急性術(shù)后鎮(zhèn)痛理念轉(zhuǎn)變與臨床實(shí)踐

1、圍術(shù)期急性鎮(zhèn)痛理念轉(zhuǎn)變與臨床實(shí)踐,王天龍首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院E-mail: w_tl5595@hotmail.com,,,,,基于ERAS的圍術(shù)期急性鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)原則,● 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 運(yùn)動(dòng)痛評(píng)估>靜息痛評(píng)估● 鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率最低● 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）● 應(yīng)重視術(shù)前疼痛控制 老年骨折患者,多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)應(yīng)考慮以下疼痛構(gòu)成,● 外科切口痛控制● 內(nèi)臟痛控制● 炎性痛控制

2、,● 外科切口痛+炎性痛控制● 外科切口痛+內(nèi)臟痛控制● 外科切口痛+內(nèi)臟痛+炎性痛控制,不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法組合實(shí)現(xiàn)術(shù)后疼痛的控制手術(shù)類型，創(chuàng)傷程度，術(shù)后快速康復(fù)需求，患者特征加以設(shè)計(jì),外科切口痛的控制,● 基于腔鏡的微創(chuàng)外科手術(shù) 局麻藥物浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛 成人0.5%~1%羅哌卡因2~3 ml/每個(gè)入口；兒童0.2%羅哌卡因2~3ml/每個(gè)入口 外科創(chuàng)傷應(yīng)激下，血液中α糖蛋白水平顯著上升，可與局麻藥物結(jié)合降

3、低局麻藥物毒性反應(yīng)● 神經(jīng)外科開顱手術(shù) 局麻藥物浸潤(rùn)-0.2%~1%羅哌卡因10~20ml● 開胸、開腹、四肢手術(shù) 開胸手術(shù)：PCEA，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，局麻藥肋間神經(jīng)阻滯，連續(xù)皮下局麻藥浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，PCIA 開腹手術(shù)：PCEA，TAP，連續(xù)皮下局麻藥物浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，單次局麻藥物浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛（疝修補(bǔ)術(shù)），PCIA 四肢手術(shù)：關(guān)節(jié)置換-病人自控連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，病人自控連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（髖關(guān)節(jié)置換），PCIA

4、 非關(guān)節(jié)手術(shù)-局麻藥物浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，0.2-1%羅哌卡因10~20ml，PCIA,基于激動(dòng)μ受體的阿片類藥物鎮(zhèn)痛潛在的臨床顧慮,阿片受體主要類型及效應(yīng),徐建國(guó). 疼痛藥物治療學(xué), 2007:82.,9,Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,,,阿片類藥物PCA泵給藥,阿片類藥物硬膜外給藥,呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 ),瘙癢癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜

5、睡),尿潴留,不良事件發(fā)生率(%),胃腸道(惡心嘔吐最常見),阿片類藥物靜注/肌注,,圍術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng),惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù),10,,阿片類藥物是引起術(shù)后腸梗阻的因素之一,與合用硬膜外麻醉相比，單用阿片類進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時(shí)間,合用硬膜外鎮(zhèn)痛,單用阿片類,腸梗阻時(shí)間,Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preven

6、table event. Br J Surg 2000;87:1480,阿片類引起的呼吸抑制可以致命,各種給藥方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反應(yīng)甚至在護(hù)士巡視后1小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制可以致命,12,阿片類,Lee et al. Anesthesiology 2015;122,有沒有更優(yōu)越的μ受體激動(dòng)型阿片類藥物？,,,,Clin J Pain 2016;32:87-93,,,,胸內(nèi)、腹內(nèi)手術(shù)內(nèi)臟痛控制應(yīng)該成為術(shù)后急性

7、鎮(zhèn)痛方案的必要考慮,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)后內(nèi)臟痛十分普遍,LC研究結(jié)果,1、各組間年齡、身高、體重、性別以及BMI的比較,四組患者年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,2、麻醉及手術(shù)時(shí)間,四組患者麻醉及手術(shù)時(shí)間均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,3、術(shù)后VA

