急性肺損傷與呼吸窘迫綜合癥

1、急性肺損傷(ALI) and 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),ARDS的概念,1967年Ashbaugh首先描述ARDS1971年正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”病死率至今仍高達 50-70%,ARDS – synonyms(同義詞),ARDS中“A”＝“成人”,主要與IRDS區(qū)別IRDS的特點發(fā)育不良導致表面活性物質合成不足肺泡容積小、胸廓順應性高肺不張為主要病理表現(xiàn)From Am Rev Respir Dis 19

2、75,111:716,歐美ARDS聯(lián)席會議,Report of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination (1992)From Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818,ARDS聯(lián)席會議(一),A

3、RDS＝急性呼吸窘迫綜合征ARDS中“A”由“成人”改為“急性”ARDS不僅發(fā)生于成人急性是ARDS的起病特征,ARDS聯(lián)席會議(二),急性肺損傷是肺部炎癥和毛細血管通透性增高為特征的臨床綜合征強調從輕到重的連續(xù)的、較寬廣的病 理生理過程ARDS是急性肺損傷最為嚴重、最極端的階段早期認識，早期治療,ARDS聯(lián)席會議(三),ARDS危險因素直接危險因素：誤吸、肺部感染、溺 水、毒性氣體吸入、肺挫傷等間接危險因素：全身性感染

4、(Sepsis)、 嚴重肺外創(chuàng)傷、大量輸血、心肺移植等,ARDS與SIRS,1985年Goris提出機體炎癥反應在MOF中的作用ARDS是MOF的重要組成部分ARDS是機體炎癥反應失控 (SIRS/CARS)的結果,ARDS診斷標準,1980年Fry提出急性呼吸衰竭的診斷標準ARDS是MOF的一個組成部分急性呼吸衰竭需符合：機械通氣時間超過5天－排除嚴重創(chuàng)傷、手術或復蘇后的一過性 低 氧血癥(2－3天可改善)From A

5、rch Surg, 1980,115:136,ARDS診斷標準,八十年代缺乏統(tǒng)一的診斷標準， 但多數(shù)診斷標準包括以下條件：嚴重低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)肺順應性降低X線胸片異常具有危險因素,ARDS診斷標準,八十年代中期，Bernard和Montgomery在 臨床研究中將肺動脈嵌頓壓(PAWP) < 18 mmHg作為診斷標準之一以往的標準難以排除心源性肺水腫PAWP<18mmHg有助

6、于和心源性肺水腫鑒別,ARDS診斷標準,急性肺損傷計分法診斷標準(Murray，1988年)急性起病具有明確危險因素肺損傷達到一定程度,肺損傷分級(Murray),1. X線胸片評分2. 低氧血癥評分無異常PaO2/FiO2>300 1象限受累225-299 2象限受累175-2243象限受累100-174 4象限均受累

7、80 ml/cmH2O6-8cmH2O60-79 ml/cmH2O9-11cmH2O40-59 ml/cmH2O12-14cmH2O20-39 ml/cmH2O>15cmH2O<19 ml/cmH2O,Murray計分法診斷標準,優(yōu)點：準確反映肺損傷的程度(1)肺損傷評分與CT掃描中肺臟受累范圍 呈正相關(r=0.75，P<0.01) (2)肺損傷評分與肺毛細血管

8、通透性呈正相 關(r=0.73，P<0.01)強調肺損傷是一連續(xù)的病理生理過程,Murray計分法診斷標準,缺陷評分復雜，難以推廣PEEP影響準確性順應性的計算不方便不能排除心源性肺水腫,ALI and ARDS -- Definitions,歐美ARDS診斷標準的特點(一),PEEP不再作為ARDS診斷標準PEEP對肺內分流的影響具有個體差異PEEP改善氧合的效應具有時間依賴性,歐美ARDS診斷標準的特點(二),機

9、械通氣時間不作為ARDS的診斷標準實施機械通氣指征不同呼吸機等資源的可利用度不同,歐美ARDS診斷標準的特點(三),PAWP有助于ARDS的鑒別診斷監(jiān)測PAWP可排除心源性肺水腫只有存在心源性因素時，測定PAWP才是必需的,歐美ARDS診斷標準的特點(四),PaO2/FiO2 < 200mmHg 作為ARDS的診斷指標分界線的劃分是武斷的有助于早期診斷與<150mmHg相比，<250mmHg作為診斷標

10、準使 98％的ARDS患者提前1－7天獲得診斷,歐美ARDS診斷標準的特點(五),急性肺損傷是連續(xù)的病理生理過程ARDS是其最嚴重的階段早期認識早期診斷早期治療,歐美ARDS診斷標準與Murray診斷標準比較(ARDS高危人群),歐美ARDS標準 Murray標準靈敏度 100％ 81％

