慢性腎衰竭的護(hù)理分析

1、2024/3/24,慢性腎衰竭護(hù)理,孫曉,2014年4月8日,腎臟解剖學(xué)特點和生理,腎臟的解剖學(xué)特點位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間 大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g,,,,腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管,腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu),,生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（p

2、H7.4）,,調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化,腎臟的生理功能,排泄功能,內(nèi)分泌功能,慢性腎功能衰竭,定義： 各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。,慢性腎功能衰竭分期,分期： Ccr Scr(µmol/L)

3、 癥狀腎功能代償期： 35-50 <133 無腎衰早期： 20-35 133-450 輕度貧血（氮質(zhì)血癥） 夜尿增多腎衰竭 10-20 450-770 貧血、酸中毒、

4、 （尿毒癥早期） 消化道癥狀尿毒癥期 ＜10 ＞707 各種尿毒癥癥狀,,,,病因與發(fā)病機制,常見病因 原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)于全身性疾

5、?。ㄌ悄虿?、高血壓） 先天性腎臟疾?。ㄈ缍嗄夷I） 梗阻性疾病 慢性腎臟感染性疾病 腎血管疾病等,,慢性腎衰主要臨床表現(xiàn),一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 1 、代謝性酸中毒產(chǎn)生原因：ａ代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留 ｂ腎小管分泌H+ 的功能缺陷 腎小管重吸收HCO3-減少診斷（血氣分析）： CO2 結(jié)合力下降可作為酸中毒的簡便診斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)：深大呼吸酸中毒是尿毒癥

6、最常見的死因之一,,,2 、脫水與水腫,脫水：當(dāng)有液體喪失時，如嘔吐、腹瀉等，易發(fā)生脫水和血容量不足 水腫：常有鈉、水潴留，如攝入過多的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫,低鈉與高鈉血癥,血鈉的正常值：135-145 mmol/L低鈉血癥的原因：攝水過多，易致稀釋性低鈉血癥;li利尿、限鹽、腹瀉嘔吐丟失、腎小管重吸收減少臨床表現(xiàn)：乏力、厭食、惡心、嘔吐、淡漠等,鉀的平衡失調(diào),血鉀的正常值：3.5-5.5 mmol/L

7、 ａ、鉀的調(diào)節(jié);慢腎衰時殘余的每個腎單位的遠(yuǎn)端小管排鉀都增加 ｂ、腸道增加鉀的排泄。故大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥才會發(fā)生高鉀血癥發(fā)生高鉀血癥的誘因： 酸中毒、輸庫存血、攝入鉀增加、使用尿中的排鉀藥物高鉀血癥的危害：對心肌的抑制，可致嚴(yán)重的心律失常,高鉀血癥的心電圖表現(xiàn),低鉀血癥,誘因：攝入鉀減少、使用排鉀的藥物、腸道丟失臨床表現(xiàn)：肌無力心電圖表現(xiàn)：,低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高

8、磷、高鎂、高鋁；,消化系統(tǒng),是尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起?！∈装l(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期　口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指　腸炎、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,血液系統(tǒng),貧血（必有癥狀） EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素 抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏?！〕鲅獌A向：血小板減少和聚集能力下降?！　「腥荆篧BC趨化、吞噬和殺

9、菌能力減弱。,心血管系統(tǒng),高血壓：　鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增　加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減　少；外周阻力增高?！】芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并　加重腎損害。,心血管系統(tǒng),心力衰竭：　鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧　血、酸中毒、缺氧致心肌損害。,CRF常見死亡原因之一。,心血管系統(tǒng),尿毒癥性心包炎：　尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)　菌和病毒感染等因素所致?！「尚孕陌?、心包積液、心包填塞。,

10、心包積液多為血性，Cap破裂所致。,心血管系統(tǒng),動脈粥樣硬化：　高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為　糖尿病和高血壓的患者。,CRF主要死亡原因之一。,尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)　早、中、晚期表現(xiàn)。,“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。,呼吸系統(tǒng),酸中毒大呼吸?！∧蚨景Y性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等 尿毒癥肺：

11、 胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。 與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。,皮膚,頑固性皮膚瘙癢：　與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末　梢炎有關(guān)?！∧蛩厮骸∧蛩卦谄つw表面沉積形成結(jié)晶所致。,腎性骨營養(yǎng)不良癥,纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥　和骨硬化癥?！』钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢　進(jìn)所致。,少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,感染,肺部和尿路感染常見?！◇w液免疫和細(xì)胞免

12、疫功能紊亂、白細(xì)胞功　能障礙所致。,CRF的主要死亡原因之一。,其他表現(xiàn),體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)?！∧蚨景Y性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損?！「吣蛩嵫Y：腎臟清除率下降所致?！≠|(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。,治療要點,病因和加重因素的治療　控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭　和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療　足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨　基酸。,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,對癥治療

13、,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：　維持鈣磷平衡：　口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣?！【S持水鈉平衡：　水腫：限鹽、限水?！∶撍貉a液（前一日尿量加400－700ml）。,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：,維持鉀平衡：　低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物?！「哜洠合拗芀＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或　　　　NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析?！〖m正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。,,對癥治療　心血管系統(tǒng)：　高脂血癥　

14、　　低脂飲食，藥物治療。高血壓　　　　　　　　　限鹽限水、利尿劑、　　　　　ACEI、CCB、ß受體阻　　　　　　　　滯劑、透析。,,,治療要點,對癥治療　心血管系統(tǒng)：,限鹽限水　利尿劑、血管擴(kuò)張劑　洋地黃透　　析,尿毒癥性心包炎,透析　心包穿刺切開引流,,,治療要點,對癥治療　血液系統(tǒng)：　貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療　腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療　消化系統(tǒng)：嗎

