新生兒呼吸窘迫綜合征rds

1、劉郴州主任醫(yī)師,新生兒呼吸窘迫綜合征 (Respiratory Distress Syndrome, RDS),江 門(mén) 市 中 心 醫(yī) 院中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院,兒科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū),定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱(chēng)肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);病理改變見(jiàn)肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張;多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生

2、后不久(2~6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺;一般需要氧療、輔助通氣和/或PS治療;,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS

3、的病理生理,病因和病理生理,孕18～20周開(kāi)始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加,達(dá)肺成熟水平;,PS產(chǎn)生,由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、釋放;,PS成分,PS作用,PS正常吸氣末：呼氣末：,PS缺乏吸氣末：呼氣末：,,T（肺泡表面張力）,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS?,肺泡不張,PaCO2 ? 通氣 ?,V/Q ? PaO2 ?,嚴(yán)重酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性?,

4、,,,,,,,,,氣體彌散障礙,,,,,,透明膜形成,,,,,,,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,RDS易感因素,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快 (RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺呼吸音弱和細(xì)濕啰音胎齡較大嚴(yán)重者可并發(fā)P

5、PHN；恢復(fù)期易出現(xiàn)　　PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn),恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流；喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；,動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影

6、,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝,多見(jiàn)足月兒，為自限性疾病，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門(mén)紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見(jiàn)毛發(fā)線(xiàn)；一般24～4

7、8小時(shí)后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,濕肺胸片,生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影，　　　右肺更明顯,24小時(shí)后以上改變消失，肺野正常,,,,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線(xiàn)胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同;抗生素治療有效。,B組鏈球菌肺炎,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚

8、至消失,可聞及腸鳴音；X線(xiàn)胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。,膈疝,,膈疝胸片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮 膚溫度36.5℃；監(jiān)測(cè) 體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) 第1天5%或10%葡萄糖液65

9、～75ml/(㎏·d),以后逐漸增加；液體不宜過(guò)多，否則導(dǎo)致PDA開(kāi)放，甚至發(fā)生肺水腫 糾正酸中毒抗生素 原則上不主張使用抗生素。,一般治療,指征吸入空氣時(shí)， PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）< 90%方式鼻導(dǎo)管/鼻塞面罩頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)維持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%,氧療,CPAP,作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣

10、時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)）；FiO2＞0.3時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 4~6cmH2O ， FiO2 0.3 ；,指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的

11、呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù),常頻機(jī)械通氣,常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn),機(jī)械通氣并發(fā)癥,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）肺氣漏支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）其他：氣道損傷、PDA、IVH、心排出量減少,作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確

12、診盡早應(yīng)用氣管內(nèi)1～3 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),PS替代療法,臨床常用PS種類(lèi)、名稱(chēng)及來(lái)源,PS治療前　　　 　 　　　　　 　PS治療后,PS治療前后的胸片比較,,嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：首次0.2mg/kg，首次用藥后12、24小時(shí)再各用　　　1次，每次0.1mg/kg，共3次；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及

13、生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放　　　的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）　　　可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；,PDA的治療,,布洛芬口服劑量：首次10mg/kg，首次用藥后24、48小時(shí)再各用　　　1次，每次5mg/kg，共3次；對(duì)于胎齡＜27周的早產(chǎn)兒慎用若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎；,PDA的治療,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