11、 特異度 96％ 94％準確率 97％ 90％ 準確率比較，P=0.027,,,ALI、ARDS患者機械通氣時的肺保護,,機械通氣是雙刃劍,提供患者繼續(xù)治療機會醫(yī)源性并發(fā)癥氣壓傷循環(huán)紊亂,趨利避害－－－注意,一　治療目標不要定得太高；二　治療壓力和肺擴張

12、不要太大。,呼衰治療的目標只是使氣體交換回復到可接受的范圍,動脈氧分壓(PaO2)60-65mmHg，相當于SaO2或SpO2在90%左右。血氧解離曲線的“S”型特征決定的追求更高氧分壓并不見得產生更多的氧輸送卻常需付出較高治療代價。動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點或低一點，只要pH接近正常就可以。,胸肺順應性曲線（Compliance Curve，或稱P-V Curve

13、）,下拐點以左肺容量低、肺內壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復張要克服較大表面張力，曲線平坦。 下拐點臨界點，較多肺泡同時復張，肺泡繼續(xù)膨脹在肺泡內已有充氣情況下進行，表面張力小，曲線斜率大。超過上拐點壓時，受肺結構限制，肺容量不能隨壓力增高而快速增長，曲線平坦。,曲線和上下拐點的臨床意義,不論自然呼吸還是機械通氣，都應只在上下拐點的壓力和相應容量間進行。下拐點壓以下或在下拐點左右的呼吸會因肺泡萎陷或時開時閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度

14、肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結構損傷；上拐點之上的通氣因多次、長期的肺結構過度牽張而致傷，不但呼吸功大，氣體交換效率也因死腔通氣大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，無論下拐點以下或上拐點以上的通氣都不能有效支持氣體交換，而且是繼發(fā)肺損傷的來源。,ALI/ARDS胸肺順應性曲線,正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。移動規(guī)律：下拐點向右偏上移動；上拐點向下偏左移動ALI程度越重，曲線移動壓縮越劇烈，最重病例，曲線可失去“S”形，成

15、一近似直線，拐點亦無法測得。下拐點右移說明肺泡要在較大壓力下才開始復張，這要求臨床對ALI病人常規(guī)采用PEEP。,意義,下拐點向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復張。上拐點下降，并隨肺實變和纖維變的發(fā)生、進展而左移。下降意味著在同樣壓力下ALI肺在較小容量時就提前達到上拐點壓，左移意味著ALI肺較正常肺更易過度牽張。臨床正壓通氣時氣道內平均壓要低，峰壓更是必須小于上拐點壓（<30cmH2O），病

16、變越重呼吸支持的正壓越要低。呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；ALI病變越嚴重，機械通氣的安全治療空間越小，肺保護的任務越重、臨床也越困難。,潮氣量的選擇,2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究對比了12 與6 ml/kg兩種潮氣量的呼吸機通氣發(fā)現(xiàn)ARDS死亡率小潮氣量的后者比常規(guī)的前者要低22%，近來已少有人再堅持8-12ml/kg大潮氣量常規(guī)方案。,呼吸治療,老一代呼吸機一般以定容通氣（優(yōu)先設定潮氣量和吸氣流速）

17、為主導模式，現(xiàn)在則普遍增加了壓力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和壓力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,對氣道內峰壓進行限制的方式得到了廣泛應用并逐漸成為主流模式。以前強調深吸氣（sign），希望籍間斷插入的1.5-2倍潮氣量定容通氣打開“靜息”肺單位，現(xiàn)在則不那么強調了。,對PEEP認識的進展,一度有人提倡大劑量PEEP高達30cmH2O甚至以上，

18、希望以此打開盡量多的肺單位，現(xiàn)在則少再有人用這么大PEEP了。最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在變化，以往多以最大氧輸送或最大胸肺順應性為確定依據(jù)，現(xiàn)在最佳PEEP這個詞用得少了，PEEP應用更傾向實用,ARDS -- PV curve,ARDS -- effect of PEEP,Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824,ALI/ARDS病人PEEP策略,對輕、中度ALI/ARDS病人（ 在他們的

19、順應性曲線上還能描記出上下拐點）傾向于采用最小PEEP（比下拐點壓PEEP稍高一些，如高2-3 cmH2O）；對重癥ARDS（他們的上下拐點接近且不易確定），臨床又頑固缺氧、治療要求高，對他們的PEEP策略常是采用一個人為確定的較高PEEP（如15-20cmH2O），再結合其他技術，如PCV、反比呼吸、小潮氣量等，使氣道內峰壓盡量不超過30 cmH2O。允許性高CO2血癥通氣：對重癥肺損傷病例也允機械通氣下的PaCO2可在一定范圍內