試驗(yàn)診斷學(xué)

1、《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》 概況,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王鴻利,臨床醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)（clinical medicin)是研究患病個(gè)體、群體以及與此相關(guān)病理狀態(tài)的診斷和治療為主要內(nèi)容的學(xué)科。包括,診斷學(xué)：臨床診斷 輔助診斷 其他診斷,治療學(xué)：藥物治療 手術(shù)治療 其他,輔助診斷（圖1

2、）,影象診斷 放射診斷學(xué) 超聲診斷學(xué) 放射性核醫(yī)學(xué)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)鏡診斷學(xué)病理診斷學(xué),病史（現(xiàn)/過去史）,癥狀,體征,臨床印象,影象檢查,實(shí)驗(yàn)檢查,鑒別診斷,確立診斷,外科治療,內(nèi)科治療,,,,,,,,,圖1 臨床診斷流程圖,臨床檢驗(yàn)學(xué)（clinical examination/clinical laboratory)的任務(wù)是使用儀器、試劑、方法對標(biāo)本/樣品進(jìn)行檢測，并做好質(zhì)量控制，為臨床提供

3、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。,標(biāo)本/樣品 方法 結(jié)果（定性/定量）,儀器,試劑,技術(shù)員,質(zhì)量控制,,,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（laboratory diagnostics)的任務(wù)是將檢驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合病史/家族史、癥狀/體征以及影象檢查/病理檢查等，對病人作出正確的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。,檢驗(yàn) 診斷/鑒別診斷,病史/家族

4、史，癥狀/體征,影象診斷/病理診斷,,一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的內(nèi)容,（一）一般檢驗(yàn)/檢驗(yàn)基礎(chǔ) 血液、尿液、糞便以及其他體液的常規(guī)檢驗(yàn)等。（二）血液學(xué)檢驗(yàn) 造血及其調(diào)節(jié)、血細(xì)胞形態(tài)/功能、血栓與止血、貧血檢驗(yàn)等。（三）生化學(xué)檢驗(yàn) 血糖、血脂、蛋白質(zhì)及其代謝物、水和電解質(zhì)、血?dú)饧八釅A平衡、臨床酶學(xué)、激素與內(nèi)分泌功能、藥物及毒物分析。,（四）免疫學(xué)檢驗(yàn) 免疫成分及功能、臨床血清

5、學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身免疫病、器官移植。（五）病原學(xué)檢驗(yàn) 感染病、醫(yī)院感染、性傳播病、細(xì)菌耐藥性檢驗(yàn)。（六）遺傳性疾病檢驗(yàn) 染色體、FISH等（七）分子生物學(xué)檢驗(yàn) PCR擴(kuò)增、DNA測序、芯片技術(shù)、產(chǎn)前診斷等。,二、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展簡史,（一）臨床血液學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷發(fā)展史 1673年，Leeuwenhook發(fā)明顯微鏡。 對血細(xì)胞數(shù)量的認(rèn)識 對紅細(xì)胞的認(rèn)識 對粒細(xì)胞、

6、單核細(xì)胞的認(rèn)識 對淋巴細(xì)胞的認(rèn)識 對造血干/祖細(xì)胞的認(rèn)識 對血栓與出血的認(rèn)識,（二）生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷發(fā)展簡史 1913年，Vanslyko出版《生物化學(xué)》一書。 20世紀(jì)50年代以后 比色技術(shù)、分光技術(shù)、離心技術(shù)、層析技術(shù)、電泳技術(shù)、放射性核素技術(shù)對蛋白質(zhì)、血糖、血脂、臨床酶學(xué)、水、電解質(zhì)、血?dú)馑釅A平衡、肝/腎功能、腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)分泌激素、藥物/毒物,（三）病原學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷發(fā)展簡史 1

