、NP和NT-proBNP,NT- proBNP無(wú)生理活性血液半衰期較長(zhǎng)(120min)血漿和血清穩(wěn)定性好清除：腎臟腎病病人水平相對(duì)高BNP的1-10倍,BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血漿和血清穩(wěn)定性差清除：C受體、少數(shù)腎臟及中性內(nèi)切酶受腎功能影響小,,BNP的生理作用,1. 抑制腎素－血管緊張素－醛固酮的分泌， 提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉、利尿2. 舒張血管平滑肌、擴(kuò)張動(dòng)靜脈 降低血壓、心

8、臟前負(fù)荷3. 抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣4. 阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng) 、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放5. 抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成,,,心血管系統(tǒng)——保護(hù)作用,NT-proBNP,影響因素：年齡、性別、腎功能和體重等，老齡、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低NT-proBNP水平根據(jù)年齡和腎功能不全分層如下：腎功能不全>1200ng/L,急性左心衰診斷,急性左心衰,治療目標(biāo),本病為

9、危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后,臨床評(píng)估和處理流程,一般處理,體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯者，可采用鼻導(dǎo)管、面罩給氧或無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，使SaO2>95%，無(wú)低氧血癥的患者不常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降出入量的管理：限水、限鹽、負(fù)平衡（50

10、0ml-3000ml，根據(jù)病情確定）,藥物治療,急性左心衰,藥物治療,嗎啡,利尿劑,血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥,血管收縮劑,激素,其它：抗凝,嗎啡,在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率3~5mg iv, 15min可重復(fù)5~10mg 皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用,利尿劑,適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容

11、量負(fù)荷過(guò)重的患者常用利尿劑：呋塞米、托拉塞米和托伐普坦呋塞米: 20-40mg靜脈注射，繼之靜脈點(diǎn)滴5-40mg/h，起初24h總量不超過(guò)160mg,托伐普坦,血管加壓素V2受體拮抗藥 (非肽類AVP2受體拮抗劑) 指南推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血癥狀，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)研究顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，對(duì)長(zhǎng)期病死率和心衰相關(guān)患病率無(wú)不良影響建議劑量7.5

12、-15mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d,血管擴(kuò)張藥物,應(yīng)用指征：急性心衰的早期階段，SBP是評(píng)估此類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，SBP>110mmHg 可安全使用，90-110mmHg 謹(jǐn)慎使用，<90mmHg 禁忌使用作用機(jī)制：降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后常用藥物：硝酸酯類、硝普鈉和重組人BNP,硝酸甘油,主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小

13、動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者舌下含化0.3~0.6mg/次，靜脈注射時(shí)初始量5~10μg/min，5~10min增加5μg/min 至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過(guò)原血壓20%,硝普鈉,直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈適用于嚴(yán)重心衰，原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量0.3μg/kg/min，以后據(jù)血

14、壓及癥狀調(diào)整劑量,重組人BNP,擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前后負(fù)荷有一定的排鈉利尿作用，還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)可以帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰用法：先給予負(fù)荷量1.5-2μg/kg iv，繼以0.01μg/kg/min，一般療程為3天,應(yīng)用擴(kuò)血管藥物的注意事項(xiàng),SBP<90mmHg，或持續(xù)性低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，禁忌使用此類藥物以避免重要臟器灌注減少嚴(yán)重的阻塞性心臟

15、瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狹窄僅改善癥狀，不改善長(zhǎng)期預(yù)后,正性肌力藥,應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排量綜合征（SBP<85mmHg），可緩解組織低灌注所致癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)常用藥物：西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑和左西孟旦,洋地黃制劑,伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mg iv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈

16、瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用,多巴胺,小劑量（5μg/kg/min）有正性肌力作用和血管收縮作用個(gè)體差異大，小劑量開始，逐漸增加，短期應(yīng)用,多巴酚丁胺,短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)用法：2-20μg/kg/min靜脈滴注使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速，少見加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛,磷酸二酯酶抑制劑,主要指米力農(nóng)，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用 用法：首

17、劑25-75μg/kg靜脈注射（>10min），繼以0.375-0.750μg/kg/min靜脈點(diǎn)滴不良反應(yīng)：低血壓和心律失常長(zhǎng)期應(yīng)用可增加不良反應(yīng)事件和病死率,左西孟旦,一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合心肌細(xì)胞上TnC促進(jìn)心肌收縮；介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用；輕度抑制磷酸二酯酶作用獨(dú)立于beta腎上腺素能受體，可用于正接受beta受體阻滯劑治療的患者冠心病使用不增加死亡率該藥在緩解癥狀、改善預(yù)后等方面不差于多巴酚丁胺

18、，且使患者的BNP水平明顯改善,左西孟旦,用法：首劑12μg/kg靜脈注射（>10min），繼以0.1μg/kg/min靜脈滴注對(duì)于SBP<100mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，防止發(fā)生低血壓應(yīng)用時(shí)檢測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過(guò)低和心律失常的發(fā)生,正性肌力藥注意事項(xiàng),個(gè)體化治療：藥物的劑量和滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)做調(diào)整注重該類藥物的不良反應(yīng)：心律失常、心肌損傷和靶器官損害等血壓正常無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者

19、不宜使用,血管收縮藥物,作用原理：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著的縮血管作用常用藥物：去甲腎上腺素和腎上腺素等指征：用了正性肌力藥物之后仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)這些藥物在升高血壓的同時(shí)，也增加了心臟負(fù)荷,去甲腎上腺素,主要激動(dòng)a受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使全身小動(dòng)脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴(kuò)張），外周阻力增高，血壓上升 用法：開始4-10μg/min，以后根據(jù)血壓和患者臨床反應(yīng)調(diào)整,非藥物治療,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

20、機(jī)械通氣血液凈化治療心室機(jī)械輔助裝置,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心輸出量適應(yīng)癥：AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能用藥物糾正；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ˋMI伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性水腫；作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過(guò)渡治療,機(jī)械通氣,指征：心跳驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并I性或II性呼吸衰竭分為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸和氣管插管和人工機(jī)械通氣,血