8、S評(píng)分（靜息狀態(tài)）,四組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P值。,3、術(shù)后VAS評(píng)分（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)）,● 患者術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐情況（n=30),四組患者術(shù)后惡心、嘔吐及補(bǔ)充應(yīng)用藥物人數(shù)均用人數(shù)（百分比）表示。各組惡心、嘔吐人數(shù)；托烷司瓊補(bǔ)救人數(shù)的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,● 患者術(shù)后補(bǔ)充應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況,四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救人數(shù)均用人數(shù)（百分比）表示。各組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物救人數(shù)

9、的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,● 患者術(shù)后疼痛部位,術(shù)后疼痛的主要部位為內(nèi)臟痛，其次為腹部切口痛。各種鎮(zhèn)痛干預(yù)措施并未能顯著消除內(nèi)臟痛和切口痛的比例。,羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟痛效果更好,羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑，其藥理作用包括鎮(zhèn)痛，以及其他抗焦慮、止咳、平滑肌作用等，其鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng) 由于其κ受體激動(dòng)作用，因而認(rèn)為對(duì)內(nèi)臟痛有較之單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑更好的鎮(zhèn)痛效果,徐建國(guó). 疼痛藥物治療學(xué). 2007:119.,31,腹腔鏡下膽

10、囊切除術(shù)早期術(shù)后鎮(zhèn)痛：羥考酮 vs. 芬太尼,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,研究設(shè)計(jì),Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,羥考酮組總體疼痛程度顯著低于芬太尼組,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,NRS（數(shù)字評(píng)分法）

11、：0-10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛,研究結(jié)果：羥考酮組在PACU入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時(shí)的總體疼痛程度，顯著低于芬太尼組,羥考酮組深腹痛程度顯著低于芬太尼組,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,NRS（數(shù)字評(píng)分法）：0-10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛,研究結(jié)果：羥考酮組在PACU 入室時(shí)，入室后30 分鐘、60 分鐘、90 分鐘和離開

12、PACU 時(shí)的深腹痛程度，顯著低于芬太尼組,羥考酮組不良反應(yīng)發(fā)生情況與芬太尼組無(wú)顯著性差異,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,兩組間中度至重度惡心、嘔吐的發(fā)生率均無(wú)顯著性差異,兩組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜,研究結(jié)論,當(dāng)羥考酮與芬太尼的劑量轉(zhuǎn)換比為100:1時(shí)，羥考酮組在LC術(shù)后早期的疼痛治療上表現(xiàn)出比芬太尼組更好的療效,Koch et al. Acta Anaesthes

13、iol Scand. 2008;52:845-850.,內(nèi)臟痛形成機(jī)制與鎮(zhèn)痛方法選擇,手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)可致胃腸道張力下降,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，進(jìn)行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號(hào)傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對(duì)胃腸道的抑制信號(hào)傳入有關(guān),39,Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ,

14、Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60張群 等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175,切皮,開腹,對(duì)小腸的操作及盲腸切除,*硝普鈉（參比）,*硝普鈉（參比）,血壓mmHg,胃底壓力mmHg,*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛,內(nèi)臟痛的病因，特征與治療靶的選擇,,羥考酮與嗎啡的疼痛模型比較研究,(μ、κ雙受體激動(dòng)劑 vs

15、. μ受體激動(dòng)劑),Staahl C et al. Pain. 2006;123(1-2):28-36.,人體疼痛模型試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，羥考酮在內(nèi)臟痛方面顯示了較嗎啡更顯著的鎮(zhèn)痛效果,43,羥考酮注射液藥代動(dòng)力學(xué)研究,44,羥考酮靜注時(shí)達(dá)峰時(shí)間為5分鐘，半衰期為3.5小時(shí),AUC：曲線下面積；AUCn：最后一次測(cè)定血藥時(shí)曲線下面積； Cmax：峰濃度； tmax：達(dá)峰時(shí)間；t1/2z ：終末期半衰期,45,羥考酮不同給藥方式的藥代動(dòng)力

16、學(xué)參數(shù)合適的消除半衰期（3.5小時(shí)），降低給藥頻率，同時(shí)不增加藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn),,羥考酮起效迅速，與芬太尼相當(dāng),哌替啶 (i.m.) 2,嗎啡 (i.v.) 3,芬太尼 (i.v.) 4,羥考酮 (i.v.) 4,1. 耿立成, 等.地佐辛藥理及臨床應(yīng)用新進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述. 2012;18(23):4029-4031.2. Soroori ZZ, et al. JRMS. 2006;11(5):292-296. 3. Tveita T