7、673年，Leeuwenhook發(fā)現(xiàn)顯微鏡 細(xì)菌的發(fā)現(xiàn) 19世紀(jì)60年代 病毒的發(fā)現(xiàn) 1892年 抗生素的發(fā)現(xiàn) 1929年青霉素 微生物與遺傳/分子生物學(xué)關(guān)系,（四）免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷發(fā)展簡史 原始免疫學(xué)時(shí)期（713~741年）天花接種 傳統(tǒng)免疫學(xué)時(shí)期（1880年）1990年提出“免疫學(xué)” 現(xiàn)代免疫

8、學(xué)時(shí)期（1945年） 1956年，發(fā)現(xiàn)腔上素的作用 1961年，發(fā)現(xiàn)胸腺功能 1975年，單克隆抗體 1978年，免疫球蛋白的基因重排,（五）醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷發(fā)展簡史 20世紀(jì)50年代以后發(fā)展 早期遺傳學(xué)（1822~1884）提出第一、二遺傳定律；1903年，遺傳因子存在于染色體上；1909年基因型；1910年，連鎖遺傳定律

9、和交換遺傳定律。 染色體技術(shù) 1956年染色體23對（46條）；1960年ph染色體等。 DNA技術(shù) 20世紀(jì)70年代，DNA雜交技術(shù)；以后單基 多基因等。,,（六）分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展簡史 核苷酸水平 1944年，DNA攜帶遺傳信息構(gòu)成染色體；1961年發(fā)現(xiàn)信使RNA等。 蛋白質(zhì)水平 蛋白質(zhì)是遺傳信息轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞活性的主要途徑；RNA與蛋白質(zhì)連接催化RNA。

10、 近年的發(fā)展 1970年以后。發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)酶；限制性內(nèi)切酶和DNA聚合酶；DNA測序；PCR技術(shù)；轉(zhuǎn)基因技術(shù)；基因治療；人類基因組等。,三、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的現(xiàn)狀,（一）儀器的自動(dòng)化 從手工操作 自動(dòng)化儀器 1、常用儀器,,2、儀器特點(diǎn),（二）試劑的多樣性 由自配簡單試劑 專業(yè)化、配套化、批量化試劑盒。 選用試劑的原則： 按精密度和敏感性選擇 按儀

11、器性能/儀器匹配選擇 按說明書/實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)選擇,,（三）方法的標(biāo)準(zhǔn)化 由自行建立方法 國標(biāo)/國家標(biāo)準(zhǔn)化方法，要求其精密度、準(zhǔn)確性最佳，簡單、快速、適合需要。 功能測定法 理化測定法 免疫測定法 衍生測定法,,（四）技術(shù)人員水平 由無學(xué)歷 最高學(xué)歷人才。 由中專畢業(yè)、大專畢業(yè)、本科畢業(yè)（學(xué)士）、碩士生（碩

12、士）/博士生（博士），甚至國外歸來的博士后和高水平的技術(shù)人員。 但目前緊缺檢驗(yàn)醫(yī)師人才：由醫(yī)學(xué)系畢業(yè) 檢驗(yàn)專業(yè)（考試合格）工作的人才。,,,四、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的應(yīng)用,用于病因診斷、臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察、病情演變和預(yù)后判斷等。（一）病因診斷 例如 微生物診斷 培養(yǎng)結(jié)果陽性對診斷具有肯定性的意義；培養(yǎng)結(jié)果陰性對排除診斷具有肯定性意義，但受多因素的干擾和影響。 基因診斷 對

13、攜帶者/產(chǎn)前診斷具有主要意義。特別需結(jié)合臨床診斷、家系調(diào)查、實(shí)驗(yàn)檢測，構(gòu)成完整的技術(shù)平臺。,（二）支持診斷和確定診斷 例如 支持診斷 WBC↑伴中性粒細(xì)胞、Eos/Bas↑或堿性磷酸酶積分↓，支持慢性（CML）的診斷。 確定診斷 ph染色體陽性/abl-bcr融合基因陽性，確定CML的診斷。 鑒別診斷 與類白血病反應(yīng)鑒別： WBC↑但AKP積分↑，無ph染色體和abl/bcr融

