護(hù)理品管圈匯報

1、活動單位：山東省千佛山醫(yī)院心內(nèi)一科主題：提高低分子肝素皮下注射合格率,甘潤心田圈活動成果匯報,匯報人：張燦玲、欒曉,,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,11檢討與改進(jìn),1組圈,10標(biāo)準(zhǔn)化,9效果確認(rèn),一、組圈,圈名：甘潤心甜圈輔導(dǎo)員：徐冬梅護(hù)士長圈長：張燦玲護(hù)士長圈員：高巍、姜松、魏榮、李巖、欒曉、孫麗、明月、

2、 楊金蘋、張勇,,1、圈員組成,,,,圈 長,,,,,,,,,,2、圈員簡介,圈員構(gòu)成情況,注：由圈員10人投票，每人可投1票，票數(shù)最高的為圈名。,3、圈名選定,,仁心仁術(shù)圈,開心圈,甜心圈,俯聞心聲圈,石榴花開圈,甘潤心田圈,圈 名,4、圈名意義,為何對此名情有獨(dú)鐘？,以溫暖的笑，甄聽病人的心音以謙卑的心，傾聽患者的呼聲用辛勤的勞動，甘愿為病人的生理康復(fù)輸注力量以快樂的心情，無悔的為

3、病人的心理康復(fù)灑下綠蔭,5、圈徽選定,“石榴”圖形音譯“十六”病區(qū)；石榴里面的心形代表十六病區(qū)全體護(hù)士對患者的一片赤誠之心；手形的葉子托著心形，代表我們的雙手托著病人生命健康的重任。,6、圈徽意義,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,二、主題選定,1、主題選定,注：以評價法進(jìn)行主題評價，圈員共10人，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力和上

4、級政策四個方面依次為每個主題打分，總分第一順位為本次活動主題。,2、主題說明,主題：提高低分子肝素皮下注射合格率定義：低分子肝素：低分子肝素是一種由普通肝素通過亞硝酸分解、純化而成的低分子肝素鈣或鈉 鹽， 具有較低的抗凝血酶活性和較高的抗凝因子Xa活性。皮下注射：將藥液注入皮下組織。衡量指標(biāo)：低分子肝素皮下注射合格率低分子肝素皮下注射合格率（%）=參考文獻(xiàn)

5、：蘇曉麗,張雪紅,付傳芳.低分子肝素皮下注射出現(xiàn)瘀斑的原因分析及護(hù)理 [J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué) 報，2010,12（5）:702,3、心內(nèi)科常用的低分子肝素,4、皮下瘀斑臨床表現(xiàn),,幻燈片16、17臨床表現(xiàn)文字性或者瘀斑評價,5、選題理由,低分子肝素因皮下注射后能形成有效血漿肝素濃度, 發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)和抗血栓形成作用, 生物利用度較高，具有使用安全方便、 作用穩(wěn)定而持久、 無須做

6、凝血機(jī)制監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)[2]。 因此在臨床上常被用于治療心血管內(nèi)科疾病，特別是不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死[1]。低分子肝素給藥途徑主要是腹部皮下注射， 但局部藥物濃度較高， 注射時穿刺損傷組織，針頭容易刺入血管和腹肌， 容易造成皮下瘀血， 硬結(jié)形成及注射部位疼痛等不良反應(yīng)，給患者帶來不同程度的痛苦，引起患者的緊張和擔(dān)憂導(dǎo)致病人情緒緊張,減弱醫(yī)治效用，也給護(hù)士再次注射帶來不便[3] 。 參考文獻(xiàn)： 韓遠(yuǎn)麗.低分子肝素在心血管

7、內(nèi)科應(yīng)用中的護(hù)理體會.[J]醫(yī)藥前沿， 2013，5:308 江花，董小芳.低分子肝素鈉皮下注射兩種進(jìn)針法對皮下瘀斑的比較[J].江西醫(yī)藥，2007,42（11）：1080-1081 張艷霞.低分子肝素鈉皮下注射方法改良的研究[J].2013,35(4):186-187,6、選題意義,,,,,,,,,對患者而言,對同仁而言,對科室而言,對醫(yī)院而言,提升護(hù)士專業(yè)護(hù)理水平，提高工作效率和質(zhì)量，保證護(hù)士職業(yè)安全,提高患者的用藥安全

8、，減少患者痛苦；減輕患者因瘀斑導(dǎo)致的緊張情緒；提高患者滿意度,積極響應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動，減少護(hù)患糾紛，保證患者安全,提升社會美譽(yù)度，體現(xiàn)醫(yī)院人文本質(zhì)，創(chuàng)醫(yī)院服務(wù)特色品牌，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,,三、制定活動計劃,1、計劃擬定表,,春節(jié)放假哦,2、圈會活動,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5

9、目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,,,,四、現(xiàn)狀把握,,患者入院,,入院介紹,醫(yī)生查體、下達(dá)醫(yī)囑,,,,,,,化驗(yàn)檢查,靜脈輸液,口服藥,超聲、心電圖等輔助檢查,核對無誤,合理解釋說明正確執(zhí)行醫(yī)囑,此次活動重點(diǎn),進(jìn)行注射,,,皮下注射,,,注射后按壓,,,1、流程圖,2、資料收集,通過收集2013年11月25日到12月8日心內(nèi)科住院患者行皮下注射低分子肝素共496例，其中發(fā)生瘀斑的患者共13例。

