診斷學(xué)-胸痛

1、,咯 血(hemoptysis),定義：喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。,,鑒別鼻、口、牙、嘔血,咯 血(hemoptysis),咯 血 嘔 血病 因 支氣管、肺、心臟病 胃、肝前癥狀 喉部癢,胸悶,咳嗽 上腹不適,惡心,嘔吐方式 咯

2、出 嘔出,可為噴射性血色 鮮紅 棕色,暗紅,有時(shí)鮮紅血中混有物 痰,泡沫 食物殘?jiān)?胃液酸堿反應(yīng) 堿性 酸性黑 便 多無

3、 有,柏油樣,持續(xù)數(shù)日血后痰性狀 血痰數(shù)日 無痰,一、病因與機(jī)理：呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)多見。 1．支氣管疾?。?支擴(kuò)、肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腺瘤、 結(jié)石等。,咯 血(hemoptysis),2．肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺梗死。 我國引起咯血的首要原因是肺結(jié)核，其機(jī)理： （1） 毛細(xì)血管滲透性高：痰血、少量。 （2） 小血管破潰：中等量。

4、 （3） 動脈瘤或并發(fā)支擴(kuò)：大咯血。,3．心血管疾病：常見二尖瓣狹窄，其次先天性心臟病所致肺動脈高壓 發(fā)生機(jī)制：肺瘀血毛細(xì)血管破裂支氣管靜脈曲張破裂,咯 血(hemoptysis),4．其他：血液?。喊籽?，血友病，再障傳染?。餍行猿鲅獰幔╋L(fēng)濕性疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE),咯 血(hemoptysis),二、臨床特點(diǎn)1．年齡：兒童——特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥青壯年——結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)心病 ≥40

5、歲——吸煙指數(shù)≥400，注意肺癌,咯 血(hemoptysis),二、臨床特點(diǎn)2．咯血量：支擴(kuò) 結(jié)核空洞 慢性肺膿腫 小 量：24h＜100ml 中等量：100~500ml/24h 大 量：＞500 ml/24h或100－ 500 ml/次,咯 血(hemoptysis),二、臨床特點(diǎn)3．咯血的顏色和性狀鮮血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎，肺泡出血磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌

6、左心衰竭：漿液性粉紅色泡沫痰,咯 血(hemoptysis),三、伴隨癥狀1．發(fā)熱：結(jié)核、肺炎、肺梗塞2．胸痛：大葉性肺炎、肺癌、肺梗死3．嗆咳：肺癌、支原體肺炎4．膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、空洞結(jié)核并感染 干性支氣管擴(kuò)張——反復(fù)咯血無膿痰者,咯 血(hemoptysis),咯 血(hemoptysis),三、伴隨癥狀5．皮膚黏膜出血：血液病、傳染病6．黃疸：鉤體病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎7．杵狀指

7、：支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌,咯 血(hemoptysis),四、問診1、確定是否咯血2、發(fā)病年齡及咯血性狀3、伴隨癥狀4、個(gè)人史,發(fā) 紺（cyanosis）,定義：是指血液中還原血紅蛋白增多是皮膚粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也稱為紫紺。 常見部位：口唇、指（趾）、甲床,發(fā) 紺（cyanosis）,還原血紅蛋白絕對含量增多,一、發(fā)生機(jī)制：,二、病因與分類：（一）血液中還原血紅蛋白增多 1．中心性

8、發(fā)紺：心、肺疾病 特點(diǎn)：全身性、皮膚溫暖 （1）肺性發(fā)紺：呼吸功能不全、肺氧和作用不全 （2）心性混合性發(fā)紺：異常（右-左）分流， 見先天性心臟病,發(fā)紺（cyanosis）,2．周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙 特點(diǎn)：肢體末段與下垂部位，皮膚冷，加溫后消失。（1）瘀血性周圍性發(fā)紺：體循環(huán)瘀血（2）缺血性周圍性發(fā)紺：局部血流障礙性疾病 如休克、血栓閉塞性脈管炎、

9、雷諾病3．混合性紫紺：二者并存，心衰,發(fā)紺（cyanosis）,雷諾病,（二）血液中存在異常Hb衍化物1．高鐵Hb血癥（30g/L） 藥物或化學(xué)性物質(zhì)中毒：常見于亞硝酸鹽、磺胺類（腸源性青紫癥） 治療：亞甲藍(lán)、大量維生素C2．先天性高鐵Hb血癥3. 硫化Hb血癥：服用含硫藥物或化學(xué)性物質(zhì) 血液呈藍(lán)褐色

10、 HS+Hb----HbS（5g/l）,發(fā)紺（cyanosis）,三、伴隨癥狀1．呼吸困難：重癥心肺疾病，急性呼吸道阻塞。 高鐵Hb血癥雖有發(fā)紺，無明顯呼吸 困難。2．杵狀指：發(fā)紺型先天性心臟病、慢性肺疾病。3．急性發(fā)紺伴隨意識障礙/衰竭： 藥物中毒，休克，急性心功能衰竭。,發(fā)紺