17、, et al. Acta Anaesthesio Scand. 2008;52(7):920-925. 4. Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850.,,,,,10,5,2-3,2-3,0,5,25,20,15,10,起效時(shí)間(分鐘),i.m.：肌注； i.v.：靜注,46,地佐辛 (i.v.) 1,,15-30,羥考酮容易透過血腦屏障，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)

18、,蛋白結(jié)合率40%~45%,主要與白蛋白結(jié)合,脂溶性低。靜脈給藥后迅速起效(2~3min),給藥后1h腦脊液濃度可為血漿濃度3倍,由于該藥脂溶性低,提示進(jìn)入腦脊液有主動(dòng)運(yùn)輸機(jī)制。經(jīng)硬膜外給藥鎮(zhèn)痛腦脊液羥考酮濃度高于經(jīng)靜脈給藥,隨機(jī)、雙盲、平行組研究24例女性，年齡26-64歲，擇期婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：靜注羥考酮(0.1mg/kg)、硬膜外安慰劑(IV組)硬膜外羥考酮(0.1mg/kg)、靜注安慰劑(EPI組) 指標(biāo)峰濃度C(

19、max)，鎮(zhèn)痛效果,Br J Anaesth. 2014;112(1):133-40.,IV組，血漿濃度,IV組，CSF濃度,EPI組，血漿濃度,EPI組，CSF濃度,Br J Anaesth. 2014;112(1):133-40.,涉及內(nèi)臟手術(shù)的患者內(nèi)臟痛控制應(yīng)成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮具有 kappa受體激動(dòng)作用的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)納入此類手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案,外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的病因,阿片類藥物無(wú)抗炎作用,臨床所用阿片

20、類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮作用1,由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten, G等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. P129,炎癥因子在術(shù)后72小時(shí)持續(xù)存在,54,操作前,一項(xiàng)臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對(duì)照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時(shí)的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性

21、因子的變化如圖。,結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L),結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.,,未處理,假手術(shù)處理,弗氏完全佐劑,未處理,假手術(shù)處理,弗氏完全佐劑,FCA注射后時(shí)間,FC

22、A注射后時(shí)間,COX-1 mRNA: β微管蛋白mRNA,COX-2 mRNA: β微管蛋白mRNA,一項(xiàng)在大鼠進(jìn)行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)COX-2表達(dá)和COX-1的表達(dá)水平變化的情況。,大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內(nèi)COX-1表達(dá)與基礎(chǔ)水平相比無(wú)明顯變化，而COX-2的表達(dá)顯著增加,*,*p＜0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術(shù)處理組

23、,外周炎癥誘導(dǎo)脊髓COX-2表達(dá),55,即使完全阻斷外周神經(jīng)傳入亦不能完全阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX-2的表達(dá)以及PGE的產(chǎn)生。即疼痛信號(hào)傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化,,,大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型。將模型側(cè)的坐骨神經(jīng)完全阻斷，可見大鼠腰段脊髓仍可以表達(dá)COX-2（a），腦脊液中仍可以檢出PGE2（b）,傳入神經(jīng)阻滯不能阻斷COX-2在中樞的表達(dá),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，敲除中樞神經(jīng)元cox-2基因，外周炎癥不能誘導(dǎo)脊髓神經(jīng)原C

24、OX-2表達(dá)結(jié)果是敲除基因的大鼠痛閾明顯升高,,COX-2在中樞的表達(dá)與中樞敏化有密切的關(guān)系,Vardeh, D, et al: J. Clin. Invest. 2009, 119:287-294,抑制COX-1不具有抗炎鎮(zhèn)痛功效,58,,正常,+角叉菜膠（引發(fā)炎癥反應(yīng)）,選擇性COX-1抑制劑,選擇性COX-2抑制劑,足趾容積測(cè)量(ml),*大鼠 Footpad 模型 + 角叉菜膠,安慰劑,,,,

25、,Smith CJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95(22):13313-8,外周組織,CNS,,,炎癥,IL-6IL-1β,IL-1β,,PGE2,,,,,,脊髓丘腦束,,,VR1,Na+通道,,,Glu,SP,,,,,(+),+,+,,+,甘氨酸,,-,,x,COX-2,PGE2,,COX-2,外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)

26、期有害刺激造成的敏化,CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IL-6，白細(xì)胞介素-6；IL-1β，白細(xì)胞介素1β；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經(jīng)肽P物質(zhì),1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1.

