抗菌藥物在兒科的使用管理

1、兒科藥物臨床合理應(yīng)用,,,01,,背 景,細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點,2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81

2、2. http://www.who.int/world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12,細(xì)菌耐藥成為全球關(guān)注的焦點,基于至2014年的抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)進行的預(yù)測，到2050年，各大洲每年死于細(xì)菌耐藥人數(shù),1. ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillan

3、ce 20142. Woolhouse M, Farrar J. Policy: An intergovernmental panel on antimicrobial resistance. Nature. 2014 May 29;509(7502):555-7,,全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了治療肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥（CRKP）氟喹諾酮類藥物耐藥非常普遍抗生素耐藥性導(dǎo)致患者患病時間更長，死亡風(fēng)險增加

4、缺乏關(guān)鍵的措施需要全球共同努力,細(xì)菌耐藥成為全球關(guān)注的焦點,2014全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告：,2016年9月，G20杭州峰會公報：抗生素耐藥性嚴(yán)重威脅公共健康、經(jīng)濟增長和全球經(jīng)濟穩(wěn)定，采取包容的方式應(yīng)對抗生素耐性問題,全球應(yīng)對細(xì)菌耐藥問題,2016年9月21日，第71屆聯(lián)合國大會主席彼得湯姆森專門召集高級別峰會，關(guān)注“抗菌素耐藥性”給人類健康造成的巨大風(fēng)險及其同農(nóng)業(yè)的聯(lián)系和對農(nóng)業(yè)的影響,抗菌藥物專項整治行動,2011年2月13日-14日

5、全國醫(yī)療管理工作會議在北京召開 ——針對抗菌藥物濫用問題，衛(wèi)生部在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”2011-2015年，每年發(fā)布專項整治活動通知及《抗菌藥物專項整治活動方案》2012年至今，每年召開中國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理高峰論壇,持續(xù)長效管理---發(fā)布法規(guī)、指導(dǎo)原則,2012年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）2015年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）2015-2016年，全

6、國舉辦多場抗菌藥物指導(dǎo)原則宣傳培訓(xùn)會,持續(xù)長效管理---印發(fā)行動計劃,2016年8月，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委等14個部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》（以下簡稱《行動計劃》）,從國家層面多個領(lǐng)域打出組合拳，有效遏制細(xì)菌耐藥，維護人民群眾身體健康，促進經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展。,2016年11月，衛(wèi)計委出版《中國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀》：各項指標(biāo)已大幅度下降，藥物花費、用量強度均下降仍存在問題：

7、聯(lián)合用藥不合理、品種選擇不合理 、手術(shù)患者首次預(yù)防用藥時機等將每年發(fā)布,納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院共有1143家，其中二級醫(yī)院占23.8%，三級醫(yī)院占76.2%。,持續(xù)長效管理---發(fā)布我國現(xiàn)狀,,,02,,兒科CAP抗菌藥物使用,Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-A

8、cquired Pneumonia.Clin Infect Dis. 2016 Apr 1;62(7):817-823,一例323名CAP患者應(yīng)用PCR方法檢測病原菌，檢出率87%，遠(yuǎn)高于普通分離培養(yǎng)方法的39%，大多數(shù)患者（85%）在入院前72h使用過抗菌藥物。而病原檢測結(jié)果提示主要感染病原菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌（75.8%的患者檢出）。98名（30%）的患者檢出病毒，但只有18名患者為單純病毒檢出，其他多為病毒

9、-細(xì)菌檢出,CAP病原學(xué),兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂) ，中國兒科雜志，2013,51（10）：745-752,兒童CAP管理指南2013修訂版匯總病原學(xué)顯示50%CAP由病毒引起，主要是呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。但也指出年齡越小的兒童越容易由混合細(xì)菌感染引起。年長兒童多混合非典型病原感染。細(xì)菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌，同時提示耐藥金葡菌也應(yīng)引起重視。非典型病原多為支原體。,CAP病

