抗菌藥物臨床合理使用

1、抗菌藥物的臨床合理使用重慶市精神衛(wèi)生中心萬 紅,,主要內(nèi)容,第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指針應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原菌，根據(jù)

2、病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 感染性疾病的治療基礎(chǔ)：可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療 經(jīng)驗治療≠個人經(jīng)驗 =推斷最可能的病原菌（發(fā)病情況、場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病）+耐藥特點+抗菌藥物基礎(chǔ)理論 是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略，也是抗菌治療發(fā)展的必然結(jié)果 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案,

3、一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則 品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍 給藥 給藥途徑：輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 青霉素、頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰

4、胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎就、化膿性腦膜炎、傷害、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指針： 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指針

5、： 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染,,需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐用性的感染，如侵襲性真菌病、結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強調(diào)綜合治療的重要性： 營養(yǎng)支持、保溫、糾正低蛋白血癥,二抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物

6、的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防一種或兩者特定病原菌入侵，可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,二圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則: 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指針時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況 選用無腎毒性或

7、腎毒性較低的抗菌藥物 根據(jù)患者腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用： 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，仍可正常應(yīng)用，必要時減量給藥，如：紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、林可霉素等 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退時應(yīng)避免使用，如：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等,,藥物經(jīng)肝、腎兩途

8、徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，嚴(yán)重肝、腎功能同時減退的患者在使用時需減量應(yīng)用。如：青霉素、頭孢菌素等主要經(jīng)腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類、糖肽類等。,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年人腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出減少，老年人接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)減量給藥。如：青霉素

9、、頭孢類及β-內(nèi)酰胺類 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如：青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物在有明確應(yīng)用指針時慎用，給藥方案應(yīng)個體化。,三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,抗菌藥物分級 非限制使用

10、：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。 限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。,,特殊使用級：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用，抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在

11、適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,,分級使用權(quán)限 特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指針或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天，其后必須補辦審批手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,,常用的特殊級

12、抗菌藥物 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢噻利等 碳青霉素類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南等 糖肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。 抗真菌藥物:伊曲康唑、伏立康唑等,第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,一、青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素(G)、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素,如苯唑西林、錄唑西林、氟錄西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥，此類藥

13、物對產(chǎn)青霉素酶的G+菌具有較好的抗菌活性，但對青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用較青霉素弱（相差10倍以上）,,廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：1、對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林（腸球菌感染的首選用藥）、阿莫西林2、對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林、替卡西林注意：用青霉素類抗菌藥物前必須做皮試試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?,二、頭孢菌素類第一

14、代頭孢菌素：對需氧革蘭陽性球菌的作用較好，包括MSSA、β溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌，尤其對葡萄球菌活性較強，但MRSA、PRSP和腸球菌屬對其耐藥；對G-細(xì)菌作用較差。頭孢唑啉在國際上是地位最高的第一代頭孢菌素，在外科預(yù)防用藥方面，國內(nèi)國際均首推頭孢唑啉。第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，但對革蘭陰性桿菌作用增強，國際主流品種是頭孢呋辛和頭孢克洛。,,第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢匹胺對

15、銅綠假單胞菌具有高度抗菌活性，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用，第三代頭孢菌素對G+的作用不及第一代頭孢菌素，但對肺炎鏈球菌（包括PRSP）、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬有良好抗菌作用。頭孢曲松的半衰期為8小時，每天可給藥一次，適合門診使用。第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他定相仿，對G+作用較第三代略強，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等，可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的經(jīng)驗治療。,,特別注意：

16、所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均差，且對ESBL和Ampc 酶（四代除外）均不穩(wěn)定 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用vk可預(yù)防出血，頭孢哌酮亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精。,,三、注射用頭霉素類抗菌素 頭霉素是抗厭氧菌的頭孢,,四、碳青霉烯類抗生素 碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具有強

17、大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等 碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療,,特別注意： 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對Ampc酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉

18、耐用性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更包括作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南/倍他米隆適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染本類藥物與丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險。,五β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,本類藥物使用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸就、氨芐西林/舒巴坦

19、、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦本類藥物不推薦用于新生兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用,,從抗菌活性看，含青霉素類的BLICs對鏈球菌屬都有很好的活性，適用于主要由鏈球菌屬引起的感染如吸入性肺炎。 BLICs對厭氧菌都有很好的抗菌活性。從藥物特點看，阿莫西林/克拉維酸是國際上比較經(jīng)典的BLICs，唯一同時具備靜脈和口服制劑，用于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的輕癥尿路感染的門診治療。性價比較高，但不覆蓋銅綠假單胞菌。哌拉西

20、林/他唑巴坦在國際上地位較高。頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性細(xì)菌特別是鮑曼不動桿菌活性最好。,,相對于頭孢菌素類藥物，BLICs可以覆蓋產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌和厭氧菌，適用于中重度感染的經(jīng)驗治療，包括需氧菌和厭氧菌的混合感染。含青霉素類藥物的BLICs對鏈球菌的抗菌活性強于頭孢菌素，不良反應(yīng)較少。但是β內(nèi)酰胺酶抑制劑不推薦用于非產(chǎn)酶的細(xì)菌導(dǎo)致的感染。,六氨基糖苷類抗生素,氨基糖苷主要對G-桿菌有效，對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素

21、對銅綠假單胞菌無效。其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分支桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替霉素、阿米卡星、小諾米星對銅綠假單胞菌有效大觀霉素僅用于單純性淋病,,特別注意：氨基糖苷類均具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物本類藥物不可用于眼內(nèi)

22、或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死,七喹諾酮類抗菌藥物,本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G-（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物（如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）對結(jié)核分支桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥；部分藥物（如莫西沙星、曲伐沙星等）對厭氧菌有效本類藥物禁用于18歲以下未成年者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)，并可引起心

23、電圖QT間期延長，導(dǎo)致室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生等，用藥期間應(yīng)注意觀察,,注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染 醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鲬?yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作制定導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制定，糾正過度依耐性抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、無菌操作、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良和