教學(xué)高血壓

1、Hypertension,Concept: systemic blood pressure increased, target organ damaged(brain,heart , eye, kidney, vessel), metabolism changedEssential hypertension(ET): unknown cause, 95% ，hypertensive disease. Secondary hype

2、rtension(ST): known cause, 1- 5%,Epidemiology,Incidence increasing rapidly, 11.26% in >15years old in China in 1999incidence different among race, age,sex, area(城鄉(xiāng)，南北，高原，發(fā)達(dá)地區(qū)等）知曉率，服藥率，控制率 lower,中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢,1999

3、年普查- 患病率 11.26%; 10年上升 25%- 90年代初有高血壓患者 9500萬- 目前預(yù)計(jì) > 1億1998年- 腦血管病居城市居民死亡原因第二位， 農(nóng)村居首位，- 腦卒中的主要危險因素為高血壓伴隨- 糖尿病患病率 ； 吸煙率 ； 超重 ； 冠心病,,,,,Pathogenesis of Hypertension,Heredit

4、ary and gene hypothesis： 20-40% population have hereditary tendency candidate hypertensive gene 5-8Environmental factors： hypoweight，overweight, high salt diet, drunk,Pathophysiology of Hypertensi

5、on,,Psychological and psychopathic factors Renin –angiotensin aldosterone system（RAAS）Sodium and hypertensionAbnormality of vascular endothelium（ET，NO，AngII, PGI2, etc)Insulin resistancerevascularizationother（obesi

6、ty，smoking，drinking，hypocalcium, hypomagnesium, hypopotassium）,Pathophysiology of Hypertension,,BP=CO X SVRCO: blood volume，HR，myocardial contractilitySVR：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變 血管壁順應(yīng)性降低 血管的舒縮狀態(tài)改變,Clinic

7、al Manifestation,Early: asymptom， great BP variation headache，dizziness，palpitation，fatigue A2 S4，aortic area SMLate: manifestation of complications brain, heart，eye, kidney, vessel damage,

8、,Clinical Manifestation Target organ related to accelerated AS related to BP level heart angina、MI，SD heart failure Brain TIA， brain thrombosis cerebral hem

9、orrhage encephalopathy Kidney renal angiopathy renal arteriolosclerosis

10、 renal failure Artery blocking lesion aortic dissection,Clinical Manifestation,Most common complications are from brain， 4

11、-6 times of AMI 。Include:TIA， brain thrombosis，brain infarction（包括腔隙性腦梗塞）, encephalopathy ， cerebral hemorrhage 。,Hypertension and Stroke,Both SBP & DBP positively related to stroke riskDBP< 5mmHg, stroke risk

12、 decrease 35 - 40%。不存在這樣一個DBP的低限水平，低于這一水平時，stroke risk不再繼續(xù)下降。Following the aging， stroke incidence increase rapidly。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些。,高血壓與冠心病危險性,血壓水平與主要冠心病事件危險有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的2/3。未發(fā)現(xiàn)有一低限水

13、平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不再繼續(xù)下降。,高血壓與心力衰竭和腎臟疾病,心力衰竭的危險性及腎臟疾病的危險性與血壓水平有關(guān)。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加 6倍。DBP每降低 5 mmHg, 終末期腎臟疾病的危險性至少降低 1/4。,Keith-Wagener 眼底分級法,I 級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II 級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫III級：眼底出血，棉絮狀滲出IV級：視神經(jīng)

14、乳頭水腫,Lab,Blood pressure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurementLab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald,ECG, UCG, X-ray Eye ground check,Ambulatory BP monitoring（ABPM）

15、Normal：2peak 1 trough，6-8AM，4-6PM peak， lowest at nightMild,middle degree ET：血壓波動曲線與正常類似嚴(yán)重高血壓或伴明顯靶器官損害，血壓晝夜節(jié)律消失Normal：24h average BP<130/80, daytime<135/85，night time 125/75 night

16、 BP lower than day<10%Disappearance of BP rhythm：white coat hypertension,診所血壓測量規(guī)范,至少安靜休息 5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率慢放氣 （2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 I 時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時相（消失

17、音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取 2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,Diagnosis,SBP》140mmHg and /or DBP》 90mmHgGood for all adults，children maybe lower。2 or more than twice not in the same day under non pharmacological condition,高血壓防治指南,JNC - VI: 美國預(yù)防

