高血壓診斷

1、高血壓Primary Hypertension,概念(Definition Of Hypertension )：,高血壓是以血壓升高為臨床表現(xiàn)的綜合癥。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。血壓水平與心血管危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，降低血壓水平的效果證據(jù)來自對(duì)高血壓患者的研究。,血壓水平的定義和分類(Definitions and Classifications )（2004年）,分類　　收縮壓（mmHg)　　

2、舒張壓 (mmHg)正常血壓　　140 =>901級(jí)高血壓（輕度） 140 - 159 90 - 992級(jí)高血壓（中度）　160 - 179 100-1093級(jí)高血壓（重度）　>= 180 >= 110單純收縮期高血壓　 >=140

3、< 90,,,,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。,,,,,,,,,病因(Pathogeny),遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60％有高血壓家族史。環(huán)境因素： 1. 飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g。2. 精神應(yīng)激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)：,平均動(dòng)脈壓=心排血量×

4、;總外周血管阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)→血漿兒茶酚胺升高→小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留－心排血量增加－小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎素－血管緊張素－ RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：Na－K和Na－Ca離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，細(xì)胞內(nèi)鈉鈣濃度增高，膜電位降低，血管收縮。胰島素抵抗－高胰島素血癥－水鈉重吸收增加和交感神經(jīng)亢進(jìn)－血管彈性降低。,病理(Pathology):,心臟：左室肥厚、擴(kuò)大、左心衰、冠心病 腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦

5、梗塞 腎臟：腎動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭 血管：主動(dòng)脈夾層視網(wǎng)膜：Wagener（1－4級(jí)）,臨床表現(xiàn)(Symptoms):,癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、第四心音、收縮期雜音或收縮早期喀喇音,心介擴(kuò)大。,,并發(fā)癥(Syndromes),高血壓危象：血壓≥260mmHg，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫癥狀：彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊、精神錯(cuò)亂

6、，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。 腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。其它：心力衰竭、慢性腎功能不全、主動(dòng)脈夾層、猝死等。,檢查(Examine),1． 血壓測(cè)量（診所血壓測(cè)量規(guī)范）2． 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM）：正常標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓值10％ 3. 化驗(yàn)、胸片、心電圖等檢查,診所血壓測(cè)量規(guī)范(Criterions),至少安靜休息 5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首

7、診測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣 （2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 I 時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg)一般取 2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,,診斷和鑒別診斷How to diagnose?,高血壓診斷主要根據(jù)測(cè)量的血壓值：以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。

8、鑒別：原發(fā)性還是繼發(fā)性？,繼發(fā)性高血壓Secondary Hypertension,腎實(shí)質(zhì)性高血壓Renal parenchymal disease 腎血管性高血壓Renovascular disease 原發(fā)性醛固酮增多癥Primary hyperaldosteronism 嗜鉻細(xì)胞瘤Pheochromocytome 皮質(zhì)醇增多癥Cushing’s syndrome 主動(dòng)脈縮窄Coarctation

9、 of the aorta,心血管危險(xiǎn)分層Stratification of risk to quantify prognosis,高血壓患者分為： （ 10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率） 低危 30％。,心血管疾病的危險(xiǎn)因素2004 (The Risks),收縮壓和舒張壓的水平（１-３級(jí)）男性 > 55歲女性 > 65歲吸煙血脂異常: 總膽固醇 > 6.5mmol/L (

10、250mg/dl), LDL-C>3.3 mmol/L(130mg/dl),或 HDL-C=85cm,女>=80cm肥胖C反應(yīng)蛋白>=1mg/dl,,靶器官損害2004(Target organ Damages),左心室肥厚:心電圖、病理、超聲心動(dòng)圖、X線超聲示動(dòng)脈壁增厚或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高（Cr）

11、: 男115-133?mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124?mol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmo

12、l/L(22mg/dl) 女>=3.5mmol/L(31mg/dl),,,,,,,左心室肥厚,,左心室肥厚,并存的臨床情況2004(Other harms),腦血管疾病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐) 男> 133?mol /L(1.5mg/dl)

13、 女> 124?mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭:血肌酐>177?mol/L (2.0mg/dl),心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭,外周血管疾病,視網(wǎng)膜病變　出血或滲出　視乳頭水腫,,糖尿病空腹血糖=>7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=&

14、gt;11.1mmol/L(200mg/dl),心血管危險(xiǎn)因素水平分層1999,2004,血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 140-159或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 >=110I 無其他危險(xiǎn)因素 低危

15、中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危III >=3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,,,,,,,高血壓治療(Therapy),主要目的： 降低心血管病的死亡和病殘的總危

16、險(xiǎn)干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值,高血壓治療的步驟,,,,非藥物治療措施(NON-Pharmacologic Management ),減輕體重，BMI <=24采用合理膳食：－　限制鈉鹽：每人每日<6克－　減少脂肪：占總熱量的30%以下－　增加蔬菜／水果和鮮奶－　控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持

