毛細(xì)血管滲漏綜合征

1、毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome CLS) 是指由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加而引起毛細(xì)血管性水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現(xiàn)全身性水腫、低蛋白血癥、血液濃縮、低容量性低血壓、急性腎缺血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MODS等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,,病因常見的病因有以下幾種：1、SEPSIS/SIRS 在危重患者中SEPSIS/SIRS是引起CLS最常見的原因（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷

2、等）；2、妊高征；3、缺血再灌注損傷，產(chǎn)生大量氧自由基致廣泛的血管內(nèi)皮損傷而致CLS；4、體外循環(huán)術(shù)后，體外循環(huán)可激活凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、補(bǔ)體系和單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，以及多形白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)而引起CLS；5、某些藥物如重組白細(xì)胞介素－2。,病理生理在炎癥介質(zhì)的作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；內(nèi)毒素、氧自由基、血小板在血管壁聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離，出現(xiàn)裂隙，經(jīng)

3、毛細(xì)血管運(yùn)輸?shù)目讖皆龃?，血管通透性增高。毛?xì)血管通透性增高后，血管內(nèi)白蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓增高，間質(zhì)水腫，全身性水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降。,有效循環(huán)血量下降，使全身組織器官缺血缺氧；同時(shí)，肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出，導(dǎo)致低氧血癥，組織缺氧進(jìn)一步加重，加重細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致 MODS。,臨床上CLS可以分為兩期：即毛細(xì)血管滲漏期和恢復(fù)期。,1、毛細(xì)血管滲漏期：此期持續(xù)1－4天，血管內(nèi)的液體和大分子物質(zhì)

4、急劇地滲出血管外，毛細(xì)血管不能阻留﹤200ku的分子，甚至有些900ku的大分子也不能阻留，臨床上可引起嚴(yán)重低血壓、全身性水腫、胸腹水、心包積液、心腦腎等重要器官血液灌注嚴(yán)重不足。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血液濃縮、WBC升高、白蛋白降低。,2、毛細(xì)血管恢復(fù)期：此期毛細(xì)血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正，大分子物質(zhì)、血漿回滲到血管內(nèi)，血容量恢復(fù)。此時(shí)若繼續(xù)大量補(bǔ)液，常會(huì)引起急性肺水腫。應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)液。,CLS臨床診斷診斷CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為：輸入白

5、蛋白后，測定細(xì)胞外水－菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的不同反應(yīng)。此方法安全、無創(chuàng)，但需要大量價(jià)格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣。,目前診斷CLS主要根據(jù)存在的病因、誘因，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。如存在引起SIRS/SEPSIS的因素，出現(xiàn)全身性水腫、血壓和中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥，補(bǔ)充小分子晶體物質(zhì)后水腫加重等可臨床診斷CLS。,鑒別診斷CLS應(yīng)與SCLS相鑒別。SCLS 1960年Clarkson

6、首先報(bào)道。少見的原因不明，可無誘因，反復(fù)發(fā)作的CLS。多數(shù)伴有異型球蛋白血癥（γ-球蛋白血癥）。最終可發(fā)展為骨髓瘤。SCLS具有較高的病死率。特布他林（β2受體激動(dòng)劑）和氨茶堿可改善癥狀并預(yù)防其發(fā)作。,而CLS的發(fā)生有明確的誘因，是嚴(yán)重感染、胰腺炎、創(chuàng)傷等因素誘發(fā)SIRS/SEPSIS，從而導(dǎo)致CLS。隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)及積極治療，CLS可完全逆轉(zhuǎn)。原發(fā)病治愈后，CLS不再發(fā)作。,治療CLS的治療目標(biāo)是祛除病因及誘因，防止CLS，恢復(fù)正

7、常血容量，改善循環(huán)功能，保證組織供氧。,1、積極治療原發(fā)??；2、液體治療：液體治療的目的是恢復(fù)血容量，改善血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注。在發(fā)作期由于毛細(xì)血管通透性增高，血漿從血管滲到組織間隙，組織間隙水腫明顯，血壓及中心靜脈壓均降低，血液濃縮，為保證有效循環(huán)血量，保證重要器官灌注，應(yīng)在密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)情況下補(bǔ)液,以補(bǔ)充人工膠體為主。,但在保證循環(huán)的前提下應(yīng)控制補(bǔ)液量,因過多的補(bǔ)液可加重組織間隙水腫、細(xì)胞水腫及肺水腫,影響肺的氣體交換及組