18、/檢測/評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告 （Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446) 1999 WHO-ISH 高血壓治療指南（Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.)中國高血壓防治指南（1999年）（中國高血壓防治指南編寫專家組）,高血壓與正常血壓,血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。

19、很多與血壓有關(guān)的疾病發(fā)生在通常認(rèn)為是“正常血壓”的患者身上。關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不確定。有很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)來預(yù)期，降低血壓能使沒有高血壓的高?；颊呤芤?，目前正在進(jìn)行一些研究探討可能性。,血壓水平的定義和分類,分類　　收縮壓（mmHg)　　舒張壓 (mmHg)理想血壓　　= 180 >= 110單純收縮期高血壓　 &

20、gt;=140 < 90 亞組：臨界收縮期高血壓140-149< 90,,,,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,Clinical Evaluation of hypertension,Evaluation of BP levelExclusion secondary hypertensionEvaluation of target organ damage Other car

21、diovascular risk factors and other clinical condition to effect on prognosis,Common etiology of 2nd hypertension,腎臟疾?。?腎血管疾病： 腎動脈狹窄 腎實(shí)質(zhì)疾?。耗I炎，腎盂腎炎，多囊腎內(nèi)分泌疾?。涸?，庫欣綜合征，嗜鉻細(xì)胞瘤等血管病變： 多發(fā)大動脈炎，主動脈縮窄顱腦病變：腦腫瘤，顱內(nèi)高

22、壓，腦外傷等婦科疾?。喝迅甙Y，口服避孕藥藥源性：NSAID，激素，MAO，擬腎上腺素藥物其他：RBC增多癥，高原病，高血鈣，藥物,高血壓分期（WHO/ISH，1993年）一期：無器官損害客觀表現(xiàn)二期：至少有一項(xiàng)器官損害表現(xiàn) 左心室肥厚（X線、心電圖、超聲）視網(wǎng)膜動脈變窄蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106-177μmol/L） 超聲或X 線示有動脈粥樣硬化斑塊（頸、主、髂、股動脈）三期：

23、出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭腦：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中、高血壓腦病眼底：視網(wǎng)膜出血、滲出物伴或不伴視乳頭水腫腎：血肌酐≥177μmol/L、腎功能衰竭 血管：動脈夾層、動脈閉塞性疾病,Risk factor of cardiovascular disease,male > 55, female> 65smokingTotal cholesterol>

24、 5.72mmol/L (250mg/dl)diabetesEarly cardiovascular family history（early onset of CV disease　male<55；female <65),并存的臨床情況,腦血管疾病　缺血性卒中　腦出血　短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),腎臟疾病　糖尿病腎病　腎功能衰竭 （血肌酐>177mmol/L 或2.0mg/dL),

25、心臟疾病　心肌梗死　心絞痛　冠狀動脈血運(yùn)重建 (PTCA,PCI,CABG)　充血性心力衰竭左心室肥厚（心電圖／超聲心動圖及X線）,血管疾病　夾層動脈瘤　癥狀性動脈疾病超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸動脈／髂動脈／股動脈或主動脈）,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變　出血或滲出　視乳頭水腫,Risk stratification of CV disease,血壓（mmHg) 其他危險因素

26、1級 2級3級 和病史 I 無其他危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危極高危 III 》3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危極高危

27、 或糖尿病 IV 并存臨床情況 極高危 極高危 極高危,,,,,,危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益,絕對危險 降壓治療絕對效益危險性（10年內(nèi)心血管事件）（每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)） 分層 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 30%

28、>10 >17,,,,,,Aim to prevent and treatment,盡量采用非創(chuàng)傷的方式，使BP達(dá)標(biāo)： SBP< 140 mm Hg（糖尿病患者： < 130 mmHg) DBP< 90 mm Hg (糖尿病患者： < 80mmHg)控制其它心血管危險因素，減少靶器官損害，降低病殘率和死亡率。,,1st d

29、egree prevention,一級預(yù)防提供降低高血壓及其并發(fā)癥昂貴的治療費(fèi)用的可能。可以被廣泛接受的治療方法，可以減少發(fā)病率和死亡率。多數(shù)高血壓病人未充分改善其生活方式，或嚴(yán)格堅(jiān)持藥物治療，以控制血壓。血壓隨年齡的增加而升高的情況并非不可避免。生活方式的改善可以降低血壓。,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,降壓治療的實(shí)施過程,對高血壓患者臨床評估后，首先進(jìn)行危險性水平分層（低危，中