27、3. 唐帥; 黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;2

28、1(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,COX-2參與外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏,,,,,,,,,疼痛強(qiáng)度,10 8 6 4 2 0,,刺激強(qiáng)度,損傷,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-

29、84,手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺超敏，導(dǎo)致患者對(duì)疼痛感受性增強(qiáng),60,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉快速透過血腦屏障，可調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏(OIH),61,,,改,只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)考慮使用局麻藥進(jìn)行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑(COXIB)、非甾體抗炎藥(NSAID)或?qū)σ阴０被?/p>

30、治療采用的給藥方案應(yīng)既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)藥物的劑量、途徑及治療時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化,2012年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)《急性疼痛管理指南》推薦多模式鎮(zhèn)痛,,62,2012年美國(guó)ASA指南最新建議：應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,帕瑞昔布可快速透過血腦屏障,63,靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在腦脊液中檢測(cè)到其活性成分伐地昔布,Mehta V

31、, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5.,一項(xiàng)納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動(dòng)力學(xué)研究，研究帕瑞昔布的活性產(chǎn)物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況,時(shí)間(min),腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml),15,Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881.,布洛芬的在

32、腦組織中的穩(wěn)態(tài)藥物濃度只有血漿藥濃度的1~2%氟比洛芬脂、酮洛芬和萘普生與之相似，在腦組織中濃度很低大多數(shù)NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(<血漿濃度的1~5%),,,,64,非選擇性NSAIDs(酮咯酸等)通過血腦屏障的能力有限,術(shù)前使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非選擇性NSAID,65,Bajaj, P, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Sep;65(5):383-97.,帕瑞昔布4

33、0mg (n=40)雙氯芬酸75mg (n=40),,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，納入接受普通外科手術(shù)的成人患者80例，麻醉誘導(dǎo)前30~45min內(nèi)隨機(jī)接受肌注帕瑞昔布40mg或雙氯芬酸75mg，對(duì)比兩種藥物在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,帕瑞昔布40mg(n=40),雙氯芬酸75mg(n=40),患者百分比(%,*,*,*與雙氯芬酸組比較，p ＜0.05,平均疼痛程度評(píng)分,給藥后時(shí)間(h),注：疼痛程度：0=無(wú)疼痛 到 10=極度疼痛,*與雙

34、氯芬酸組比較，p ＜0.05,對(duì)比非選擇性NSAID，帕瑞昔布在給藥后10-24h內(nèi)患者平均疼痛程度顯著更低，在12h和24h患者緩解率顯著更高,Base-line,30 min,15 min,1h,2h,4h,6h,8h,10h,12h,24h,帕瑞昔布抗炎鎮(zhèn)痛：加速患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)能力,66,Gan TJ, et al. Anesth Analg. 2004 Jun;98(6):1665-73.,一項(xiàng)在北美進(jìn)行的多中心、雙盲

35、、隨機(jī)對(duì)照研究，納入接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成人患者276例，134例接受術(shù)前帕瑞昔布40mg注射/術(shù)后4天伐地昔布40mg QD口服/術(shù)后5~7天伐地昔布40mg按需口服，129例接受安慰劑處理。所有病人術(shù)后均按需給予靜脈芬太尼或口服羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚合劑。研究帕瑞昔布/伐地昔布膽囊切除手術(shù)患者疼痛及康復(fù)的效果。,安慰劑,帕瑞昔布/伐地昔布,疼痛干擾的觀察分?jǐn)?shù),注0=不疼痛，10=極度疼痛,出院后天數(shù)(d),接受帕瑞昔布/伐地昔布的

36、手術(shù)患者，在出院后0-5天內(nèi)疼痛對(duì)患者行動(dòng)的干擾顯著降低,*P＜0.05， P＜0.01， P＜0.001，vs.安慰劑,*,*,炎性痛控制應(yīng)該成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮抑制COX-2表達(dá)的NSAIDS應(yīng)納入圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案,基于切口痛、內(nèi)臟痛和炎性痛控制的鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)臨床實(shí)踐案例,臨床病例1：患者女性，28歲。因反復(fù)癲癇發(fā)作收入院，擬在全身麻醉下行癲癇病灶切除術(shù)。術(shù)后擬定術(shù)間氣管插管拔管，經(jīng)PACU停留后返回普通神經(jīng)外科病房。,●

