無精子癥手術取精策略

1、男性不育癥的病因WHO精液分析標準（第五版）無精子癥的類型手術取精方法細針睪丸穿刺睪丸顯微取精,內容提要,男性不育的主要原因,先天性因素（隱睪及睪丸發(fā)育不良，先天性輸精管缺如）獲得性泌尿生殖系統(tǒng)畸形（梗阻、睪丸扭轉、睪丸腫瘤）泌尿生殖道感染陰囊溫度升高內分泌紊亂遺傳學異常免疫性因素系統(tǒng)性疾病外源性因素（藥物、毒素、射線和熱）特發(fā)性因素（40－50％的患者）,WHO精液分析手冊標準(第五版),,,,,WHO精液

2、分析手冊標準(第五版),其它參數(shù)  參 考 值pH   ≥7.2過氧化物酶陽性的白細胞數(shù)(106/ mL)   < 1.0混合抗球蛋白反應( MAR)  ( %)

3、0;   <50免疫珠實驗( IBT)  ( %)    <50精漿鋅(μmol/每次射精)   ≥ 2.4精漿果糖 (mU/每次射精)   ≥

4、13精漿中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精)   ≥ 20,WHO精液分析手冊標準(第五版),診 斷   標 準少精子癥 精子數(shù)＜15百萬/ml或總數(shù)＜40百萬弱精子癥 活動精子數(shù)＜40%畸形精子癥

5、 正常形態(tài)的精子數(shù)＜4%。,注：三種病理狀況可同時發(fā)生，稱之為少弱、弱畸、少畸、少弱畸精 子癥；當精子的數(shù)目＜2百萬/ml情況下，附帶報告是否發(fā)現(xiàn)活 動精子，有利于指導臨床；,注：精液需離心3000g 15min, 無精子癥只是描述一份射出精液的狀 況，而并不能做為診斷和治療的依據(jù)，需要進一步通過睪丸活 檢來鑒別睪丸的生精功能狀態(tài)。,隱匿精子

6、癥 精液標本中未發(fā)現(xiàn)精子而 離心沉淀中發(fā)現(xiàn)精子 無精子癥 精液離心沉淀中未發(fā)現(xiàn)精子,,,無精子癥的類型,無精子癥的類型,,梗阻性無精子癥,生理情況下，附睪是精子進一步成熟的器官，附睪尾部精子相對于附睪頭部更加成熟；當附睪梗阻或先天性輸精管缺如時，附睪中精子的成熟度

7、與生理情況下相反，附睪頭部精子活力受精能力更好；附睪最末端處含有大量的巨噬細胞、變性的精子；近端附睪或睪丸精子的質量更好。,非梗阻性無精子癥,因睪丸精子的發(fā)生存在嚴重障礙而導致精液中無精子；診斷性睪丸活檢病理檢查表現(xiàn)為：唯支持細胞綜合癥、生精功能阻滯、生精功能減少；部分NOA患者睪丸中存在局灶性精子發(fā)生，其FSH升高程度、睪丸體積、睪丸組織的病理類型并不能預測其通過睪丸活切獲得精子的幾率；NOA患者獲取的睪丸精子多無活動能力或

8、僅有精子尾部的輕微擺動，但是這些精子經過體外一段時間的培養(yǎng)可以具有一定的活力和受精能力。,手術取精方法,TEFNA (Testicular Fine Needle Aspiration)TESA (Testicular Sperm Aspiration)PESA (Percutaneous Sperm Aspiration)MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) TES

9、E (Testicular Sperm Extraction)MD-TESE (Micro-Dissection Testicular Sperm Extraction),,,睪丸細針穿刺（TEFNA）,精索封閉加局麻 ；7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織；顯微鑷子拔出曲細精管；選擇無血管區(qū)穿刺；痛苦小，患者耐受性好，無需顯微外科手術經驗；診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(sperm

10、retrieval rate, SRR)較低。,精索封閉加局麻 ；7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織；顯微鑷子拔出曲細精管；選擇無血管區(qū)穿刺；痛苦小，患者耐受性好，無需顯微外科手術經驗；診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(sperm retrieval rate, SRR)較低。,睪丸細針穿刺（TEFNA）,34例無精子癥患者接受細針穿刺細胞學檢查；分析結果：生精功能減少

11、 7 (20.6%)唯支持細胞綜合癥 10 (29.4%)生精功能阻滯 8 (23.5%)與睪丸活切（TESE）病理檢查吻合率95.6%. Qublan et al. J Obstet Gynaecol. 2002;22(5):527-31.,睪丸細針穿刺（TEFNA）,78例無精子癥患者接受TEFNA結合染色細胞學檢查（蘇木素－伊紅染色）；分析結果：

12、生精功能減少 35 (50%)唯支持細胞綜合癥 22 (31.4%)生精功能阻滯 13 (18.4%)另有8例未獲得可以做細胞學診斷的涂片，與睪丸活切病理檢查吻合率 54/58(93.1%) Mehrotra et al. Cytopathology. 2008; 19(6):363-8.,睪丸細針穿刺（TEFNA）,方法90例無精

