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文檔簡介
1、抗菌藥物的臨床合理使用重慶市精神衛(wèi)生中心萬 紅,,主要內(nèi)容,第一部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分:各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者,方有指針應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原菌,根據(jù)
2、病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 感染性疾病的治療基礎(chǔ):可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療 經(jīng)驗治療≠個人經(jīng)驗 =推斷最可能的病原菌(發(fā)病情況、場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病)+耐藥特點+抗菌藥物基礎(chǔ)理論 是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略,也是抗菌治療發(fā)展的必然結(jié)果 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果:調(diào)整給藥方案,
3、一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則 品種選擇:根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用 給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍 給藥 給藥途徑:輕癥感染:口服給藥 重癥感染、全身感染:初始靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)及早口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù):根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 青霉素、頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰
4、胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥,應(yīng)一日多次給藥,氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。 療程:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常,癥狀消退后72-96小時,但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎就、化膿性腦膜炎、傷害、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈,并防止復(fù)發(fā)。,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指針: 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指針
5、: 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染,需氧菌及厭氧菌混合感染,2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染,以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染,,需長療程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐用性的感染,如侵襲性真菌病、結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用,聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強調(diào)綜合治療的重要性: 營養(yǎng)支持、保溫、糾正低蛋白血癥,二抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物
6、的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防一種或兩者特定病原菌入侵,可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,二圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則: 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應(yīng)用指針時,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況 選用無腎毒性或
7、腎毒性較低的抗菌藥物 根據(jù)患者腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用: 主要由肝臟清除的藥物,肝功能減退時清除減少,但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,仍可正常應(yīng)用,必要時減量給藥,如:紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、林可霉素等 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝,導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生,肝功能減退時應(yīng)避免使用,如:氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等,,藥物經(jīng)肝、腎兩途
8、徑清除,肝功能減退者藥物清除減少,血藥濃度升高,同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯,但藥物本身的毒性不大,嚴(yán)重肝、腎功能同時減退的患者在使用時需減量應(yīng)用。如:青霉素、頭孢菌素等主要經(jīng)腎排泄,肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如:氨基糖苷類、糖肽類等。,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年人腎功能呈生理性減退,藥物自腎排出減少,老年人接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時,應(yīng)減量給藥。如:青霉素
9、、頭孢類及β-內(nèi)酰胺類 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,如:青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物在有明確應(yīng)用指針時慎用,給藥方案應(yīng)個體化。,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,抗菌藥物分級 非限制使用
10、:經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效,價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄,《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。 限制使用:經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對病原菌耐藥性影響較大,或者價格相對較高的抗菌藥物。,,特殊使用級:具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用,抗菌作用較強、抗菌譜廣,經(jīng)?;蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的;療效、安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的;新上市的,在
11、適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,,分級使用權(quán)限 特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用,應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指針或診斷依據(jù),且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后,由科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物,但僅限于1天,其后必須補辦審批手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,,常用的特殊級