37、 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方案不應(yīng)該影響患者術(shù)后的意識(shí)狀態(tài) 不影響神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)患者的神經(jīng)學(xué)檢查與判定 2. 鎮(zhèn)痛方案不影響血小板功能，防止?jié)撛陲B內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) 3. 鎮(zhèn)痛方案需要避免可能導(dǎo)致的惡心嘔吐，致顱內(nèi)壓力改變 4. 有利于術(shù)后患者早期下地活動(dòng) 推薦方案： 切口痛控制： 1%羅哌卡因15~20ml頭皮浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛；

38、 炎性痛控制： 術(shù)畢前30min給予帕瑞昔布40mg, I.V, 必要時(shí)每12h，靜脈或肌注帕瑞昔布鈉40mg。,臨床病例2：患者男性，78歲。因吞咽困難以中下段食管癌收入院，擬在全身麻醉下行開胸食管癌根治術(shù)。既往合并冠心病10年，藥物控制可，術(shù)前無(wú)心絞痛發(fā)作。術(shù)后擬定術(shù)間氣管插管拔管，經(jīng)PACU停留后返回普通胸外科病房。,● 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方案應(yīng)滿足開

39、胸創(chuàng)傷導(dǎo)致的重度疼痛控制 疼痛控制不良可能誘發(fā)心肌缺血，甚至急性心梗，肺不張，肺炎等。 2. 鎮(zhèn)痛方案應(yīng)考慮內(nèi)臟痛的控制 3. 鎮(zhèn)痛方案需考慮外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛 4. 有利于患者術(shù)后早期下地活動(dòng) 推薦方案： 切口痛+內(nèi)臟痛控制：PCEA: 0.15%~0.2%羅哌卡因250ml+0.2mg/ml羥考酮

40、炎性痛控制： 手術(shù)開始前10min給予帕瑞昔布鈉40mg, I.V, 術(shù)后每12h，靜脈或肌注帕瑞昔布鈉40mg，直至無(wú)任何殘余痛。,臨床病例3：患者女性，80歲。因腸梗阻以右半結(jié)腸癌收入院，擬在全身麻醉下行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)。既往合并高血壓病史20年，藥物控制可。術(shù)后擬定術(shù)間氣管插管拔管，經(jīng)PACU停留后返回普通外科病房。,● 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方

41、案應(yīng)滿足腔鏡創(chuàng)傷導(dǎo)致的中重度疼痛控制 疼痛控制不良可能誘發(fā)高血壓，肺不張，肺炎等。 2. 鎮(zhèn)痛方案應(yīng)重點(diǎn)考慮內(nèi)臟痛的控制 3. 鎮(zhèn)痛方案也應(yīng)考慮外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛 4. 有利于ERAS計(jì)劃的實(shí)施：早起活動(dòng)，腸功能快速恢復(fù)-盡早經(jīng)口進(jìn)食 推薦方案： 切口痛控制：1%羅哌卡因15~20mlTrocar入口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛

42、 內(nèi)臟痛控制：停止給予瑞芬太尼前給予4~10mg羥考酮，I.V，直至出室前無(wú)內(nèi)臟痛 炎性痛控制：手術(shù)開始前10min給予帕瑞昔布鈉40mg, I.V, 術(shù)后每12h，必要時(shí)靜脈或肌注帕瑞昔布鈉40mg，直至無(wú)任何殘余痛。,臨床病例4：患者女性，85歲。因右膝關(guān)節(jié)屈曲變形以右膝關(guān)節(jié)炎收入院，擬在CSE下行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。既往合并糖尿病史30年，藥物控制可。術(shù)

43、后擬定骨科病房。,● 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方案應(yīng)滿足膝關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致的重度疼痛控制 疼痛控制不良可導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)延緩 2. 鎮(zhèn)痛方案也應(yīng)考慮外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛 3. 鎮(zhèn)痛方案應(yīng)不影響血小板功能 4. 有利于術(shù)后早起下地活動(dòng) 推薦方案： 切口痛控制：超聲引導(dǎo)放置股神經(jīng)置管，實(shí)施病人自控股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（