閔軍《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》解讀

1、《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》解讀,福州市第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科閔軍,急性循環(huán)衰竭的概念,1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734.2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239.,

2、急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙,急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure，ACF）,,氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧,失血、細(xì)菌感染等多種原因,,病理生理狀況,,急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系,休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,4,1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et

3、 al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,制定急性循環(huán)衰竭專家共識的背景,疾病危害：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者

4、病死率可達(dá)50%1,臨床需求：現(xiàn)有休克診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1982年“三衰”會議制定的標(biāo)準(zhǔn),2014年歐洲休克血流動力學(xué)監(jiān)測共識提出了急性循環(huán)衰竭(休克)診斷的新觀點：提升乳酸在急性循環(huán)衰竭（休克）診斷中的地位；不應(yīng)以低血壓作為必要標(biāo)準(zhǔn)定義急性循環(huán)衰竭（休克） 2,1. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121. 2. Cecconi M, et al. Intensive

5、 Care Med 2014; 40: 1795-1815.,,休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭是休克的最佳定義,強調(diào)病理生理，強調(diào)臨床實踐，共同努力，降低急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率,病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克） 最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動力學(xué)異常及氧代動力學(xué)異常。血流動力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）

6、與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧,早期識別及診斷,推薦意見１：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）,早期識別及診斷,,臨床表現(xiàn),推薦意見2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補液后尿量仍然＜0.5ml/（kg·h），皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑毛細(xì)血

7、管充盈時間＞2秒推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）,輔助檢查,血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。    推薦意見４：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9.22±1.07）,輔助檢查,動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機(jī)體通氣、

8、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評價患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE） 水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的間接敏感指標(biāo),明確病因的輔助檢查,急性循環(huán)衰竭（休克） 按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克,預(yù)后評估,推薦意見5：

9、APACHEⅡ評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預(yù)后,病例,患者，女，54歲，體重62kg因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時”入院?，F(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血氣 “PH 7.27，BE -18.5mmol/L， Lac 19.3mmol/L，

10、 GLU 33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補液處理（2小時約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促 。既往史：“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。,病例（續(xù)）,入院后體格檢查：體溫36.7℃，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清， 兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟

11、，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 2.5*10^9/L, N 0.80,Hb 131g/L, PLT 56*10^9/L；尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞 15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3, 細(xì)菌計數(shù)陰性；血酮體（-）凝血功能：PT 20.6s，APTT 44.5s，INR 1.82；生化：K+ 2.56mmol/L，Cr 223μ

12、mol/L，TB 21.3μmol/L；血氣分析：PH 7.27 pCO2 11.7mmHg pO2 78mmHg BE -18.5mmol/L Lac 19.3mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Glu 33.7mmol/L；PCT:>100ng/ml；CRP: 233mg/L外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。心電圖：竇性心動過速。我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪

13、肝。上腹部CT：右腎體積明顯增大，實質(zhì)密度不均勻，實質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病變內(nèi)見有積氣，右腎盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊,您的診斷？治療方案？,主要內(nèi)容,一、治療原則二、治療措施,急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標(biāo),推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86),,,,,,,,,,治療原則,基于病理生理的個體化治療,SOSD,,,目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測,

14、,容量狀態(tài),SOSD原則,,,Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34.,急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個分期,臨床指標(biāo)監(jiān)測的推薦意見,一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測：血流動力學(xué)監(jiān)測乳酸及乳酸清除率監(jiān)測,推薦意見7：對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，

15、有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強監(jiān)護(hù)病房。(9.34±0.96),,推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。(9.44±0.74),,常用的血流動力學(xué)監(jiān)測方法,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,早期監(jiān)測乳酸水平指導(dǎo)臨床 顯著改善患者預(yù)后,監(jiān)測乳酸指導(dǎo)治療組的死

16、亡率與未監(jiān)測乳酸的對照組相比顯著降低：院內(nèi)死亡率風(fēng)險比：0.61 (0.43–0.87)，P=0.006；ICU死亡率風(fēng)險比：0.66 (0.45–0.98)，P=0.037每隔2~4小時動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況,監(jiān)測乳酸水平指導(dǎo)治療組,未監(jiān)測乳酸水平的對照組,結(jié)束ICU治療的累積概率,入組研究后的天數(shù),P=0.002,,乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU,1.

