慢性骨髓炎的分類(lèi)及治療策略

1、慢性骨髓炎的分類(lèi)及治療策略,骨病中心 馮峰,骨髓炎—理論指導(dǎo)臨床,骨髓炎作為臨床骨科常見(jiàn)疑難疾病，近幾年的研究成果取得不小成就。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，新理論的誕生，也為我們骨髓炎的治療產(chǎn)生了許多有效的新技術(shù)。并經(jīng)大量臨床病例積累及總結(jié)獲得良好效果。,骨髓炎治療---理論指導(dǎo)臨床,牽引再生理論滋生了外固定架骨搬移技術(shù)解決骨髓炎大段骨缺損；骨引導(dǎo)理論促進(jìn)我們骨髓炎空腔內(nèi)人工骨植入引導(dǎo)植骨再生；骨誘導(dǎo)分子理論讓我們找到了BMP用于植骨誘

2、導(dǎo)成活；實(shí)驗(yàn)觀察到封閉負(fù)壓狀態(tài)肉芽組織血管再生能力增加，促進(jìn)我們負(fù)壓吸引技術(shù)的廣泛應(yīng)用于臨床。,骨髓炎治療---理論指導(dǎo)臨床,以上成果給我們啟發(fā)，提出兩個(gè)問(wèn)題神經(jīng)引導(dǎo)理論下治療腦外傷、脊髓損傷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)再生骨明顯增加，這能產(chǎn)生什么樣的技術(shù)？惡性骨腫瘤手術(shù)幾乎不感染，而感染后的腫瘤術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)，腫瘤和感染兩個(gè)因素之間介導(dǎo)了什么生理病理狀態(tài)，能為我們攻克骨髓炎產(chǎn)生什么樣的技術(shù)？,？,骨髓炎概念,骨髓炎是骨組織的一種感染性疾病，包括骨髓

3、、骨皮質(zhì)、骨膜及周?chē)能浗M織。,由化膿性細(xì)菌侵入骨組織引起的化膿性疾病。由化膿性細(xì)菌、病毒、螺旋體等引起骨組織的感染性疾病。,血源性感染 好發(fā)股骨、脛骨、肱骨、尺骨、橈骨等創(chuàng)傷性感染 好發(fā)脛骨、股骨、尺骨、肱骨、腓骨等蔓延性感染 好發(fā)指骨、趾骨、脛骨（濂瘡）等醫(yī)源性感染 多以脛骨手術(shù)、人工假體置換術(shù)后多見(jiàn),骨髓炎的病因,骨髓炎的分類(lèi),血源性骨髓炎 急性血源（化膿）性骨髓炎、亞急性骨髓炎、慢性化膿性骨髓

4、炎、慢性硬化性骨髓炎、布隆迪氏骨膿腫,醫(yī)源性骨髓炎 手術(shù)感染創(chuàng)傷性骨髓炎 多數(shù)為慢性骨髓炎，多因交通事故，開(kāi)放性手術(shù)引起,按致病微生物分類(lèi),綠膿桿菌性骨髓炎傷寒桿菌性骨髓炎厭氧菌性骨髓炎布氏桿菌性骨髓炎霉毒性骨髓炎,......,菌種變化,我們統(tǒng)計(jì)98——2000年1200例慢性骨髓炎標(biāo)本 G+占26%， G-占74%。由高到低 依次為：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌。,結(jié)論,骨髓炎

5、的類(lèi)型以發(fā)生重大變化 慢性創(chuàng)傷性骨髓炎遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血源性骨髓炎感染菌群G+下降、 G-上升常規(guī)抗生素對(duì)細(xì)菌耐藥性較強(qiáng),慢性骨髓炎的診斷及特點(diǎn),診斷：病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，亞急性癥狀，肢體增粗不規(guī)則，皮膚色素沉著，死骨死腔竇道，10年以上易癌變。X線特點(diǎn)：病變廣泛，骨端、骨干，病變部位密度增高，大量骨膜反應(yīng)，髓腔變窄或消失，在密度增高影響中有骨破壞區(qū)，死骨，空洞。,創(chuàng)傷性骨髓炎的特點(diǎn),全身癥狀輕炎癥局限死骨僅限于碎骨塊,感染折端，骨外