12、抗菌藥物 第四代頭孢菌素:頭孢吡肟、頭孢噻利等 碳青霉素類:亞胺培南/西司他丁、美羅培南等 糖肽類與其他抗菌藥物:萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。 抗真菌藥物:伊曲康唑、伏立康唑等,第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,一、青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物,如青霉素(G)、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素,如苯唑西林、錄唑西林、氟錄西林等,但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥,此類藥
13、物對產(chǎn)青霉素酶的G+菌具有較好的抗菌活性,但對青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用較青霉素弱(相差10倍以上),,廣譜青霉素,抗菌譜除革蘭陽性菌外,還包括:1、對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者,如氨芐西林(腸球菌感染的首選用藥)、阿莫西林2、對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者,如哌拉西林、美洛西林、替卡西林注意:用青霉素類抗菌藥物前必須做皮試試驗;大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦?。?,二、頭孢菌素類第一
14、代頭孢菌素:對需氧革蘭陽性球菌的作用較好,包括MSSA、β溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌,尤其對葡萄球菌活性較強,但MRSA、PRSP和腸球菌屬對其耐藥;對G-細(xì)菌作用較差。頭孢唑啉在國際上是地位最高的第一代頭孢菌素,在外科預(yù)防用藥方面,國內(nèi)國際均首推頭孢唑啉。第二代頭孢菌素:對G+的活性與第一代相仿或略差,但對革蘭陰性桿菌作用增強,國際主流品種是頭孢呋辛和頭孢克洛。,,第三代頭孢菌素:對G-具有強大抗菌作用,且頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢匹胺對
15、銅綠假單胞菌具有高度抗菌活性,口服品種對銅綠假單胞菌均無作用,第三代頭孢菌素對G+的作用不及第一代頭孢菌素,但對肺炎鏈球菌(包括PRSP)、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬有良好抗菌作用。頭孢曲松的半衰期為8小時,每天可給藥一次,適合門診使用。第四代頭孢菌素:對G-作用與第三代相仿,對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他定相仿,對G+作用較第三代略強,常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等,可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的經(jīng)驗治療。,,特別注意:
16、所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均差,且對ESBL和Ampc 酶(四代除外)均不穩(wěn)定 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血,合用vk可預(yù)防出血,頭孢哌酮亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精。,,三、注射用頭霉素類抗菌素 頭霉素是抗厭氧菌的頭孢,,四、碳青霉烯類抗生素 碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具有強
17、大抗菌活性,對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差,常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等 碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染,脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者,病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療,,特別注意: 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點,對Ampc酶和ESBL很穩(wěn)定,且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉
18、耐用性本類藥物不宜用于治療輕癥感染,更包括作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司他丁易引起癲癇,美羅培南、帕尼培南/倍他米隆適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染本類藥物與丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用,可能導(dǎo)致后者血藥濃度低于治療濃度,增加癲癇發(fā)作風(fēng)險。,五β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,本類藥物使用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染,但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸就、氨芐西林/舒巴坦
19、、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦本類藥物不推薦用于新生兒;哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用,,從抗菌活性看,含青霉素類的BLICs對鏈球菌屬都有很好的活性,適用于主要由鏈球菌屬引起的感染如吸入性肺炎。 BLICs對厭氧菌都有很好的抗菌活性。從藥物特點看,阿莫西林/克拉維酸是國際上比較經(jīng)典的BLICs,唯一同時具備靜脈和口服制劑,用于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的輕癥尿路感染的門診治療。性價比較高,但不覆蓋銅綠假單胞菌。哌拉西
20、林/他唑巴坦在國際上地位較高。頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性細(xì)菌特別是鮑曼不動桿菌活性最好。,,相對于頭孢菌素類藥物,BLICs可以覆蓋產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌和厭氧菌,適用于中重度感染的經(jīng)驗治療,包括需氧菌和厭氧菌的混合感染。含青霉素類藥物的BLICs對鏈球菌的抗菌活性強于頭孢菌素,不良反應(yīng)較少。但是β內(nèi)酰胺酶抑制劑不推薦用于非產(chǎn)酶的細(xì)菌導(dǎo)致的感染。,六氨基糖苷類抗生素,氨基糖苷主要對G-桿菌有效,對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素
21、對銅綠假單胞菌無效。其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分支桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替霉素、阿米卡星、小諾米星對銅綠假單胞菌有效大觀霉素僅用于單純性淋病,,特別注意:氨基糖苷類均具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用,與注射用第一代頭孢菌素類合用可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌作用差,門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物本類藥物不可用于眼內(nèi)
22、或結(jié)膜下給藥,可能引起黃斑壞死,七喹諾酮類抗菌藥物,本類藥物抗菌譜廣,對多數(shù)G+、G-(包括銅綠假單胞菌)、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均有抗菌作用,但對MRSA無效,部分藥物(如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等)對結(jié)核分支桿菌有效,為抗結(jié)核的二線用藥;部分藥物(如莫西沙星、曲伐沙星等)對厭氧菌有效本類藥物禁用于18歲以下未成年者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng);可引起皮膚光敏反應(yīng),并可引起心
23、電圖QT間期延長,導(dǎo)致室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生等,用藥期間應(yīng)注意觀察,,注重綜合措施,預(yù)防醫(yī)院感染 醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素??咕幬锕芾砉ぷ鲬?yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作制定導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制定,糾正過度依耐性抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理,如手衛(wèi)生管理、無菌操作、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良和
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