急性左心衰的護(hù)理

1、急性左心衰竭的護(hù)理,急性左心衰竭(acute left heart failure),由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急劇地降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征即稱為心力衰竭。若僅是左心室功能障礙則稱為急性左心衰竭。,【病因】,心肌收縮力減退高血壓危象心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協(xié)調(diào)其它 如輸液過(guò)快過(guò)多,,【發(fā)病機(jī)制】,心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血

2、管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。,,【臨床表現(xiàn)】,,,◆ 突發(fā)氣促、呼吸困難 （呼吸頻率可達(dá)30～40次/分） ◆ 情緒緊張、煩躁、恐 懼，面色灰白或紫紺， 大汗，皮膚濕冷。 ◆ 端坐呼吸，頻頻咳嗽， 典型者見(jiàn)咯粉紅色泡 沫痰。,癥狀 ：,根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級(jí),Ⅰ.級(jí)患者僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難,,Ⅱ.級(jí)指患者慢走無(wú)限制，但在以正常人速度上

3、樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難,,Ⅲ.級(jí)指患者慢走不超過(guò)1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作,,Ⅳ.級(jí)指患者在休息時(shí)亦有呼吸困難，完全喪失勞動(dòng)力,（二）【體征】,面色蒼白或發(fā)紺恐懼并極度煩躁不安四肢及顏面水腫皮膚濕冷、大汗血壓下降 心率增快,（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,X線檢查超聲心動(dòng)圖,,【護(hù)理治療要點(diǎn)】,1．強(qiáng)迫體位 端坐位2．給氧 高流量吸氧3．保持呼吸道通暢4．病情監(jiān)測(cè)5．心理護(hù)理6．藥物治療（1

4、） 嗎啡 靜脈注射（2） 快速利尿劑（3） 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 硝酸甘油 （4） 洋地黃制劑（5） 氨茶堿,【用藥注意事項(xiàng)】,用洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，速度宜緩慢，推注時(shí)應(yīng)由醫(yī)生聽(tīng)心率，密切觀察心電圖變化；不能與鈣劑同用用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注用血管擴(kuò)張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)測(cè)血壓變化，防止低血壓的發(fā)生用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量用嗎啡時(shí)注意病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩,【護(hù)理評(píng)估】,1．病史 患者，女性

5、，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時(shí)50急診科送入院?；颊咦栽V入院前3天出現(xiàn)咳嗽，可黃白色痰，痰不易咳出，伴有氣促，端坐呼吸，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)痰血，無(wú)胸悶胸痛，2009年10月在我院住院診斷：1急性左心衰，2風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心臟擴(kuò)大，心律失?！姆坷w顫，心功能四極，3肺部感染，4低鉀血癥。于2009年10月15日行經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)，術(shù)后曾服用華法林抗凝治療。否認(rèn)冠心病，高血壓病，糖尿病史

6、，消化道出血，支氣管哮喘，否認(rèn)青霉素及其他藥物過(guò)敏史。查體：T36.8°C,P85次/分，BP102/60mmHg.神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸兩側(cè)對(duì)稱，柔軟，無(wú)抵抗及壓痛。雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩下肺可聞及少量濕羅音。心界左大，心率92次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心前區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音。雙下肢輕度凹陷水腫?；颊呒韧忻鞔_風(fēng)濕性心臟病史。,【護(hù)理診斷】,P1

7、 氣體交換受損 與心排血量急劇降低有關(guān) 表現(xiàn)為端坐呼吸 P2心輸出量減少 與心肌缺血、心律失常有關(guān) 表現(xiàn)為脈搏細(xì)速P3體液過(guò)多 與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān) 表現(xiàn)為雙下肢水腫P4恐懼 焦慮 與窒息感有關(guān) 表現(xiàn)為煩躁不安P5活動(dòng)無(wú)耐力 與心輸出量減少有關(guān) 表現(xiàn)生活不能自理P6便秘 與活動(dòng)減少有關(guān) 表現(xiàn)為大便硬結(jié)P7睡眠型態(tài)紊亂 與焦慮、軀體不適有關(guān) 表現(xiàn)為睡眠差P8有皮膚受損

