新生兒呼吸窘迫綜合癥_第1頁
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文檔簡介

1、——新生兒呼吸窘迫綜合癥,李翔,概述,新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)又稱新生兒肺透明膜病(HDM),是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)所致,是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒,胎齡越小越易發(fā)生,其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。,,胎齡愈小,發(fā)病率愈高,NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系,病因及誘因,病因,缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS) 。

2、,肺表面活性物質(zhì)(PS),是由肺泡II型上皮細胞產(chǎn)生的,由磷脂和特異性蛋白組成。具有降低肺泡表面張力,維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性,并有抗萎陷、潤滑,使肺泡張開的作用。,PS成分、產(chǎn)生及作用,誘因,早產(chǎn)Ⅱ型上皮細胞分化不全,缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒 胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用,肺成熟延遲。圍生期窒息,低體溫,急性產(chǎn)科出血 前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時,雙胎第二嬰,NRDS 。剖宮產(chǎn)嬰兒 減

3、除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進肺成熟的作用,NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒(IDM),早產(chǎn),肺泡 PS?,肺泡不張,PaCO2 ? 通氣 ?,V/Q ? PaO2 ?,嚴重酸中毒,肺毛細血管通透性?,,,,,,,,,,氣體彌散障礙,,,,,,透明膜形成,,,,,,,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床特點 生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭

4、起病 出生時或不久(2-6小時內(nèi)) 進行性呼吸窘迫(呼吸困難) —呼吸急促(>60次/min)、鼻翼扇動和吸氣性三凹征 —呼氣呻吟(與病情輕重呈正比) —發(fā)紺,嚴重面色青灰 常伴有四肢松弛 —心音由強轉(zhuǎn)弱,偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音 —肺部聽診 早期多無陽性發(fā)現(xiàn),可有呼吸音減弱,以后細濕羅音,輔助檢查,實驗室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影

5、和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,【診斷】,1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史;2.生后2-6小時出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、 吸氣性三凹征進行性加重;3.泡沫試驗陰性;4.X線早期兩肺細小顆粒陰影,最后不透亮、變 白、有黑色支氣管充氣征。,,,治療,□一般治療□氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)常頻機械通氣其他□PS替代療法,保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素,生命體征監(jiān)測糾

6、正酸中毒,□保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上,保持皮膚溫度36.5℃;□監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣;□保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65~75ml/(㎏·d),以后逐漸增加到120~150ml/(㎏·d),并補充電解質(zhì);病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng),熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng);,(一)一般治療,□糾正酸中毒保持氣道通暢,必要時進行正壓通氣,糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件

7、下,剩余堿(BE)負值>6時,需用堿性藥, BE負值<6時,去除病因(改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等) □抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌(細菌培養(yǎng)和藥敏)應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,指征吸入空氣時, PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)< 90%方式鼻導(dǎo)管面罩/頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標(biāo)維持PaO250~70mmHg和TcSO290%~95%,(二)氧療,(三)CPAP,作用呼氣末增

8、加氣體存留,F(xiàn)RC增加,防止呼氣時肺泡萎陷,提高氧合及減少肺內(nèi)分流;指征(有自主呼吸患兒,當(dāng)PaCO2≤60mmHg時);FiO2>0.4時,PaO2<50mmHg或TcSO2<90%(有紫紺型先心病除外);輕型NRDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 5cmH2O ,F(xiàn)iO2 0.4;,指征FiO2=0.6時,PaO2<50mmHg或TcSO2<90%(紫紺型先心病除外)PaCO2>60~70mmHg伴p

9、H值<7.25嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停,(四)常頻機械通氣,適宜呼吸機參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺,雙側(cè)胸廓適度起伏,雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn),撤離指征PIP≤18~20cmH2O,PEEP=2cmH2O,頻率≤10次/分,F(xiàn)iO2≤0.4時,動脈血氣正常,可 撤離呼吸機。,作用 改善肺順應(yīng)性,降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用(生后24小時內(nèi))氣管內(nèi)2~4