17、心理平衡戒煙,,,初始藥物選擇,,高血壓治療的步驟(續(xù)) ---Steps,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (< 140/90 mm Hg) 糖尿病或腎臟疾病的病人目標(biāo)值更低,,開始或繼續(xù)改善生活方式,,提高降壓治療依從性的措施(compliable),醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計(jì)劃強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用,,血壓控制目標(biāo)值(The goats):,一般患者<140/90mmHg合并糖

18、尿病或慢性腎臟<130/80mmHg收縮期高血壓140－150/60－70mmHg,主要降壓藥物種類(Antihypertensive medicine ),利尿劑(Diuretics)ß 阻滯劑(Beta blockers)鈣拮抗劑(Calcium channel blocker)ACE 抑制劑(ACE inhibitors)血管緊張素 II受體拮抗劑 (Angiotensin I

19、I receptor blocker)? 阻滯劑(Alpha blocker)固定劑量復(fù)方降壓制劑,,利尿劑(Diuretics),作用機(jī)理：通過排鈉、減少細(xì)胞外容量，降低外周 血管阻力適應(yīng)癥：輕／中度高血壓　　 老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰禁用：痛風(fēng)限制：血脂異常，糖尿病，妊娠,,利尿藥(Diuretics),藥名 劑量\分次/天

20、 主要不良反應(yīng)噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪 12.5-2 mg QD 血鉀?鈣?膽固醇?糖?尿酸??氯噻酮 12.5-2 mg QD 血鉀?鈣?膽固醇?糖?尿酸??吲達(dá)帕胺 1.25-2,5 mg QD 血鉀?袢利尿藥布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血鉀?

21、呋噻米 40-240mg BID,TID 血鉀?保鉀利尿藥阿米洛利 5-10 mg QD 血鉀?螺內(nèi)酯 25-100mg QD 血鉀?男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶 25-100mg QD 血鉀??,,ß阻滯劑 (Beta blockers),作用機(jī)理：通過抑

22、制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制適應(yīng)癥：　輕／中度高血壓　　　勞力性心絞痛，心肌梗死后，　　　　　快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制：１型糖尿病,,,? 阻滯劑(Beta blockers),藥名 劑量\分次/天 主要不良反應(yīng)普萘洛爾 30-90 mg BID,TID 支氣管痙攣,心功能抑制美

23、托洛爾 50-100mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制阿替洛爾 12.5-50mg QD,BID 支氣管痙攣,心功能抑制倍他洛爾 5-20mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制比索洛爾 2.5-10mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制,,鈣拮抗劑 (CCB),作用機(jī)理：通過阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平

24、滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮－收縮耦連，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。適應(yīng)癥：　各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病。,,鈣拮抗劑(CCB),藥名 劑量\分次/天 主要不良反應(yīng)硝苯地平 15-30mg TID 水腫,頭痛,潮紅 緩釋片\膠囊 10-20mg BID 水腫

25、,頭痛,潮紅 控釋片\膠囊 30-120mg QD 水腫,頭痛,潮紅尼群地平 20-60mg BID,TID 水腫,頭痛,潮紅尼卡地平 60-90mg BID 水腫,頭痛,潮紅尼索地平 20-60mg QD 水腫,頭痛,潮紅非洛地平緩釋片 2.5-5mg QD

26、 水腫,頭痛,潮紅 氨氯地平 2.5-10mg QD 水腫,頭痛,潮紅拉西地平 4-4mg QD 水腫,頭痛,潮紅,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI),作用機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II 生成減少，并抑制緩激肽降解。適應(yīng)癥：　心力衰竭，心肌梗

27、死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠, 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐 > 3mg/dl,　高血鉀,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,藥名 劑量\分次/天 主要不良反應(yīng)卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利

28、 5-40mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利 5-40mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血鉀

29、高,血管性水腫培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫咪噠普利 2.5-10mg QD

30、 咳嗽,血鉀高,血管性水腫,.,,血管緊張素 II 受體拮抗劑 Angiotensin II receptor blocker,作用機(jī)制：通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用?！∵m應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。,,,血管緊張素II受體拮抗劑(ARB),藥名 劑量\分次/天

31、 主要不良反應(yīng)氯沙坦 50-100mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀纈沙坦 80-160mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀依貝沙坦 150-300mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀替米沙坦 20-80mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀坎地沙坦 4-16 mg QD 血

32、管性水腫(罕見),高血鉀,,,,?阻滯劑(Alpha blockers),限制：體位性低血壓適應(yīng)癥：各類高血壓，前列腺肥大 藥名 劑量\分次/天 主要不良反應(yīng)多沙唑嗪 1-16mg QD 體位性低血壓哌唑嗪 2-30mg BID,TID 體位性低血壓特拉唑嗪

33、 1-20mg QD 體位性低血壓,,用藥選擇(medicine choices),心力衰竭ACEI, 利尿劑，CCB ?老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB (雙氫吡啶類，長(zhǎng)效）糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB輕中度腎功能不全ACEI (非腎血管性）心肌梗死ß阻滯劑 ，ACEI穩(wěn)定型心絞痛ß阻