14、合基因異常。,（三）療效觀察和預(yù)后判斷 例如 糖尿病患者用胰島素治療，必須以血糖/尿糖檢測為指標(biāo)以調(diào)節(jié)使用胰島素的劑量。 若胰島素用量過大，會導(dǎo)致血糖過低，引起低血糖癥，危及生命。 若胰島素用量過少，會導(dǎo)致血糖過高，引起糖尿病性酮癥酸中毒，危及生命。 所以，血糖測定在診治糖尿病中意義重大。,（四）即時(shí)檢測（point of care test,POCT)或稱床邊（旁）檢驗(yàn)

15、 具有快速、簡便、設(shè)備/技術(shù)要求低的特點(diǎn)。適用于急診、監(jiān)護(hù)（ICU）、病房、診所、家庭使用等。 檢測項(xiàng)目 血糖、凝血象、心肌標(biāo)志物、酸堿平衡、藥物濃度等。如毛細(xì)管血糖測定、POCT測定PT-INR等。,二期止血缺陷篩選試驗(yàn)優(yōu)化組合應(yīng)用,因子VII缺陷癥（遺傳性，獲得性） 因子VIII、IX、XI缺陷癥 外源凝血途徑缺

16、陷 (遺傳性、獲得性) APTT正常 PT延長

17、 有出血癥狀 因子XIII 因子 APTT正常 PT正常 缺陷癥 定性試驗(yàn) APTT延長 PT正常 內(nèi)源性凝血途徑缺陷 ( 遺傳性，獲得性) 陽性 APTT延長 PT延長

18、 無出血癥狀 共同凝血途徑缺陷癥 共同凝血途徑缺

19、陷癥 因子XII、激肽釋放酶原、高 分子量激肽原缺乏 因子X、V、II、I 缺陷癥

20、 （遺傳性、獲得性） (遺傳性、獲得性),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（五）檢驗(yàn)項(xiàng)目的優(yōu)化組合應(yīng)用 例如,（六）實(shí)驗(yàn)監(jiān)測下的個(gè)體化治療 例如 通常按醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、藥物說明書或按病人體重（kg）/體表面積（m2）決定用藥劑量，這種用藥方法缺乏病人對藥物的耐受性、藥物代謝動(dòng)力學(xué)等。

21、 現(xiàn)在，許多藥物可以檢測血漿藥物濃度，可按藥物濃度調(diào)節(jié)用藥物劑量用藥療程，也可了解藥物副作用、藥物作用機(jī)制和藥物代謝等。,（七）為科研提供數(shù)據(jù) 例如 感染病、呼吸病、心臟病、腎臟病、血液病、內(nèi)分泌代謝病、泌尿生殖病、神經(jīng)精神病、外科病、婦產(chǎn)科病、惡性腫瘤、遺傳病、藥物毒物、器官移植等的基礎(chǔ)研究提供數(shù)據(jù)。,（八）為預(yù)防疾病提供治療 例如 為感染病、肝炎、結(jié)核病、愛滋病、瘧疾、寄生蟲病等的預(yù)防和

22、治療提供治療，從感染源的屬性、生活史、感染方式、傳播途徑和流行特點(diǎn)，為用綜合措施預(yù)防提供治療。,五、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的評價(jià),（一）循征實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（evidence based laboratory medicin,EBLM)是按循征醫(yī)學(xué)原則，規(guī)范研究、設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評價(jià)，目的是向臨床提供有效的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。 EBLM包括，①實(shí)驗(yàn)診斷的質(zhì)量評估；即實(shí)驗(yàn)的敏感性、特異性等；②實(shí)驗(yàn)診斷為準(zhǔn)確性評估：即實(shí)驗(yàn)的敏感性、特異性、似然比（LR）、機(jī)會比

23、（QR）等。,（二）實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制 全面質(zhì)量控制：分析前、分析中和分析后三個(gè)環(huán)節(jié)。（圖2）,分析前,分析中,申請檢驗(yàn),病人準(zhǔn)備,標(biāo)本采集,標(biāo)本運(yùn)送,臨床醫(yī)師,報(bào)告信息與臨床情況的吻合度,運(yùn)送報(bào)告,標(biāo)本處理,分析測定,分析結(jié)果,室內(nèi)審核,保留標(biāo)本,登記填發(fā)報(bào)告,分析后,圖2 全面質(zhì)量控制圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1、分析前質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性受下列因素干擾/影響： 生理因素：性