10、 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),(五)PS替代療法,臨床常用PS種類、名稱及來源,護理,,護 理 診 斷,低效性呼吸型態(tài) 清理呼吸道無效 與缺乏肺泡表 面活性物質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。生命體征改變 體溫不升和體溫高 與早產(chǎn) 病情 進展有關(guān)。有感染的危險 與免疫力低下有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與攝 入

11、量不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險 與水腫 二便刺激有關(guān) 電解質(zhì)失衡,護理措施(一),低效性呼吸型態(tài) □ 保持呼吸道通暢 床頭抬高20°~30°,定時拍背吸痰(觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色,調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力,避免損傷粘膜) □ 維持正常氧合 一旦出現(xiàn)呼氣性呻吟,應(yīng)及早采取持續(xù)鼻塞氣道正壓呼吸,CPAP可增加肺功能殘氣量,防止肺泡萎縮和肺不張,改善通氣血流比例災(zāi)調(diào),使血氧分壓上升,及早應(yīng)

12、用可減少呼吸機的使用。氣管插管用氧,如用純氧CPAP后,病情仍無好轉(zhuǎn)者。應(yīng)及時進行氣管插管呼吸,,機治療,采用間歇正壓通氣加呼氣末正壓通氣 遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸 掌握呼吸機各參數(shù)的意義 調(diào)整以及呼吸機的觀察要點 及護理 配合醫(yī)生定時復(fù)查血氣 □ 肺表面活性物質(zhì)的使用 用藥前 徹底清理呼吸道 分三個不同體位平均注入 用藥時嚴密觀察病情 用藥后 禁止氣道吸痰4-6小時,護理措施(二),生命體征監(jiān)測 □

13、保暖 維持適宜的環(huán)境溫度,室溫24~26℃,將患兒置于輻射式紅外線保暖臺上或暖箱內(nèi),并根據(jù)患兒的體重、日齡調(diào)節(jié)暖箱的溫度,以保持患兒皮膚溫度在36.5~37.3℃,相對濕度55%~65%,使體內(nèi)耗氧量維持在最低水平。 □嚴密監(jiān)測患兒生命體征的變化,予持續(xù)心電、呼吸、動脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測,每30-60分鐘記錄一次,如有異常,及時報告。 □評估呼吸道的通暢情況,觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征,胸廓

14、較前有無隆起,呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應(yīng)等。,護理措施(三),預(yù)防感染 評估患兒感染的癥狀:如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細胞升高、皮膚顏色花紋狀等,及時留取標(biāo)本培養(yǎng)。 對患兒實行保護性隔離,接觸患兒前后嚴格手消毒,用物一用一消毒每日擦拭溫箱。 測體溫每天6次,將患兒置于保溫箱中,各項治療護理集中進行,避免過久暴露于室溫下。 檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié) 。 每4小時口腔護理

15、1次,保持患兒全身皮膚清潔。 各種管道定時更換,及時更換尿布。 遵醫(yī)囑使用抗生素。,護理措施(四),營養(yǎng)失調(diào) 正確評估患兒的營養(yǎng)狀況,病情定時稱體重,嚴格控制輸液速度和量,觀察尿量及皮膚彈性情況,準(zhǔn)確記錄24小時出入量,“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。 遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng),監(jiān)測電解質(zhì)及血糖 合理喂養(yǎng)遵醫(yī)囑按時按量給予口胃管鼻飼 評估患兒對奶的消化情況并記錄 評估腹部情況,如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮 膚

16、發(fā)紅,護理措施(五),皮膚護理 護理患兒時動作應(yīng)輕柔,切勿強行拖拽,劇烈晃動。 及時更換尿布,保持臀部清潔干燥。 每2小時更換患兒體位,并記錄。 血壓袖帶及血氧飽和探頭每2-4小時更換一次檢測部位。臍部護理 每日一次,尿布的折疊勿蓋住臍部,防止尿液污染臍部,尿布潮濕應(yīng)及時更換,保持其干燥,如臍部紅腫或分泌物有臭味,提示臍部感染,給予雙氧水外用,并加強護理。,護理措施(六)