10、原學(xué),CAP病原學(xué),我院兒科2017年共檢出41株陽性細(xì)菌標(biāo)本，其中革蘭陽性菌包括金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌共16株，革蘭陰性菌包括伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等共25株。2017年陽性檢測MASA 1例,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂) ，中國兒科雜志，2013,51（10）：745-752,住院治療初始是經(jīng)驗性的患者癥狀符合抗菌治療，應(yīng)選擇能覆蓋CAP最常見病原菌的抗菌藥物阿莫西林/克拉維

11、酸鉀二代或三代頭孢，其中頭孢曲松可以每日給藥1次懷疑SA肺炎時，選擇氟氯西林合并MP或CP時，三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類,CAP抗菌藥物選擇,大環(huán)內(nèi)酯類是兒童CAP抗菌治療的一線用藥，但目前最新研究提示大環(huán)內(nèi)酯在部分地區(qū)對肺炎鏈球菌耐藥，不推薦大環(huán)內(nèi)酯在住院治療時單獨使用阿奇霉素用法：10 mg／(kg·d)，qd，輕癥3 d為1個療程，重癥可連用5～7 d，4 d后可重復(fù)第2個療程， 部分文獻對用3天停4天提出

12、質(zhì)疑？？？,CAP抗菌藥物選擇,CAP抗菌藥物選擇,CAP抗菌藥物選擇,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌、厭氧菌混合感染，2種或以上的復(fù)合感染，以及多種耐藥菌或反耐藥菌需長程治療以防耐藥的毒性較大的抗菌藥物，需要適當(dāng)減量額 3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病治療，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以避免不良反應(yīng)

13、增多《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,病歷專項點評,病例1：患者xxxxxx，男，5歲主訴：發(fā)熱6天，咳嗽3天診斷：支氣管肺炎查體：T：36.8℃，P：100次/分，R:25次/分聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音和摩擦音診療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查，給予益保世靈、昆柏，口服阿奇霉素感染，沐舒坦、安賽瑪、霧化支持治療，患兒治療后體溫穩(wěn)定，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)用藥：益保世靈 0.95g，q12h，12.06~12.12

14、 阿莫西林氟氯西林 0.95g，q12h，12.07~12.12 阿奇霉素顆粒，0.19g，qd，12.07~12.07,病歷專項點評,病例1：患者xxxxx，男，5歲主訴：發(fā)熱6天，咳嗽3天診斷：支氣管肺炎病程記錄：12.7 入院后未見發(fā)熱，仍有咳嗽，有痰，繼續(xù)益保世靈抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加強抗感染 12.8 未見發(fā)熱，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎

15、支原體抗體陽性，加用阿奇霉素抗感染，患兒未見發(fā)熱，抗感染治療 12.10仍有輕咳，較前好轉(zhuǎn)，體溫穩(wěn)定 12.11患者咳嗽咳痰不明顯，鞏固一天后出院,病歷專項點評,病例1：患者xxxxxx，男，5歲主訴：發(fā)熱6天，咳嗽3天診斷：支氣管肺炎分析：患者入院給予益保世靈抗感染，治療有效，但患者仍咳嗽有痰，給予阿莫西林氟氯西林加強抗感染，此時加強用藥為加強抗革蘭

16、陽性菌如肺炎鏈球菌和金葡菌 支原體抗體陽性，加用阿奇霉素，也對革蘭陽性菌效果較好，與三代頭孢聯(lián)用可以基本覆蓋CAP病原菌 此時應(yīng)停止阿莫西林氟氯西林，三聯(lián)治療屬于聯(lián)合用藥不適宜。且患者癥狀好轉(zhuǎn)時，應(yīng)降階梯治療。,病歷專項點評,病例2：患者xxxxx，男，3歲主訴：咳嗽6天，發(fā)熱1天診斷：支氣管肺炎查體：T：36.5℃，P：120次/分，R:35次/分聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺

