毛細血管滲漏綜合征

1、毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome CLS) 是指由于毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性增加而引起毛細血管性水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現(xiàn)全身性水腫、低蛋白血癥、血液濃縮、低容量性低血壓、急性腎缺血，嚴重時可發(fā)生MODS等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,,病因常見的病因有以下幾種：1、SEPSIS/SIRS 在危重患者中SEPSIS/SIRS是引起CLS最常見的原因（嚴重感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷

2、等）；2、妊高征；3、缺血再灌注損傷，產(chǎn)生大量氧自由基致廣泛的血管內(nèi)皮損傷而致CLS；4、體外循環(huán)術后，體外循環(huán)可激活凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、補體系和單核－巨噬細胞系統(tǒng)，以及多形白細胞和內(nèi)皮細胞，釋放大量炎癥介質而引起CLS；5、某些藥物如重組白細胞介素－2。,病理生理在炎癥介質的作用下，毛細血管內(nèi)皮細胞受損；內(nèi)毒素、氧自由基、血小板在血管壁聚集可直接損傷毛細血管內(nèi)皮細胞。毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管內(nèi)皮細胞收縮，細胞連接分離，出現(xiàn)裂隙，經(jīng)

3、毛細血管運輸?shù)目讖皆龃?，血管通透性增高。毛細血管通透性增高后，血管?nèi)白蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓增高，間質水腫，全身性水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降。,有效循環(huán)血量下降，使全身組織器官缺血缺氧；同時，肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出，導致低氧血癥，組織缺氧進一步加重，加重細胞損傷，形成惡性循環(huán)，導致 MODS。,臨床上CLS可以分為兩期：即毛細血管滲漏期和恢復期。,1、毛細血管滲漏期：此期持續(xù)1－4天，血管內(nèi)的液體和大分子物質

4、急劇地滲出血管外，毛細血管不能阻留﹤200ku的分子，甚至有些900ku的大分子也不能阻留，臨床上可引起嚴重低血壓、全身性水腫、胸腹水、心包積液、心腦腎等重要器官血液灌注嚴重不足。實驗室檢查提示血液濃縮、WBC升高、白蛋白降低。,2、毛細血管恢復期：此期毛細血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正，大分子物質、血漿回滲到血管內(nèi)，血容量恢復。此時若繼續(xù)大量補液，常會引起急性肺水腫。應在血流動力學監(jiān)測下補液。,CLS臨床診斷診斷CLS的金標準為：輸入白

5、蛋白后，測定細胞外水－菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的不同反應。此方法安全、無創(chuàng)，但需要大量價格昂貴的儀器設備，不易臨床推廣。,目前診斷CLS主要根據(jù)存在的病因、誘因，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。如存在引起SIRS/SEPSIS的因素，出現(xiàn)全身性水腫、血壓和中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥，補充小分子晶體物質后水腫加重等可臨床診斷CLS。,鑒別診斷CLS應與SCLS相鑒別。SCLS 1960年Clarkson

6、首先報道。少見的原因不明，可無誘因，反復發(fā)作的CLS。多數(shù)伴有異型球蛋白血癥（γ-球蛋白血癥）。最終可發(fā)展為骨髓瘤。SCLS具有較高的病死率。特布他林（β2受體激動劑）和氨茶堿可改善癥狀并預防其發(fā)作。,而CLS的發(fā)生有明確的誘因，是嚴重感染、胰腺炎、創(chuàng)傷等因素誘發(fā)SIRS/SEPSIS，從而導致CLS。隨著原發(fā)病的好轉及積極治療，CLS可完全逆轉。原發(fā)病治愈后，CLS不再發(fā)作。,治療CLS的治療目標是祛除病因及誘因，防止CLS，恢復正

7、常血容量，改善循環(huán)功能，保證組織供氧。,1、積極治療原發(fā)??；2、液體治療：液體治療的目的是恢復血容量，改善血流動力學，保證器官灌注。在發(fā)作期由于毛細血管通透性增高，血漿從血管滲到組織間隙，組織間隙水腫明顯，血壓及中心靜脈壓均降低，血液濃縮，為保證有效循環(huán)血量，保證重要器官灌注，應在密切監(jiān)測血流動力學情況下補液,以補充人工膠體為主。,但在保證循環(huán)的前提下應控制補液量,因過多的補液可加重組織間隙水腫、細胞水腫及肺水腫,影響肺的氣體交換及組

