急性左心衰竭的急救與護理

1、急性左心衰竭的急救與護理,李 飛重慶市第三人民醫(yī)院老年科,概 述,,（AHF）指心肌遭受急性損害或心臟負荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，主要表現為急性肺水腫或心源性休克，搶救是否及時合理與預后密切相關 。,分 類,急性左心衰竭,概念：由于左心室壓力負荷過大/收縮力減弱使左心室排血量減少或左心房排血受阻，從而導致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現肺水腫。,病 因,

2、任何突發(fā)的心臟解剖結構或功能損害，導致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰： 急性心肌壞死和（或）損傷 急性血流動力學障礙 慢性心衰急性加重,誘 因,感染 栓塞 心律失常 水電失衡、電解質紊亂 勞累、用力大便 情緒激動 貧血、出血 輸液過速、過量 輸血 妊娠及分娩等,發(fā)病機理,主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性

3、急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。,動脈血氣分析 :早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部 X 線片: 可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶 血液動力學檢測：PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫心室B型尿鈉肽（BNP）：BNP是對血管張力和容量負荷升高的反應，BN

4、P＜100ng/L，是排除心力衰竭好的陰性指標。通常大于 400ng/L可確診為心力衰竭超聲心動圖：心臟結構、瓣膜狀況、心功能狀況,輔助檢查,臨床表現,急性左心衰,急性肺水腫,心肺查體,血壓變化,輕癥病人,陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉,心源性昏厥,心源性休克,,輔 助檢 查,,收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg,皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，

5、尿量少,,,顱腦CT掃描,煩躁不安，反應遲鈍，表情淡漠,,,心源性休克,心率快，尿少,,急性左心衰診斷,急性左心衰,急性左心衰竭嚴重程度分級,主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種,Killip法,Forrester法,臨床程度分級,心功能分級,治療,本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標是減輕心臟負荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧

6、,急救內容,,,,,,吸氧高流量（6-8L/min）吸氧，SPO2 ≥ 95%濕化瓶加入20-30﹪乙醇以減低肺泡表面張力面罩給氧，呼吸機,,建立兩條靜脈通道！,,藥物治療,嗎啡,在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率3~5mg iv 15min可重復5~10mg 皮下或肌肉注射顱內出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用,利尿劑,呋塞米最常

7、用通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。20~40mg iv 30min未起效加大劑量重復1次2~5min起效 0.5~1.5h達峰 注意低鉀低鈉低氯及堿中毒,利尿劑,近幾年研究證明托拉塞米注射液是強效袢利尿劑，其10～20mg的排鈉量相當于速尿40mg。托拉塞米注射液具有起效快、利尿療效好、排鉀作用弱、無利尿抵抗、副作用少 等特點，是治療老年急性左心衰竭較好的利尿劑。,,,若以肺

8、水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴重，宜用動脈擴張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴張劑,血管擴張劑,均衡擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據血壓和臨床情況逐漸增量。 半衰期短，需維持給藥，長期應用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。,,,α受體阻斷劑，主要擴張小動脈，初始劑量0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測血壓,作用于血管

9、內皮細胞產生NO，主要擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。從5~10ug/min開始，根據血壓及臨床調整劑量，連續(xù)應用24h可產生耐藥。,洋地黃制劑,伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mg iv如發(fā)病前2周內曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用,氨茶堿,明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用

10、安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用,腎上腺皮質激素,解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用地塞米松5~10mg 琥珀酸100mg甲強龍80~160mg iv,其它輔助治療,是將導管的圓柱形氣囊安放在胸主動脈部位。近端位于左鎖骨下動脈末梢，遠端位于腎動脈。當心臟舒張時氣囊充氣，心臟收縮時氣囊放氣。由此產生雙重血液動力學效應：心臟舒張氣

11、囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負荷）從而改善了左室射血。,主動脈球囊反搏(IABP),IABP,血液凈化治療,維持水,電解質和酸堿平衡,清除毒素,維持內環(huán)境穩(wěn)定，應用于： 高容量負荷且對利尿劑抵抗 低鈉血癥且有相應臨床癥狀 腎功能減退進行性加重;,心室機械輔助裝置,體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應用于常規(guī)藥物治療無改善時(Ⅱa類，B級),無創(chuàng)正

12、壓通氣,改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內和肺間質靜水壓，有利于肺泡和肺間質液回流入血管腔，改善肺泡內和間質水腫,消除誘因,快速心律失常，輸液過快，感染，體力過勞，情緒激動，血壓急劇升高，或急性心肌梗死應盡快找出，并作出相應處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能,病因治療,控制高血壓，縮小心肌梗死面積，確定和處理二尖瓣返流等,急性左心衰的護理,病情監(jiān)測,嚴密觀察病人呼吸頻率、深度、意識、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓；

13、觀察肺部啰音的變化，檢測血氣分析結果。保持呼吸道通暢；觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質和量，協(xié)助病人咳嗽排痰。控制靜脈輸液速度，一般20~30滴/分鐘,一般護理,保證病人充分休息, 休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負擔。重度心力衰竭病人應嚴格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。,用藥護理,用嗎啡時應注意病人有無呼吸

14、抑制、心動過緩；用利尿藥要嚴格記錄尿量，注意水、電解質變化和酸堿平衡情況；用擴血管藥要注意調節(jié)輸液速度、檢測血壓的變化，用硝普鈉應現用現配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；洋地黃類藥物靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化,心理護理,恐懼和焦慮可導致交感神經系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時可留一親屬陪伴