24、別、年齡、飲食、運(yùn)動(dòng)等 標(biāo)本因素：全血、血漿、血清、體液等 標(biāo)本運(yùn)送：人工運(yùn)送、交通運(yùn)送、管道運(yùn)送等 試劑因素：準(zhǔn)確度、精密度、穩(wěn)定性、抗干擾性能力等 儀器：各種不同品牌、信號、類型、原理、功能的儀器等。,2、分析中質(zhì)量控制 工作環(huán)境、人員素質(zhì)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、儀器設(shè)備、試劑準(zhǔn)備、質(zhì)控物及方法以及質(zhì)控結(jié)果分析、處理、特殊因素等。,,3、分析后質(zhì)量控制 臨

25、床醫(yī)生仔細(xì)分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床需求的吻合度/符合率。 若基本符合/完全符合，具有準(zhǔn)確性/可心度；若不符合，應(yīng)尋找原因：藥物/治療因素干擾、病情變化因素干擾、實(shí)驗(yàn)因素干擾等。,,（三）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的局限性 實(shí)驗(yàn)診斷所提供的結(jié)果或數(shù)據(jù)是反映整個(gè)病程中一瞬間的實(shí)情，實(shí)驗(yàn)結(jié)果對動(dòng)態(tài)變化和人體狀態(tài)有一定局限性。所以臨床醫(yī)生必須結(jié)合臨床病情進(jìn)行分析和判斷，對臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷才有幫助。,六、學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的

26、方法,（一）掌握與實(shí)驗(yàn)診斷相關(guān)的基礎(chǔ)理論 實(shí)驗(yàn)分為[原理]、[參考范圍]和[臨床意義]三個(gè)重點(diǎn)。 1、臨床廣泛使用實(shí)驗(yàn)/重要實(shí)驗(yàn)，如血常規(guī)、尿常規(guī)，止凝血篩查實(shí)驗(yàn)，血糖、血脂，肝、腎功能，血型、血沉等，應(yīng)熟悉。,2、臨床專病應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)，如血細(xì)胞形態(tài)學(xué)，溶血實(shí)驗(yàn)，水電解質(zhì)、血?dú)馑釅A平衡，腫瘤標(biāo)志物，臨床酶學(xué)，免疫功能實(shí)驗(yàn)，病原學(xué)檢驗(yàn)等，應(yīng)掌握。3、臨床少用的實(shí)驗(yàn)，如激素內(nèi)分泌功能實(shí)驗(yàn)，自身免疫病實(shí)驗(yàn)，遺傳病實(shí)驗(yàn)，

27、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)、產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)等，應(yīng)了解。,（二）掌握與實(shí)驗(yàn)相關(guān)的幾個(gè)參數(shù) 1、參考范圍（reference range)或參考區(qū)限（ reference interval)指參考值下限與參考值上限之間的范圍，且以95%的參考個(gè)體測定值的范圍作為參考范圍。,2、實(shí)驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo) 主要有 敏感度（Stn）和真陽性率（Tpr）：在“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷“有病”的病例中，某實(shí)驗(yàn)檢測為陽性病例數(shù)的比例。 特異度

28、（Spe）和真陰性率（Tnr）：在“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷“無病”的病例中，某實(shí)驗(yàn)檢測為陰性病例數(shù)的比例。 準(zhǔn)確度（Acc）經(jīng)某實(shí)驗(yàn)檢測為真陽性/真陰性比例的病例數(shù)。,（三）臨床意義 某一實(shí)驗(yàn)都是針對某一物質(zhì)（代謝物）或某一病理過程中的某一環(huán)節(jié)，用這一實(shí)驗(yàn)的檢測結(jié)果，來解釋臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和病因。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床符合：具準(zhǔn)確性/可靠性。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合：尋找原因 病情變化、藥