15、丁啉、西沙比利、西咪替丁。,治療要點,感染　應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析　血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植　嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。,非透析治療,避免勞累（活動量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食 0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD, 控制高血壓, 糾正酸中毒，糾正貧血等〕積極治療CRF并發(fā)癥,替代治療

16、,血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎 移 植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)， CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD 便攜式人工腎,血液透析,腹膜透析,腹膜透析過程,護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)　低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多　與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐

17、力　與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險　與WBC功能降低和透析有關(guān)。,其他護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥　出血；　心力衰竭；　腎性骨??；　尿毒癥性肺炎。絕望　與疾病預(yù)后不良有關(guān)。,護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)　低于機體需要量：　飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量?！★嬍持笇?dǎo)：合理飲食計劃，改善食欲的措施?！∮^察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。,低鹽飲食,鈉鹽攝入過多會使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時應(yīng)盡量減少鈉的攝入，少尿及無

18、尿期水腫明顯或高血壓嚴(yán)重，應(yīng)給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽,非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量,,透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量,透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析 1.0-1.2克/公斤/天 腹膜透析 1.1-1.3克/公斤/天,護(hù)理措施,體液過多　觀察病情：　水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征?！〔捎脺p輕水腫的方法：　限鹽限水、控制入量、遵

19、醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑　和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。,護(hù)理措施,活動無耐力　評估活動耐受情況；　充分休息并加強生活護(hù)理；　糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素；　觀察護(hù)理效果。,護(hù)理措施,有感染的危險　密切觀察病情；　定期行有關(guān)項目的檢查；　采取預(yù)防感染的措施；　及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。,健康指導(dǎo),合理飲食的意義精神和體力休息的重要性預(yù)防感染與疾病的關(guān)系用藥常識定期復(fù)診和及時就診的指征,蛋白質(zhì)的好壞,動物性蛋白質(zhì)

20、= 好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮,植物性蛋白質(zhì)= 大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜,優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素,劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素,,,各食物蛋白質(zhì)含量,一碗飯 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一兩肉 7克一顆蛋 7克,二平匙肉絲、絞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆?jié){ 7克240cc 牛奶 8克,飲食護(hù)理：高鉀食物,蔬菜類： 莧菜 空心菜 菠菜

21、 土豆 海帶等,水果類： 香蕉 番茄 橘子 櫻桃 葡萄等,谷豆類： 全谷類 紅豆 綠豆 黃豆等,其他類： 咖啡 巧克力 花生 腰果 瓜子等,教會病人飲食技巧,減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。,飲食護(hù)理：高鈣低磷,通常含鈣高的食物含磷也

22、較高，控制蛋白質(zhì)的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達(dá)到1.0-2.0g。磷攝取量需低于800 mg/每天。含鈣磷高的食物： 河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、 豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶,飲食護(hù)理：水 該怎么喝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平衡原則,水分平衡原則,進(jìn)入：水、食物排出：尿、汗、糞便,進(jìn)入

23、= 排出,以體內(nèi)水分衡定為原則但…體內(nèi)水分持續(xù)增加時應(yīng)先減鹽,控制水?dāng)z入小技巧：,1、以體內(nèi)水分恒定為原則，進(jìn)水（食物、水）=出水（尿、汗、糞便）2、避免過量湯食，如稀飯、湯面、菜湯、餛飩、牛奶、豆?jié){，食物以固體種類為主，如面包、饅頭。3、盡量不喝飲料，不吃腌漬制品，如咸菜、咸肉。4、口渴時以小塊冰代替開水，含在口內(nèi)溶解，而不要直接咽下。5、薄荷口香糖、清涼喉糖、冰凍檸檬片，可刺激唾液分泌，口渴時可用來潤口。6、將每日可允

24、許之用水量用固定的杯子裝好，并分配于整天引用，避免過量，喝水時以喝茶的方式小口慢飲，避免過快。7、注意口腔衛(wèi)生，可利用潤唇膏，避免口唇干燥。,飲食護(hù)理：高熱量攝入,攝入足量的碳水化合物、脂肪以供給人體足夠的熱量，防止蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，減少蛋白質(zhì)的消耗，避免腎功能惡化。為攝入足夠的熱量，可多食用植物油，淀粉類和糖類食物。 不能進(jìn)食的病人：靜脈給予高營養(yǎng),飲食護(hù)理：低嘌呤飲食,腎臟病人、痛風(fēng)、高血壓、糖尿病人都可能會有尿酸升高，食

25、物中嘌呤飲食過高，也會引起尿酸升高。尿酸值越高、持續(xù)時間越久，發(fā)生痛風(fēng)的機率越大。若發(fā)現(xiàn)尿酸值升高，應(yīng)注意日常飲食上的控制。含嘌呤高的食物：動物內(nèi)臟、肉餡、肉湯；海鮮、魚卵、蝦、黃豆及豆制品、菠菜、蘑菇等。,飲食護(hù)理：低嘌呤飲食,1、注意補充維生素、多吃堿性食物，有利于尿酸的排出，2、吃細(xì)糧不吃粗糧：粗糧中嘌呤含量明顯高于細(xì)糧。3、植物油中嘌呤含量少于動物油，故以選擇植物油為宜。4、多飲水，保持每日尿量在3000ml以上，有利