10、發(fā)生率= =5.24%,3、查檢表,十六病區(qū)皮下注射低分子肝素查檢表,皮下注射低分子肝素瘀斑發(fā)生原因匯總表,4、原因匯總,5、柏拉圖,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,五、目標(biāo)設(shè)定,1、目標(biāo)設(shè)定,目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值 × 累計百分比×圈能力)

11、 =5.24%-（5.24%×84.60%×64%） = 5.24%- 2.84% =2.4% 改善幅度（降幅）=2.84/5.24=54.20%,2、滿意度現(xiàn)況和目標(biāo)值的比較,降幅54.20%,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,六、解析,1、要因分析,注：大家

12、集思廣益提出要因，小組10名成員每人至少提一條原因，共提出21條。按原因的比重分為：關(guān)聯(lián)不大—1分；一般—3分，最重要—5分。逐條評分。根據(jù)80/20原則40分及以上的為選定要因。,2、真因驗(yàn)證,,3、原因分析,,,護(hù)士,,,其他,,患者,健康宣教不到位,,,個體差異,,肥瘦,年齡,凝血功能,生理,,,,,對操作者心理狀況影響,擔(dān)心疼痛,排氣方法,按壓方法不當(dāng),不信任,緊張,,,,心理因素,進(jìn)針角度及深度,緊張,自信心,年輕及實(shí)習(xí)護(hù)士缺

13、乏經(jīng)驗(yàn),培訓(xùn)因素,力度,形式,使用其他抗凝藥物,針頭帶鉤變鈍,,注射手法,,技術(shù)操作因素,,,,,,,,,,,,,注射部位,推注速度過快,,,,,,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,七、對策擬定,1、3W1H表,注：10名圈員根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性評分，優(yōu)5分，可3分，差1分，總分共50分，根據(jù)80/20原則，40分以上的對策采納。,六、擬

14、定對策,問題一：技術(shù)操作因素技術(shù)操作因素是指護(hù)士皮下注射操作過程中對于注射部位的 選擇，注射前的排氣方法，對于進(jìn)針深度及角度的掌握。技術(shù)操作因素在原因匯總表中所占的比例最大，屬于最主要 原因。原因分析：a，注射部位選擇不當(dāng)b，排氣方法不當(dāng)c，進(jìn)針角度不當(dāng)d，進(jìn)針深度不當(dāng),a，注射部位選擇不當(dāng)?shù)头肿痈嗡氐挠盟幫緩酵ǔ＿x擇腹壁皮下注射，因?yàn)楦贡谄は卵堋?淋巴管豐富，易于吸收。若兩次注射的間距過小則使

15、局部藥物濃度過高，容易造成出血。[1]對策：1注射范圍為臍部上下5cm，左右10cm，不包括臍周1cm2以臍部為重點(diǎn)作十字將臍部分為四個象限，四個象限順時針 交替注射，同一象限兩次注射點(diǎn)間距不少于2cm。[2]3注射時避開皮膚硬結(jié)、破損、瘢痕、有斑、有痣、小血管及 皮膚淤血處。,b，注射前排氣不當(dāng)皮下注射使用的低分子肝素鈉針劑大多是一次性預(yù)灌針劑，針腔內(nèi)除了藥液還留有少量的空氣，如果排氣不當(dāng)，藥液從針尖內(nèi)溢出，附于針

16、頭表面，注射時帶人針眼，則針眼處血管滲血，這是導(dǎo)致皮下出血瘀斑的主要原因。[3]對策： 一次性預(yù)灌針注射前不排預(yù)留空氣、1ml注射器注射前回抽0.1ml空氣，使空氣起封堵藥液外流的作用，避免針頭和針柄上附著藥液，針頭腔內(nèi)有少量空氣，推注后少量空氣可以隨推注將殘留在針柄內(nèi)的藥液全部注入皮下，使注入的藥液計量準(zhǔn)確。注射完畢停留1-5 S后再拔針，也是避免了拔針時藥液對局部組織的刺激，從而降低了淺表皮下組織中的藥液濃度而減少皮

17、下出血。,,c，進(jìn)針角度不當(dāng)傳統(tǒng)皮下注射的進(jìn)針方式為斜刺時, 涉及的部位較多, 針頭不慎刺入血管, 只壓迫穿刺點(diǎn), 不能有效地壓迫止血, 況且腹壁皮下屬于疏松結(jié)締組織, 皮下脂肪厚, 出血自限差,易引起出血。對策：現(xiàn)采取的皮下注射技術(shù)為捏起皮膚針頭垂直刺入90°, 使捏起部位皮下間隙增大,減少針頭對皮下組織及血管的損傷, 便于藥物擴(kuò)散。[4],傳統(tǒng)皮下注射的進(jìn)針方式,現(xiàn)采取的皮下注射的進(jìn)針方式,d，注射深度不當(dāng)腹壁皮膚