30、危，高危，極高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值－　極高危／高危患者：　開始藥物治療－　中危：除改善生活方式，開始藥物治療－　低危：改善生活方式6M，BP仍高，開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案,Non-medication treatment,減輕體重，BMI(Kg/m2)<=24采用合理膳食：－　限制鈉鹽：每人每日<6克－　減少脂肪：占總熱量的30%以下－　增加蔬菜

31、／水果和鮮奶－　控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動和運(yùn)動保持心理平衡戒煙戒煙限酒，適量運(yùn)動，心理平衡，合理膳食,影響降壓藥物選擇的主要因素,具體患者的心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價格及患者支付能力,Principle of choosing antihypertension

32、agent,從低劑量開始治療，有效但未達(dá)目標(biāo)血壓，無副反應(yīng)，可逐步增加劑量。療效不明顯，且有副反應(yīng)，改用另一類；聯(lián)合用藥。（有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥）長效制劑，一日一次?。═/P >50%）。２４小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。固定小劑量復(fù)方制劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。,Anti-hypertensive agents,Diu

33、reticsß –blockerCalcium channel blocker ACE inhibitorAngiotensin II receptor blocker a - blocker 固定劑量復(fù)方降壓制劑,Anti-hypertensive agents,利尿劑(diuretics)適應(yīng)癥：　作用和緩，2-3周達(dá)高峰，輕／中度高血壓　　　老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭種類：噻嗪類

34、 雙氫克尿塞 袢利尿劑 速尿 保鉀利尿劑 氨體舒通 吲噠帕胺（壽安泰） 限制：痛風(fēng)，血脂異常，糖尿病，，離子紊亂，妊娠小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。,Anti-hypertensive agents,ß－阻滯劑(ß -blocker) Indi

35、cation：　作用和緩，1-2周發(fā)揮作用， 輕／中度高血壓，青中年 合并勞力性心絞痛，心肌梗死后，　　　　　快速心律失常，心力衰竭Classification： 1代：心得安(propranolol) 2代：氨酰心安(atenol

36、ol)，倍他樂克(metoprolol)， 康可(bisoprolol) 3代：卡維地絡(luò)（carvedilol)Contraindication： 哮喘，慢阻肺，周圍血管病 II-III度心臟傳導(dǎo)障礙 代謝紊亂，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourer,Ant

37、i-hypertensive agents,Calcium channel blocker,CCBIndication：　mild to severe hypertension, senile hypertension　　　　　stable angina, peripheral vessel diseaseclassification：二氫吡啶類 ：速效，長效

38、 維拉帕米 地爾硫卓Contraindication：非二氫吡啶類－心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI

39、 (以上不適用于長效二氫吡啶類）,Anti-hypertensive agents,ACE InhibitorIndication：all type hypertension, heart failure, post infarction, LV hypertrophy, diabetes mild proteinuria Classification： short ：開博通

40、 Long：悅寧定，瑞泰，洛汀新，蒙諾，雅施達(dá)，Contraindication：pregnancy, stenosis of both renal arteryCr > 3mg/dl,　hyperkalimia,Anti-hyperten

41、sive agents,angiotension II receptor blocker, ARB　Similar indication and contraindication with ACEI，Classification： 科素亞（losartan) 代文(valsartan) 安博維(irbesartan),Anti-hypert

42、ensive agents,a－blockerIndication：　 Rapid effect, all type hypertension ,prostate proliferation Classification： non-selective ：酚妥拉明

43、 Selective： 哌唑嗪Contraindication： positional hypotension drug resistance,Principal to pick up hypertensive agents,Heart failure ACEI, diuretics，CCB ?Systolic hypert

44、ension diuretics ，CCB (雙氫吡啶類，長效）Diabetes, proteinuriaACEI, CCBRenal insufficiency(mild)ACEI(非腎血管性）Myocardial infarctionß- blocker （無內(nèi)在擬交感）, ACEIStable angina ß-blocker，CCBDisorder of lipid

45、 a１ blocker ，ACEI, CCBpregnancy methyldopa， a１ blockerProstate proliferation a１ blocker,Not recommended,1asthma，depressive patientß- blocker2goutdiuretics3conduction b

46、lock ß- blocker, CCB（非二氫吡啶類）4renal vessel diseaseACEI, ARB5peripheral vessel diseaseß-blocker6liver disease甲基多巴， 柳安芐心定7lipid disorderß- blocker ， diuretics （high dose）8pregnan