11、（cyanosis）,四、問診要點(diǎn)1、發(fā)病年齡及性別2、發(fā)紺部位及特點(diǎn)3、發(fā)病誘因及病程,發(fā)紺（cyanosis）,胸 痛(chest pain),一、病因與發(fā)病機(jī)制,（1） 胸壁疾?。海?） 心血管疾?。盒慕g痛、主動脈瘤、肺梗塞。（3） 呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、氣胸、肺癌。（4） 縱膈疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤。（5）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、良性胸痛。 牽涉痛。,帶狀皰疹,二、臨床表現(xiàn) 1．發(fā)病年齡

12、：青壯年-提醒要有胸膜疾病等，老年人-心臟病、腫瘤。,胸 痛(chest pain),胸 痛(chest pain),2．胸痛部位： 帶狀皰疹：一側(cè)肋間神經(jīng)痛，＜中線 ，刀割痛/灼痛 心絞痛、心梗：胸骨后方和心前區(qū)或劍突下 胸膜炎：側(cè)胸部 胸骨后：食道（燒灼痛）/縱膈 肝膽疾病及膈下膿腫：右下胸,3.胸痛性質(zhì)刀割樣或灼熱樣劇痛：帶狀皰疹燒灼樣痛：反流性食管炎恐懼、瀕死感：心梗撕裂樣持續(xù)疼痛：夾層動脈瘤,胸 痛(ch

13、est pain),胸 痛(chest pain),4.疼痛持續(xù)時(shí)間:心絞痛：1~5min 心梗：持續(xù)時(shí)間長且不易緩解5.影響胸痛因素：勞累誘發(fā)—心絞痛 進(jìn)食時(shí)加劇—消化道疾病 咳嗽及深呼吸加重—胸膜炎,三、伴隨癥狀1．咳嗽、咳痰和/或發(fā)熱：肺部疾病2．呼吸困難：氣胸、胸膜炎、肺栓塞3．咯血：肺栓塞、支氣管肺癌4. 吞咽困難：食道疾病

14、（反流性食道炎）5. 蒼白、大汗、休克：心梗、夾層動脈瘤、肺栓塞,胸 痛(chest pain),定義：主觀感覺空氣不足，客觀表現(xiàn)呼吸用力。一、病因：主要為呼吸系統(tǒng)和肺循環(huán)系統(tǒng)疾病。1．呼吸系統(tǒng)：（1）氣道阻塞；（2）肺部； （3）胸廓；（4）神經(jīng)肌肉；（5）膈肌。2．循環(huán)系統(tǒng)疾病：心衰、心包壓塞、肺栓塞。3．中毒：尿毒癥、有機(jī)磷、CO。4．血液病：貧血。5．神經(jīng)精神因素：腦、癔病。,呼吸困難(dyspnea

15、),呼吸困難(dyspnea),二、臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)理 1．肺源性： （1）吸氣性 特點(diǎn)：吸氣困難、三凹征 原因：大氣道狹窄與梗阻 疾病：1）喉部疾病 2）氣管、大支氣管疾病。,（2）呼氣性特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，延長，緩慢，伴哮鳴音原因：小支氣管痙攣、炎癥，肺泡彈性減弱疾?。篊OPD，哮喘,呼吸困難(dyspnea),（3）混合性特點(diǎn)：呼吸費(fèi)力原因：病變廣泛，面積減少疾?。簹庑?、大量胸腔

16、積液、等,呼吸困難(dyspnea),2．心源性：左右心衰左心衰竭機(jī)制：肺瘀血 肺泡彈性減弱,二、臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)理,呼吸困難(dyspnea),夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）機(jī)制：（1）睡眠時(shí)：迷走N興奮，冠脈收縮，心功能下降（2）臥位時(shí)：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血（3）小支氣管收縮，肺泡通氣量減少（4）呼吸中樞敏感性降低,二、臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)理,呼吸困難(dyspnea),右心衰時(shí)發(fā)生

17、呼吸困難 機(jī)制：循環(huán)瘀血（1）右心房、上腔靜脈 壓力升高（2）缺氧、乳酸（3）瘀血性肝大、胸腹水、 呼吸受限,呼吸困難(dyspnea),3．中毒性——抑制呼吸中樞代謝性酸中毒：尿毒癥、DM酸中毒等某些藥物中毒：嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷化學(xué)毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物4．神經(jīng)精神性神經(jīng)性——中樞神經(jīng)受損見腦出血、腦炎等精神性——癔病多呼堿5．血源性：重度貧血、大出血、休克等,呼吸困難(dysp