18、比較薄，毛細(xì)血管豐富；皮下脂肪厚，出血自限性差。進(jìn)針過深易使藥液進(jìn)人肌層，肌層毛細(xì)血管豐富，易形成深部血腫，機(jī)化后形成硬結(jié)；進(jìn)針過淺則使藥液滲透到皮內(nèi)易引起疼痛及出血。對策：1根據(jù)患者腹部皮下脂肪厚度選擇進(jìn)針深度。2捏起腹壁皮膚呈皺褶進(jìn)針可減少皮下出血及淤斑的發(fā)生，因捏起部位皮下間隙增大，損傷組織少，便于藥物擴(kuò)散。在捏起皮膚過程中注射，不會刺穿肌層，就不容易傷及毛細(xì)血管，從而減少了皮下出血。3無預(yù)充式的針劑注射時需使用1ml注

19、射器，進(jìn)針時深度為針梗的1/2-2/3。,問題二：培訓(xùn)形式單一，培訓(xùn)力度不夠原因分析：年輕、進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士較多，工作忙碌，學(xué)習(xí)積極性差對策：1建立長效的培訓(xùn)機(jī)制：制定嚴(yán)密的培訓(xùn)計劃，嚴(yán)格按照計劃開展培訓(xùn)工作。2采取靈活多樣的形式例如講授法、視聽法、病例研討、角色扮演、互動小組等,克服單一、呆板的培訓(xùn)方式,充分調(diào)動"教"和"學(xué)"雙方的積極性。3專家講座，專題培訓(xùn)；專項(xiàng)考核，人人掌握。

20、4檢查評估培訓(xùn)工作的落實(shí)情況。5建立有效的獎懲制度。,問題三：宣教不到位原因分析： 工作量大或者護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致對患者的宣教不到位，包 括藥物作用及不良反應(yīng)，注射后按壓方法及時間的宣教對策方案：1建立完善的宣教體系，做到人人宣教，宣教人人。2病房門后及走廊設(shè)置宣教材料，以避免工作量過大時護(hù)士不能及時宣教，患者可以自行學(xué)習(xí)所注射藥物的作用、不良反應(yīng)及注射后按壓方法、時間等。3每周一次科內(nèi)集體宣教，召集有皮

21、下注射的患者進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,八、對策實(shí)施與檢討,七、對策實(shí)施,,P,D,C,A,一對一現(xiàn)場指導(dǎo),建立穿刺記錄本,,,,P,D,C,A,,P,D,A,C,,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,九、效果確認(rèn),通過收集201

22、4年2月24日到3月9日心內(nèi)科住院患者行皮下注射低分子肝素共482例，其中發(fā)生瘀斑的患者共5例。發(fā)生率= =2.49%,1、有形成果,,皮下注射低分子肝素后瘀斑發(fā)生例數(shù),,皮下注射低分子肝素后瘀斑發(fā)生率,=,,,由圈員進(jìn)行評分，最高5分，最低1分，總分50分,2、無形成果,3、雷達(dá)圖,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,十、標(biāo)準(zhǔn)化,

23、,醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑,值班護(hù)士校對醫(yī)囑,值班護(hù)士與藥療護(hù)士核對治療單,藥療護(hù)士與責(zé)任護(hù)士核對治療單和藥物,皮下注射流程,注射前,責(zé)任護(hù)士核對治療卡與床尾信息卡，反問式核對病人,拉好床簾遮擋病人,皮下注射流程,注射時,選定注射部位,臍周上下5cm,左右10cm，避開臍周1cm。兩次注射間隔2cm。避開皮膚有疤痕、破損、斑、痣的部位。,消毒注射部位,排氣,一次性預(yù)灌針注射前不排預(yù)留空氣、1ml注射器注射前回抽0.1ml空氣。,注射,左手拇指與食

24、指捏起皮膚呈皺褶，右手持針垂直進(jìn)針，回抽無回血后緩慢推注。,拔針,推藥完畢停留1~5秒后拔針,注射后,皮下注射流程,健康宣教按壓,囑病人按壓3分鐘，力度以皮膚下降1cm為宜，不可揉搓。,回收整理用物垃圾分類處理,,,3制定活動計劃,,,2主題選定,,,4現(xiàn)狀把握,,,5目標(biāo)設(shè)定,,,6解 析,,,7對策擬定,,,8對策實(shí)施與檢討,,十一、檢討與改進(jìn),檢討與改進(jìn),效果持續(xù)中,,,[1]開月梅， 石蘭萍， 劉 顏． 規(guī)律輪換注射部位

25、減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志 ，2004,19(9):3[2]趙柳華.低分子肝素兩種不同注射方法對局部出血的影響[J].臨床研究，2013,10(20):6-8[3]姜國榮.預(yù)防低分子肝素鈣皮下注射發(fā)生瘀斑方法的探討[J].中外醫(yī)療，2010,23:47-48[4]李嵐，徐燕紅.改良注射法在低分子肝素鈉皮下注射中的應(yīng)用價值[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012,7:31-32,,瘀斑是指皮膚或粘膜出血在皮膚表面的