慢性骨髓炎的分類及治療策略

1、慢性骨髓炎的分類及治療策略,骨病中心 馮峰,骨髓炎—理論指導臨床,骨髓炎作為臨床骨科常見疑難疾病，近幾年的研究成果取得不小成就。隨著醫(yī)學研究的進步，新理論的誕生，也為我們骨髓炎的治療產(chǎn)生了許多有效的新技術。并經(jīng)大量臨床病例積累及總結獲得良好效果。,骨髓炎治療---理論指導臨床,牽引再生理論滋生了外固定架骨搬移技術解決骨髓炎大段骨缺損；骨引導理論促進我們骨髓炎空腔內(nèi)人工骨植入引導植骨再生；骨誘導分子理論讓我們找到了BMP用于植骨誘

2、導成活；實驗觀察到封閉負壓狀態(tài)肉芽組織血管再生能力增加，促進我們負壓吸引技術的廣泛應用于臨床。,骨髓炎治療---理論指導臨床,以上成果給我們啟發(fā)，提出兩個問題神經(jīng)引導理論下治療腦外傷、脊髓損傷過程中發(fā)現(xiàn)再生骨明顯增加，這能產(chǎn)生什么樣的技術？惡性骨腫瘤手術幾乎不感染，而感染后的腫瘤術后很少復發(fā)，腫瘤和感染兩個因素之間介導了什么生理病理狀態(tài)，能為我們攻克骨髓炎產(chǎn)生什么樣的技術？,？,骨髓炎概念,骨髓炎是骨組織的一種感染性疾病，包括骨髓

3、、骨皮質(zhì)、骨膜及周圍的軟組織。,由化膿性細菌侵入骨組織引起的化膿性疾病。由化膿性細菌、病毒、螺旋體等引起骨組織的感染性疾病。,血源性感染 好發(fā)股骨、脛骨、肱骨、尺骨、橈骨等創(chuàng)傷性感染 好發(fā)脛骨、股骨、尺骨、肱骨、腓骨等蔓延性感染 好發(fā)指骨、趾骨、脛骨（濂瘡）等醫(yī)源性感染 多以脛骨手術、人工假體置換術后多見,骨髓炎的病因,骨髓炎的分類,血源性骨髓炎 急性血源（化膿）性骨髓炎、亞急性骨髓炎、慢性化膿性骨髓

4、炎、慢性硬化性骨髓炎、布隆迪氏骨膿腫,醫(yī)源性骨髓炎 手術感染創(chuàng)傷性骨髓炎 多數(shù)為慢性骨髓炎，多因交通事故，開放性手術引起,按致病微生物分類,綠膿桿菌性骨髓炎傷寒桿菌性骨髓炎厭氧菌性骨髓炎布氏桿菌性骨髓炎霉毒性骨髓炎,......,菌種變化,我們統(tǒng)計98——2000年1200例慢性骨髓炎標本 G+占26%， G-占74%。由高到低 依次為：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌。,結論,骨髓炎

5、的類型以發(fā)生重大變化 慢性創(chuàng)傷性骨髓炎遠遠高于血源性骨髓炎感染菌群G+下降、 G-上升常規(guī)抗生素對細菌耐藥性較強,慢性骨髓炎的診斷及特點,診斷：病史長，反復發(fā)作，亞急性癥狀，肢體增粗不規(guī)則，皮膚色素沉著，死骨死腔竇道，10年以上易癌變。X線特點：病變廣泛，骨端、骨干，病變部位密度增高，大量骨膜反應，髓腔變窄或消失，在密度增高影響中有骨破壞區(qū)，死骨，空洞。,創(chuàng)傷性骨髓炎的特點,全身癥狀輕炎癥局限死骨僅限于碎骨塊,感染折端，骨外

6、露骨膜反應少，增生修復慢存在潛在組織壞死 (皮膚、肌肉、肌腱、骨膜、骨質(zhì))骨折，骨皮缺損，炎癥同時存在治療復雜,骨髓炎演變示意圖,慢性骨髓炎的分類,臨床骨髓炎的分類多參考Cierny和Mader等分類診斷標準。骨髓炎分類需要依據(jù)包括生理性指標和解剖性指標分類。,生理性指標分為3型,A型：患者對感染和手術治療有正常的反應B型：患者身體受到損害，傷口愈合能力下降C型：患者在治療后情況可能比未治療時更差,解剖性指標分為4級,Ma

7、y等（1989）分類,Ⅰ型 脛骨和腓骨完整，承重穩(wěn)定（未列圖片）Ⅱ型 腓骨完整，脛骨連續(xù)但需要骨移植才能有結構上的支撐Ⅲ型 腓骨完整，脛骨缺損≤6cmⅣ型 腓骨完整，脛骨缺損＞6cmⅤ型 脛骨缺損＞6cm，腓骨骨折或失用,May等（1989）分類,Cierny–Mader 骨髓炎診斷標準（1985）----臨床常用分類標準,根據(jù)骨的解剖結構和患者的生理狀態(tài)將骨髓炎分為 4 級。數(shù)字代表骨的解剖學分型，字母代表患者

8、的生理狀態(tài)。 Stage-1 為髓內(nèi)型 Stage-2 為皮質(zhì)型（表淺型） Stage-3 為限局型 Stage- 4為彌散型A 型：患者生理功能正常，免疫及血液循環(huán)系統(tǒng)正常 B 型：全身或局部生理功能異常 C 型：全身情況差，預后不良,慢性骨髓炎治療原則,病灶清除術在死骨分離明顯，包殼骨連續(xù)（死骨棧橋）后進行手術徹底清除病灶（死骨、炎性組織）消滅死腔（肌瓣、抗生素珠鏈填塞）竇道不能一次關閉有效閉合沖洗有效抗生素應

9、用,創(chuàng)傷性骨髓炎治療原則,亞急性期以控制感染為主抗生素治療以G-菌為主（藥敏）手術盡量消滅死腔掌握取內(nèi)固定物時機術后沖洗仍為有效方法引流充分不急于關閉傷口一期修復骨皮缺損必須以中藥治療為前提,劉X，男，33歲主訴：摔傷左小腿骨折術后傷口不愈1年。,案例分享--表淺型病例,術前X線片,術前CT,治療策略,病灶清除術合并皮膚缺損者行皮瓣修復術,術后X線片,案例分享--髓內(nèi)型病例,任xx，男，48歲左小腿疼痛活動后加重1年。

10、,術前X線片,術前CT檢查,治療策略,1、病灶清除置管沖洗術2、開窗鉆孔減壓術3、病灶清除及抗生素硫酸鈣填充術,術后X線片,案例分享--局限型病例,張xx，女，46歲右小腿骨折術后流膿反復發(fā)作1年。,術前X線片,術前CT,治療策略,松質(zhì)骨移植術抗生素珠鏈填充術肌辦或復合組織瓣填塞術置管沖洗術抗生素硫酸鈣填充術抗生素磷酸鈣填充術抗生素硫酸鈣或磷酸鈣混合髂骨一期植骨術,術后X線片,術后10個月,案例分享--彌漫型病例,常X