8、的危險(xiǎn) 與強(qiáng)迫體位有關(guān) P9知識(shí)缺乏 與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān) 表現(xiàn)為疾病不了解P10肺部感染 有咳嗽咳痰 雙肺聞及濕性啰音,[措施】P1 氣體交換受損 與心排血量急劇降低有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人呼吸困難明顯改善或消失,1、取端坐位，為病人提供安靜舒適的環(huán)境。2、高流量氧氣吸入，安慰病人。3、按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管及中樞鎮(zhèn)靜 劑，密切觀察藥物的療效及副作用。4、密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情的變化，嚴(yán)

9、格控制輸液的速度及輸入量。,P2心輸出量減少 與心肌缺血、心律失常有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人心輸出量改善,1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。3、補(bǔ)充液體時(shí)速度不宜過(guò)快，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。4、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。,P3體液過(guò)多 與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人水腫減輕、尿量增多,1、抬高下肢增進(jìn)靜脈回流，以減輕水腫。 2、限制病

10、人液體入量，詳細(xì)記錄出入液量。 3、按醫(yī)囑使用利尿劑。,P4恐懼 焦慮 與窒息感有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。,1、鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感覺(jué)，分析產(chǎn)生恐懼的原因。2、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。4、做好心理護(hù)理。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。,P5活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能遵循活動(dòng)計(jì)劃，并主訴活動(dòng)耐力增加。,1、評(píng)估病

11、人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動(dòng)受限的原因。2、告訴病人休息的重要性。3、根據(jù)病人的心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。4、告訴病人可適當(dāng)活動(dòng)。,P6便秘 與活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常,1、評(píng)估病人排便情況如次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。 2、心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義. 3、指導(dǎo)病人采取通便的措施. 4、必要時(shí)使用開(kāi)塞露。,P7 睡眠型態(tài)紊亂 與焦慮、軀體

12、不適有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難消失，能平臥休息，夜間睡眠質(zhì)量增加。,1、保持病房空氣清新、溫度適宜，環(huán)境安靜 避免探視。2、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用各種藥物減輕呼吸困難的程度。3、根據(jù)病情取舒適的臥位。4、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，幫助病人入睡。,P8有皮膚受損的危險(xiǎn) 與強(qiáng)迫體位有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人皮膚完好,1、定時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助病人更換體位、使用便器時(shí)動(dòng)作輕巧。2、嚴(yán)重水腫及強(qiáng)迫體位的患者可使用水墊或氣墊床。3、

13、保持皮膚清潔，囑病人穿柔軟寬松的衣服，4、定期觀察受壓部位有無(wú)發(fā)紅，破潰的出現(xiàn)，并積極采取相應(yīng)的措施。,P9 知識(shí)缺乏與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能說(shuō)出心衰的病因及誘因，采取預(yù)防措施。,1、向患者及家屬講解心衰的病因以及誘因。2、注意防寒保暖，避免呼吸道感染。3、在心功能允許的情況下可適當(dāng)活動(dòng)，以不出現(xiàn)胸悶為宜，如有不適及時(shí)就醫(yī)。4、因其他疾病到醫(yī)院就診，應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員有心臟病史，以便護(hù)士在輸液時(shí)控制滴速。,[護(hù)理小結(jié)

14、],病人因咳嗽，氣促3天于8月12日入院，根據(jù)病人的實(shí)際情況提出的以上護(hù)理診斷，并采取了相應(yīng)的措施，病人在住院期間生命體征平穩(wěn)，胸悶得到緩解，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難出現(xiàn)，睡眠得到改善；便秘情況好轉(zhuǎn)；提出的護(hù)理診斷確切，通過(guò)心理護(hù)理，病人了解病情，積極配合治療，于8月24日出院。,[健康指導(dǎo)],1 、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、過(guò)度勞累、輸液過(guò)快過(guò)多等。育齡婦女應(yīng)避孕。2、飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水

15、果，防止便秘；戒煙酒。3、合理安排活動(dòng)與休息，避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心衰。建議病人可作散步、打太極拳等運(yùn)動(dòng)。4、強(qiáng)調(diào)繼續(xù)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。5、服洋地黃藥物者，應(yīng)教會(huì)病人自測(cè)脈搏；用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)快，以防止發(fā)生體位低血壓。6、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。7 、日常生活中注意防寒保暖，防止受涼受濕。8 、 防感染心內(nèi)膜炎的發(fā)生。9 、長(zhǎng)期服用地高辛的病人，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，