17、可明顯聞及干濕啰音和哮鳴音診療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查，給予倍能、伊芬抗感染治療，多索茶堿+甲強龍+順爾寧平喘治療，普米克+可必特+安福隆霧化治療，沐舒坦化痰治療，治療后患兒病情好轉(zhuǎn)用藥：氟氯西林 0.82g，q12h，12.01~12.07 美羅培南 0.49g，q12h，12.01~12.07 阿奇霉素顆粒，0.15g，qd，12.02~12.07,病歷專項點評,病例2：患者xxxxx，

18、男，3歲主訴：咳嗽6天，發(fā)熱1天診斷：支氣管肺炎病程記錄：12.2日無發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，精神食欲較前好轉(zhuǎn) 12.3日無發(fā)熱，仍有咳嗽，肺炎支原體抗體弱陽性，加用阿奇霉素抗感染 12.4日體溫正常，仍有咳嗽，大便稀，調(diào)節(jié)腸道菌群 12.5日無發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，肺部未聞及干啰音，激素減半

19、 12.6日無發(fā)熱，無咳嗽，停用激素,病歷專項點評,病例2：患者xxxxxx，男，3歲主訴：咳嗽6天，發(fā)熱1天診斷：支氣管肺炎分析：給予美羅培南+氟氯西林抗感染，藥物聯(lián)合不合理，美羅培南為新一代廣譜抗菌藥，基本可以覆蓋氟氯西林的抗菌譜，推薦單獨使用 肺炎支原體抗體陽性，可以聯(lián)合使用阿奇霉素覆蓋非典型病原體,病歷專項點評,病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發(fā)熱兩天診

20、斷：支原體肺炎體檢：T：36.8℃，P：100次/分，R:25次/分?？疲罕馓殷w1℃腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和哮鳴音診療經(jīng)過：給予益保世靈、伊芬和希舒美抗感染，硫酸鎂、氫化可的松和安賽瑪平喘，9/12患兒雙肺仍可聞及干濕啰音，將益保世靈調(diào)整為倍能加強抗感染，現(xiàn)患兒病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院用藥：益保世靈 0.65g，q12h，12.7~12.9 氟氯西林 0.65g，q12h，12.7~12.13

21、 阿奇霉素混懸劑0.13g，qd，12.8~12.12 美羅培南 0.39g，q12h，12.9~12.13,病歷專項點評,病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發(fā)熱兩天診斷：支原體肺炎病程記錄：12.8日昨日下午門診給予倍賽他、更昔洛韋、奧司他韋，夜間體溫已恢復(fù)正常，入院后給予益保世靈+氟氯西林+奧司他韋 12.9日體溫正常，雙肺呼吸音

22、粗，可聞及濕羅音和哮鳴音，肺炎支原體抗體陽性，加用阿奇霉素抗感染，調(diào)整益保世靈為美羅培南 12.10日無發(fā)熱，偶有咳嗽咳痰，喘息明顯好轉(zhuǎn) 12.13日好轉(zhuǎn)出院,病歷專項點評,病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發(fā)熱兩天診斷：支原體肺炎分析：同上，患者加用阿奇霉素，應(yīng)停用氟氯西林，減少抗菌藥物三聯(lián)使用,宗旨與策略,宗旨：減少濫用，阻遏耐藥；安全

23、、有效、經(jīng)濟地治療患者；策略：在觀念上撥亂反正；科學(xué)、務(wù)實、持久；院感防控與抗菌藥物管理雙管齊下。,≠不讓使用,提高抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理水平，需要衛(wèi)生行政管理人員、臨床醫(yī)師、臨床微生物工作者、醫(yī)院感染控制專業(yè)人員和臨床藥師共同努力！,這是一場輸不起的戰(zhàn)爭，然而我們正節(jié)節(jié)敗退。 ------《中國醫(yī)院院長》評論,結(jié) 語,感謝您的聆聽和關(guān)注!THANK