34、滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂?阻滯劑，ACEI, CCB妊娠甲基多巴，? 阻滯劑前列腺肥大? 阻滯劑,不宜用(forbidden),哮喘，抑郁癥 ß 阻滯劑 痛風(fēng) 利尿劑心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 ß 阻滯劑 ， CCB（非二氫吡啶類）腎血管疾病 ACEI, ARB周圍血管病 ß 阻滯劑肝臟疾病 甲基多

35、巴， 拉貝洛爾血脂紊亂 ß 阻滯劑，利尿劑（大劑量）妊娠 ACEI, ARB，利尿劑,,推薦的降壓聯(lián)合治療方案2004Recommend Combinations of Antihypertensive medicine,現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:*         利尿藥和?阻滯劑*

36、0;       利尿藥和ACEI或ARB*         鈣拮抗劑(二氫吡啶)和?阻滯劑*        鈣拮抗劑和ACEI或ARB*       

37、鈣拮抗劑和利尿藥*         ?阻滯劑和?阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如?受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。,,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療(Syndrome　Therapy),腦血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿劑。 冠心?。篈CEI、β受體阻滯劑、長(zhǎng)效CCB。 心力衰竭：ACEI、ARB、利尿劑和

38、β受體 阻滯劑。慢性腎功能衰竭：CCB＋利尿劑＋ACEI糖尿?。篈CEI＋CCB＋利尿劑。,頑固性高血壓治療,尋找原因，繼發(fā)性高血壓？其它原因？血壓測(cè)量錯(cuò)誤？降壓治療方案合理否？藥物干擾降壓作用？容量超負(fù)荷：食Na過多，肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性神功能不全？胰島素抵抗？,高血壓急癥(Hypertension Crisis),治療原則： 迅速降壓 控制性降壓 合理選擇降壓藥,降壓藥應(yīng)

39、用(some Antihypertensive medicine’s usage),硝普鈉:10－25μg/min 硝酸甘油：靜滴開始時(shí)5－50μg/min尼卡地平：0.5-6μg/kg·min地爾硫卓：5－15mg/h 靜滴拉貝洛爾：開始時(shí)緩慢靜注50mg，以后每15分鐘重復(fù)注射（總量<300mg）或0.5－2mg/min靜滴。,常見高血壓急癥處理Deal with Hypertension Crisis

40、,急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴。 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油和利尿劑。 腦出血：原則上不實(shí)施降壓治療，血壓>200/130mmHg時(shí)，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)血壓不能低于160/100mmHg。,心包疾病,流行病學(xué) 占心臟疾病住院患者的1.55%-5.9%。解剖 1. 心包由臟層和壁層構(gòu)成。 2. 正常心包腔內(nèi)約含30ml液體。分類 分急性、慢性、粘連

41、性心包炎、亞急性滲出性 縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎等。,急性心包炎,acute pericarditis,病因,急性非特異性.感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病.心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉素等.腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性.代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng).物理因素：外傷、放射性.鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ?、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死,病理,彌漫性或局

42、灶性炎癥。急性期為纖維蛋白性心包炎。隨后液體增多，轉(zhuǎn)為滲出性心包炎。積液可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但也可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、纖維化。,病理生理,當(dāng)液體產(chǎn)生過快來不及吸收時(shí)，可出現(xiàn)心包積液。急性纖維蛋白性心包炎或少量積液 不致引起心包內(nèi)壓力升高，不影響血流動(dòng)力學(xué)。但液體迅速增多，心包無法伸展以適應(yīng)容量的變化，使心包內(nèi)壓力急驟上升，形成心臟壓塞臨床表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),纖維蛋白性心包炎：心前區(qū)疼痛、心包摩擦音。滲出性心包炎：呼吸困難

43、?？砂榘l(fā)熱、煩躁，心臟增大，心尖搏動(dòng)減弱；心音低而遙遠(yuǎn)；心包叩擊音；脈壓變??；奇脈；右心衰竭征象。 心臟壓塞：靜脈壓上升、休克、竇速、奇脈。,實(shí)驗(yàn)室檢查,化驗(yàn)檢查 ：常有WBC增加、血沉增快。X線檢查：心影增大，心臟搏動(dòng)減弱。心電圖：ST段抬高、低電壓、竇速。超聲心動(dòng)圖心包穿刺抽液心包活檢,五種常見心包炎的鑒別及治療,,縮窄性心包炎,【定義】 縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張末期充

44、盈受限而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的病征。【病因】 繼發(fā)于急性心包炎，以結(jié)核性最為常見，其次為化膿性或創(chuàng)傷性心包炎演化而來，少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性心包炎和放射性心包炎等有關(guān)。,病理、病理生理,纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，心臟及大血管根部受限。 靜脈壓升高、難治性心衰。,臨床表現(xiàn),心輸出量下降：疲乏、煩躁、呼吸困難。靜脈壓升高：頸靜脈怒張、肝大腹水、下肢水腫、心率增快征。心臟體檢：心尖搏動(dòng)不明顯