17、,電解質(zhì)失衡的護理 遵醫(yī)囑定時抽血化驗血中電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時報告。 密切觀察病情變化,如低血鉀有無腹脹,低血鈣有無抽搐,及時報告處理。 遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療,并觀察用藥過程中的病情變化。,護理措施(七),管道的護理(氣管插管、胃管、 吸氧管) □妥善固定、保持通暢,防止扭曲、脫落(膠布固定,記錄管道刻度,做好標(biāo)識) □注意保護皮膚黏膜(觀察膠布周圍皮膚,定時更換氧氣導(dǎo)管鼻腔位置,動作輕柔)

18、 □胃管每周更換,注意觀察引流液的量 性質(zhì) 顏色 并記錄 □鼻飼前要確定胃管位置正確,回抽胃內(nèi)殘奶,注意觀察殘奶的顏色并記錄,鼻飼速度不宜過快,床頭抬高,防止溢奶,護理措施(八),PS給藥的護理給藥前的護理1.藥物準(zhǔn)備 從冰箱內(nèi)取出PS 后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37℃,急用時也可置手心中捂熱3~5min,并用注射器抽吸藥液。2.患兒的準(zhǔn)備(1)保暖 :置患兒于遠紅外線復(fù)溫臺(2)鎮(zhèn)靜:按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使

19、患兒安靜,減少或避免滴藥時煩躁引起藥液反流或噴出,導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生(3)呼吸道準(zhǔn)備:給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾,打開氣道,常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物(4)正確氣管插管和固定導(dǎo)管:根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管,,PS給藥的護理措施,給藥中的護理1.給藥時機:盡可能早的給予外源性PS2.給藥方式:仰臥位正壓給藥法:置患兒仰臥位,用5ml注射器抽取藥液后接頭皮針,延氣管導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁,勻速緩慢滴人,氣囊加壓給氧,給藥時間15

20、~30min,藥物滴完后迅速拔出用。,PS給藥的護理措施,給藥后的護理 1.保暖: 用藥后患兒應(yīng)置暖箱保暖2.體位護理:給藥后6h取仰臥位,并將頭部抬高30度,6h后改變體位,有利于肺循環(huán)和肺擴張,并減少壓瘡3.觀察病情變化:除密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度變化外,對于使用機械通氣患兒,還應(yīng)觀察有無自主呼吸、有無人機對抗及呼吸機管道的護理4.氣道管理:注藥后6h取仰臥位,勿翻身、拍背、吸痰,除有明顯的呼吸道阻塞癥狀,吸痰時間可推遲

21、4-6h后,吸痰時吸痰管插入深度不超過氣管插管終端,嚴格控制吸痰的時間,避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射,將藥液噴出。,,預(yù)防,預(yù)防早產(chǎn)加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療;對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者,判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進胎肺成熟對孕24~34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒,出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預(yù)防應(yīng)用PS胎齡<28~30周的早產(chǎn)兒,對有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用;若條件不允許爭取24小時內(nèi)應(yīng)用

22、。,小結(jié),NRDS病死率高,嚴重威脅早產(chǎn)兒生命,并可在新生兒后期并發(fā)慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等,嚴重影響患兒生存質(zhì)量,及時準(zhǔn)確的應(yīng)用PS,嚴格掌握用藥指證,熟練操作,做好用藥前后的呼吸道管理及用藥過程中生命體征的監(jiān)測,積極預(yù)防和減少并發(fā)癥是有效的預(yù)防和治療NRDS的關(guān)鍵,這對降低早產(chǎn)兒病死率、改善其預(yù)后有著重要的意義。,課下討論,是否早期診斷及治療是治療成敗的關(guān)鍵 ,是否出現(xiàn)典型的NRDS改變才使用PS。如何預(yù)防NRDS的發(fā)生。如

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