17、中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.2. Jansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761.,持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估具有重要意義,主要內(nèi)容,一、治療原則二、治療措施,急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,急性

18、循環(huán)衰竭（休克）的病因治療,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,急性循環(huán)衰竭（休克）對癥治療的推薦意見,對癥治療可簡單記為VIP治療，按臨床治療順序包括：改善通氣（Ventilate）、液體復(fù)蘇（Infuse）、改善心泵功能（Pump）。,推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34±0.96)推薦意見10：

19、血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。(9.38±0.87),,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,,,急性循環(huán)衰竭（休克）的對癥治療,,,,改善通氣,應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時可能出現(xiàn)動

20、脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。,建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。液體類型選擇：首選晶體液，必要時加用膠體液。液體輸注速度：一般采用300～500 ml液體在20～30分鐘內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實驗：常用于評價患者對液體的實際反應(yīng)性，進(jìn)而減少液體過負(fù)荷的不良影響。液體復(fù)蘇的終點：

21、結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。,液體復(fù)蘇,急性循環(huán)衰竭（休克）的對癥治療,,改善心泵功能,血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～0.2ug/(kg?min)。正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁

22、胺，起始劑量2～3ug/(kg?min)，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強多巴酚丁胺的作用。,急性循環(huán)衰竭（休克）調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)的推薦意見,急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制：過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用?？蛇x用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等,,,,,液體復(fù)蘇治療,旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效

23、阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。,應(yīng)盡早開始，以阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。,抗炎治療,推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82),中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,,烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制，有助于器官保護(hù),烏司他丁器官保護(hù)作用機(jī)制示意圖,促進(jìn)/激活,抑制,LPS：脂多糖,肝臟,纖維蛋白原,,細(xì)胞因子趨化因子氧化應(yīng)激

24、,巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,,,彈性蛋白酶氧化應(yīng)激,,器官損傷/破壞,烏司他丁,Inoue K, Takano H (2011) Urinary trypsin inhibitor, an alternative therapeutic option for inflammatory disorders. In: Nagal A (ed) Inflammatory diseases - a modern perspective

25、. InTech, Croatia. ISBN: 978-953-307-444-3.,動物模型明確顯示烏司他丁的抗炎保護(hù)作用：抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活/損傷抑制促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子產(chǎn)生/釋放；抑制纖維蛋白原合成；抑制中性粒細(xì)胞募集；避免器官損傷,烏司他丁降低乳酸水平,李仕軍,聞飛英. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版) 2013; 6: 31-34.,研究結(jié)果表明，烏司他丁能有效地促進(jìn)血乳酸水平的下降及乳酸清除率的恢復(fù),單中心RCT研

26、究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例，UTI組 30萬U q8h ×5d,器官功能保護(hù)的推薦意見,器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。,推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。(9.71±0.59),病例,患者，女，54歲，體重62kg因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時

27、”入院?，F(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血氣 “PH 7.27，BE -18.5mmol/L， Lac 19.3mmol/L， GLU 33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補液處理?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，繼續(xù)

28、快速補液（2小時約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促，考慮“尿路感染、 感染性休克”收住ICU。既往史：“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。,病例,入院后體格檢查：體溫36.7℃，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清， 兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下

29、肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 2.5*10^9/L, N 0.80,Hb 131g/L, PLT 56*10^9/L；尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞 15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3, 細(xì)菌計數(shù)陰性；血酮體（-）凝血功能：PT 20.6s，APTT 44.5s，INR 1.82；生化：K+ 2.56mmol/L，Cr 223μmol/L，TB 21.3μmol/L；血氣分析：

30、PH 7.27 pCO2 11.7mmHg pO2 78mmHg BE -18.5mmol/L Lac 19.3mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Glu 33.7mmol/L；PCT:>100ng/ml；CRP: 233mg/L；NT-proBNP:10884pg/ml。外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。心電圖：竇性心動過速。我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪肝。上腹

31、部CT：右腎體積明顯增大，實質(zhì)密度不均勻，實質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病變內(nèi)見有積氣，右腎盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊,您的診斷？治療方案？,病例分析,診斷：1、膿毒性休克 2、尿路梗阻伴感染 右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張 3、多器官功能障礙綜合征 急性腎功能損害 消耗性凝血病 急性呼吸窘迫綜合癥 4、高血壓病。治療：病因治療：亞胺培南0.5 q6h + 替考拉寧0.4 qd靜滴；（接診半小時首劑）