8、織細胞的供氧;同時,心包、胸腹腔等滲出增多,也加重器官功能損害。但在恢復期毛細血管通透性改善、血漿滲漏到組織間隙減少同時大量液體自組織間隙回滲到毛細血管內(nèi)、有效循環(huán)血量增加時,應警惕肺水腫,監(jiān)測血壓及中心靜脈壓,限制補液、適當利尿以減輕肺水腫。,3. 提高血漿膠體滲透濃度: CLS時為保持有效循環(huán)血量,給予補液后血容量恢復,但組織水腫更加嚴重,進一步影響器官功能。因此,長期以來毛細血管滲漏時液體治療給予晶體還是膠體受到密切關注,同時也存

9、在爭議。目前臨床上常用補充血容量的制劑: (1)晶體溶液: 0.9%NS、林格液及其他電解質溶液。(2)天然膠體:全血、紅細胞懸液、新鮮或凍干血漿、白蛋白。,(3)人工膠體:明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉等。晶體溶液的分子質量小,在CLS時非常容易滲漏到組織間隙,因此CLS時不作為首選的補充血容量的制劑。白蛋白的分子質量為66. 27 ku,占血漿膠體滲透濃度的80%。CLS時白蛋白也能滲漏到組織間隙,使組織間隙膠體滲透濃度增高,因此CLS

10、時要少用白蛋白。右旋糖酐-40的分子質量為40 ku, CLS時也容易滲漏到組織間隙。,人工膠體———羥乙基淀粉分子質量為100～200 ku (目前臨床上常應用的羥乙基淀粉有賀斯和萬文,其中前者分子質量為200 ku;后者為130 ku)。羥乙基淀粉對CLS有獨特的治療作用，其作用機制尚未完全明了推測并非單純的滲透壓效應，而是直接作用于內(nèi)皮細胞。 。,羥乙基淀粉是由分子量大、形狀不同的分子組成，可堵塞毛細血管內(nèi)皮細胞的裂隙及基底膜（堵

11、漏），改善毛細血管通透性；羥乙基淀粉可能有抑制中性粒細胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生，減輕毛細血管內(nèi)皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時間長 (4～6 h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯，擴容效果良好，故羥乙基淀粉可作為首選,4. 改善毛細血管通透性:腎上腺糖皮質激素具有以下作用: (1)抑制花生四烯酸的代謝,促進磷脂酶A2 抑制因子的產(chǎn)生從而抑制細胞膜上的磷脂代謝,減少花生四烯酸的合成及TXA2

12、 的產(chǎn)生。(2)減少溶酶體酶的產(chǎn)生、抑制單核- 巨噬細胞產(chǎn)生和釋放TNF - α、IL - 1等炎癥介質。,3)抑制多形核白細胞及血小板聚集,減少氧自由基及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生。因此,腎上腺糖皮質激素具有廣泛的抑制炎癥反應、降低毛細血管通透性的作用。使用相當于生理劑量的小劑量激素治療對炎癥介質介導的血管內(nèi)皮損傷有效,并可避免激素誘發(fā)的高血糖和相關的免疫抑制。,5. 保證組織供氧: CLS在肺部表現(xiàn)為與ARDS相似的病理過程,均為毛細

13、血管通透性增高引起的肺間質水腫、肺順應性下降,應采用較高的吸入氧濃度以保證組織供氧。若發(fā)生嚴重低氧血癥,為避免組織器官因缺氧而誘發(fā)器官功能衰竭,可行機械通氣。機械通氣策略與ARDS時一致,增加呼氣末正壓,延長吸氣時間。,6. 對抗炎癥介質:活化蛋白C (APC)是一種內(nèi)源性抗凝物質,具有對抗炎癥反應、抗凝血活性之功效,可減輕膿毒癥時的毛細血管滲漏,療效確切。另外, IL - 1受體拮抗劑、血小板活化因子拮抗劑、前列環(huán)素抑制劑等抗炎癥介質