47、cy ACEI, ARB， diuretics,Recommended protocol to treat hypertension,Diuretics ?。?ß-blocker 　Calcium channel blocker?。CE inhibitorDiuretics＋ ACE inhibitor（ or ARB)Calcium channel blocker　＋　ß-blocker a－b

48、locker　＋ß-blocker,長期治療隨訪實(shí)施過程,治療３個月后達(dá)到降壓目標(biāo)值,治療３個月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值,有明顯副作用,繼續(xù)治療　血壓控制 一年以上　可減少劑量,增加劑量　改用另一類 降壓藥 聯(lián)合用藥,改用另一類 降壓藥 減少劑量,Clinical Type Hypertensive crisis(危象）： BP increased rap

49、idly in short time, DBP>120 or 130mmHg, combined with severe symptoms, maybe leading to death. Including： hypertensive urgencies（急癥）w/o target damage hypertensive emergencies（危癥）w/ target damage

50、hypertensive urgencies w/ grade3 eye ground is called 急進(jìn)型 hypertension hypertensive urgencies w/ grade 4 eye ground is called 惡性hypertension,SBP升高為主，DBP也可升高 血壓突然急劇升高，周圍血管阻力增加 出現(xiàn)頭痛，嘔吐，心悸，氣急，視力模糊 靶

51、器官病變，如心絞痛，肺水腫，高血壓腦 病等。Hypertensive encephalopathy血壓突然急劇升高致急性腦循 環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的 臨床癥狀。 包括嚴(yán)重頭痛，嘔吐，神志改變（煩躁， 意識模糊，抽搐，昏迷等）,Malignant hypertension以腎小動脈壞死為突出特征發(fā)病急驟，多見于中，青年血壓顯著升高，D

52、BP》130mmHg頭痛，視力模糊，眼底III--IV級改變腎臟損害突出：持續(xù)性蛋白尿，血尿，腎衰進(jìn)展迅速，不及時治療，預(yù)后不良， 多死于腎衰，腦卒中，心衰。,Treatment of hypertensive crisis,硝普鈉 Sodium nitroprusside硝酸甘油 Nitroglycerin尼卡地平 Nicardipine烏拉地爾 Urapidil,Senile hypertensio

53、n,>60歲Mostly systolic Bp increase由中年高血壓延續(xù)者，多為混合型高血壓易出現(xiàn)靶器官并發(fā)癥易出現(xiàn)血壓波動和體位性低血壓，尤其服降壓藥后,Case1:56歲，男性，會計(jì)師。以發(fā)作性頭暈一年，頭疼伴耳鳴一周為主訴入院。一年前每于工作緊張或勞累時感覺頭暈，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血壓155-160/95-98mmHg，曾間斷服用復(fù)方降壓片。近一周來時有頭痛、耳鳴，且睡眠不佳，血壓170/100mmH

54、g，為明確診斷來診。病來飲食與二便均正常。既往無心腎疾病、腦血管病和糖尿病病史。吸煙28年，每天10-30支。母親患高血壓病，病故于腦溢血。,Physical examinationBp168/97mmHg，P97次/分，體重68Kg，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，頸軟，未聞及頸部血管雜音，雙肺呼吸音清，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍2.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，叩診心界不大，心率97次/分，心

55、律規(guī)整，主動脈瓣區(qū)可聞及較柔和的2級收縮期雜音，伴第2心音亢進(jìn)。腹軟，肝脾肋下未觸及，未聞及腹部血管雜音。頸動脈、橈動脈和足背動脈搏動良好。,Lab尿常規(guī)未見異常，Glu 5.6mmol/L、K+ 4.8mmol/L、Cr 76.6μmol/L ，BUN 5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG 0.9mmol/L;胸片:雙肺紋理增強(qiáng),主動脈弓蛋殼樣鈣化, 心胸比值0.5；EC

56、G：SR，HR95次/分，電軸-35°， TI、AVL、V5-6低平。,Discussion．根據(jù)上述情況，該患的診斷是什么？為什么？．為了解該患可能存在的心血管病危險因素， 還應(yīng)補(bǔ)充哪些檢查？．為明確高血壓的分期，還應(yīng)做什么檢查？．根據(jù)該患的高血壓類別，應(yīng)選用哪些治療方法？．該患有無進(jìn)行ABPM的必要性？．如果需要藥物治療，可選用哪些藥物？．病史中療效不佳的原因是什