13、子癥患者均接受診斷性TEFNA；每例患者睪丸曲細精管分別行：倒置顯微鏡下細胞學檢查和傳統(tǒng)病理組織切片檢查；兩種方法SRR分別為68例(75．6％)、55例(61．1％)；結論TEFNA是一種簡單、有效的了解睪丸內有無精子的方法；TEFNA獲取的組織細胞學檢查優(yōu)于傳統(tǒng)病理組織切片.,睪丸細針穿刺（TEFNA）,吳歡，賀小進等. 安徽醫(yī)科大學學報，2010; 45(1): 115-7.,睪丸細針穿刺（TEFNA）,Donoso et

14、 al. Hum Reprod, 2007。（review）,,睪丸細針穿刺（TEFNA）,100例NOA患者兩側睪丸分別行TEFNA和MD-TESE；兩種方法總的SSR分別為10% 和54%；,Ei-Haggar et al. Int J Androl. 2008; 31(6):595-601.,睪丸穿刺（TESA）,精索封閉加局麻 ；14-G自動活檢針經皮穿刺睪丸組織；取材量相對TEFNA較多；選擇無血管區(qū)穿刺；痛苦小，患

15、者耐受性好，無需顯微外科手術經驗；OA和部分NOA的治療性取精。,附睪穿刺（PESA）,精索封閉加局麻 ；7#頭皮針連接20ml注射器抽吸附睪頭部或輸出小管；痛苦小，患者耐受性好，無需顯微外科手術經驗；無需特殊器械和手術顯微鏡；診斷性穿刺或OA的治療性取精；本方法取精失敗，需行TEFNA或TESE取精。,顯微附睪取精術（MESA）,全麻或連硬外 ；開放陰囊后在手術顯微鏡下暴露附睪管，連接1ml注射器的顯微玻璃吸管直視下穿刺

16、近端附睪管；特殊玻璃吸管穿刺附睪；導致顯微鏡下發(fā)現(xiàn)精子后，9-0 尼龍絲線縫合附睪；少量的附睪液中含有大量的活動精子，無紅細胞污染；獲取的精子可以用于ICSI，剩余部分可以冷凍保存；,顯微附睪取精術（MESA）,顯微附睪取精術（MESA）,需要手術顯微鏡，顯微手術經驗，費用較高 ；MESA也可用于顯微附睪輸精管端側吻合術時，切開附睪管后，留取部分附睪液冷凍保存精液再行吻合術；99%OA患者可以通過該方法獲取精子用于ICSI；

17、,顯微附睪取精術（MESA）,Cornell data (1998),睪丸活切取精（ TESE ）,精索封閉加局麻 ；開放陰囊，切開白膜，切去較大塊睪丸組織；選擇無血管區(qū)切開白膜，防止損傷睪丸血供；部分NOA的治療性取精，不建議多切口活切，易引起術后睪丸萎縮；在NOA中本方法較TEFNA的SRR略高；,Fiedler S. et al. Hum Reprod 1997.,睪丸活切取精（ TESE ）,如何辨認睪丸血管,顯微睪丸取

18、精術（MD-TESE）,全麻或連硬外 ；陰囊中線切口，娩出睪丸，手術顯微鏡下避開睪丸血管沿睪丸縱軸切開白膜，對半撕開睪丸；25倍顯微鏡下尋找飽滿、白色的曲細精管（ST）；微量取材，撕開ST后倒置顯微鏡下檢查有無精子，若無精子，對側睪丸取精。,顯微睪丸取精術（MD-TESE）,Cornell 大學MD-TESE的SRR在唯支持細胞綜合癥、生精功能阻止、生精功能減少患者中分別為：24%(5/21)、42%(8/19)、81% (31/

19、39)。（1999）McGill 大學MD-TESE的SRR為45.6%(45/99)。（2007）,顯微睪丸取精術（MD-TESE）,,Donoso et al. Hum Reprod, 2007。（review）,顯微睪丸取精術（MD-TESE）,Satoru K. et al. Fertil & Steril, 2008,MD-TESE的ART臨床結局,曲細精管的選取,同一手術者初學時第1-50例患者MD-TESE時間較

20、長，SRR為32%，第51-100例和第101-150例患者手術時間明顯縮短，SRR分別為：44%，48%，P<0.01。Ishikawa, et al. Fertil &Steril, 2009.,顯微手術經驗,MD-TESE與TESE術后B超檢查睪丸異常（低回聲、鈣化），前者顯著低于后者；,內分泌檢查： 術后3-6月睪酮水平在MD-TESE與TESE 組分別由316 ng/dL， 303 ng/dL下降到 251

21、ng/dL ，248 ng/dL (P 0.01).,睪酮需18月恢復到術前95%水平。兩組間比較無統(tǒng)計學差異，在12例行兩次或以上TESE時，睪酮水平顯著性下降FSH、 LH水平升高程度兩組間無差異。,Ramasamy et al. 2005, Adult Urology.,MD-TESE前沿進展,MD-TESE前沿進展,總的SRR為39.8% ( 105/264)；曲細精管（ST）直徑≥300 微米, SRR為 84.2% (1

22、6/19 )；曲細精管（ST）直徑 < 300 微米, SRR為 36.3% (89/245 ) ；能獲取精子的ST最小值為 110微米 當ST 直徑≥ 300微米時，單根曲細精管足夠行ICSI。,MD-TESE前沿進展,MD-TESE過程中，通過Bio-Rad 多光子顯微鏡觀察到帶有熒光信號的精子。,抗人精子頂體Ig M抗體;鼠抗人HS-14, NB500-455FITC, Novus Biologicals, Litt