8、織細(xì)胞的供氧;同時(shí),心包、胸腹腔等滲出增多,也加重器官功能損害。但在恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性改善、血漿滲漏到組織間隙減少同時(shí)大量液體自組織間隙回滲到毛細(xì)血管內(nèi)、有效循環(huán)血量增加時(shí),應(yīng)警惕肺水腫,監(jiān)測血壓及中心靜脈壓,限制補(bǔ)液、適當(dāng)利尿以減輕肺水腫。,3. 提高血漿膠體滲透濃度: CLS時(shí)為保持有效循環(huán)血量,給予補(bǔ)液后血容量恢復(fù),但組織水腫更加嚴(yán)重,進(jìn)一步影響器官功能。因此,長期以來毛細(xì)血管滲漏時(shí)液體治療給予晶體還是膠體受到密切關(guān)注,同時(shí)也存

9、在爭議。目前臨床上常用補(bǔ)充血容量的制劑: (1)晶體溶液: 0.9%NS、林格液及其他電解質(zhì)溶液。(2)天然膠體:全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮或凍干血漿、白蛋白。,(3)人工膠體:明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉等。晶體溶液的分子質(zhì)量小,在CLS時(shí)非常容易滲漏到組織間隙,因此CLS時(shí)不作為首選的補(bǔ)充血容量的制劑。白蛋白的分子質(zhì)量為66. 27 ku,占血漿膠體滲透濃度的80%。CLS時(shí)白蛋白也能滲漏到組織間隙,使組織間隙膠體滲透濃度增高,因此CLS

10、時(shí)要少用白蛋白。右旋糖酐-40的分子質(zhì)量為40 ku, CLS時(shí)也容易滲漏到組織間隙。,人工膠體———羥乙基淀粉分子質(zhì)量為100～200 ku (目前臨床上常應(yīng)用的羥乙基淀粉有賀斯和萬文,其中前者分子質(zhì)量為200 ku;后者為130 ku)。羥乙基淀粉對(duì)CLS有獨(dú)特的治療作用，其作用機(jī)制尚未完全明了推測并非單純的滲透壓效應(yīng)，而是直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞。 。,羥乙基淀粉是由分子量大、形狀不同的分子組成，可堵塞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙及基底膜（堵

11、漏），改善毛細(xì)血管通透性；羥乙基淀粉可能有抑制中性粒細(xì)胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生，減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時(shí)間長 (4～6 h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯，擴(kuò)容效果良好，故羥乙基淀粉可作為首選,4. 改善毛細(xì)血管通透性:腎上腺糖皮質(zhì)激素具有以下作用: (1)抑制花生四烯酸的代謝,促進(jìn)磷脂酶A2 抑制因子的產(chǎn)生從而抑制細(xì)胞膜上的磷脂代謝,減少花生四烯酸的合成及TXA2

12、 的產(chǎn)生。(2)減少溶酶體酶的產(chǎn)生、抑制單核- 巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放TNF - α、IL - 1等炎癥介質(zhì)。,3)抑制多形核白細(xì)胞及血小板聚集,減少氧自由基及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生。因此,腎上腺糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抑制炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性的作用。使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對(duì)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效,并可避免激素誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制。,5. 保證組織供氧: CLS在肺部表現(xiàn)為與ARDS相似的病理過程,均為毛細(xì)

13、血管通透性增高引起的肺間質(zhì)水腫、肺順應(yīng)性下降,應(yīng)采用較高的吸入氧濃度以保證組織供氧。若發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥,為避免組織器官因缺氧而誘發(fā)器官功能衰竭,可行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣策略與ARDS時(shí)一致,增加呼氣末正壓,延長吸氣時(shí)間。,6. 對(duì)抗炎癥介質(zhì):活化蛋白C (APC)是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì),具有對(duì)抗炎癥反應(yīng)、抗凝血活性之功效,可減輕膿毒癥時(shí)的毛細(xì)血管滲漏,療效確切。另外, IL - 1受體拮抗劑、血小板活化因子拮抗劑、前列環(huán)素抑制劑等抗炎癥介質(zhì)