6、露骨膜反應(yīng)少，增生修復(fù)慢存在潛在組織壞死 (皮膚、肌肉、肌腱、骨膜、骨質(zhì))骨折，骨皮缺損，炎癥同時(shí)存在治療復(fù)雜,骨髓炎演變示意圖,慢性骨髓炎的分類(lèi),臨床骨髓炎的分類(lèi)多參考Cierny和Mader等分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨髓炎分類(lèi)需要依據(jù)包括生理性指標(biāo)和解剖性指標(biāo)分類(lèi)。,生理性指標(biāo)分為3型,A型：患者對(duì)感染和手術(shù)治療有正常的反應(yīng)B型：患者身體受到損害，傷口愈合能力下降C型：患者在治療后情況可能比未治療時(shí)更差,解剖性指標(biāo)分為4級(jí),Ma

7、y等（1989）分類(lèi),Ⅰ型 脛骨和腓骨完整，承重穩(wěn)定（未列圖片）Ⅱ型 腓骨完整，脛骨連續(xù)但需要骨移植才能有結(jié)構(gòu)上的支撐Ⅲ型 腓骨完整，脛骨缺損≤6cmⅣ型 腓骨完整，脛骨缺損＞6cmⅤ型 脛骨缺損＞6cm，腓骨骨折或失用,May等（1989）分類(lèi),Cierny–Mader 骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985）----臨床常用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)骨的解剖結(jié)構(gòu)和患者的生理狀態(tài)將骨髓炎分為 4 級(jí)。數(shù)字代表骨的解剖學(xué)分型，字母代表患者

8、的生理狀態(tài)。 Stage-1 為髓內(nèi)型 Stage-2 為皮質(zhì)型（表淺型） Stage-3 為限局型 Stage- 4為彌散型A 型：患者生理功能正常，免疫及血液循環(huán)系統(tǒng)正常 B 型：全身或局部生理功能異常 C 型：全身情況差，預(yù)后不良,慢性骨髓炎治療原則,病灶清除術(shù)在死骨分離明顯，包殼骨連續(xù)（死骨棧橋）后進(jìn)行手術(shù)徹底清除病灶（死骨、炎性組織）消滅死腔（肌瓣、抗生素珠鏈填塞）竇道不能一次關(guān)閉有效閉合沖洗有效抗生素應(yīng)

9、用,創(chuàng)傷性骨髓炎治療原則,亞急性期以控制感染為主抗生素治療以G-菌為主（藥敏）手術(shù)盡量消滅死腔掌握取內(nèi)固定物時(shí)機(jī)術(shù)后沖洗仍為有效方法引流充分不急于關(guān)閉傷口一期修復(fù)骨皮缺損必須以中藥治療為前提,劉X，男，33歲主訴：摔傷左小腿骨折術(shù)后傷口不愈1年。,案例分享--表淺型病例,術(shù)前X線片,術(shù)前CT,治療策略,病灶清除術(shù)合并皮膚缺損者行皮瓣修復(fù)術(shù),術(shù)后X線片,案例分享--髓內(nèi)型病例,任xx，男，48歲左小腿疼痛活動(dòng)后加重1年。

10、,術(shù)前X線片,術(shù)前CT檢查,治療策略,1、病灶清除置管沖洗術(shù)2、開(kāi)窗鉆孔減壓術(shù)3、病灶清除及抗生素硫酸鈣填充術(shù),術(shù)后X線片,案例分享--局限型病例,張xx，女，46歲右小腿骨折術(shù)后流膿反復(fù)發(fā)作1年。,術(shù)前X線片,術(shù)前CT,治療策略,松質(zhì)骨移植術(shù)抗生素珠鏈填充術(shù)肌辦或復(fù)合組織瓣填塞術(shù)置管沖洗術(shù)抗生素硫酸鈣填充術(shù)抗生素磷酸鈣填充術(shù)抗生素硫酸鈣或磷酸鈣混合髂骨一期植骨術(shù),術(shù)后X線片,術(shù)后10個(gè)月,案例分享--彌漫型病例,常X