毛細血管滲漏綜合征幻燈片

1、毛細血管滲漏綜合征,毛細血管,毛細血管是體內(nèi)分布最廣、管壁最薄、口徑最小的血管，僅能容納1個紅細胞通過。其管壁主要由一層內(nèi)皮細胞構成，在內(nèi)皮外面有一薄層結締組織。物質(zhì)透過毛細血管壁的能力稱毛細血管通透性。,毛細血管是血液與周圍組織進行物質(zhì)交換的主要部位。,關于毛細血管,,,,,,低容量性低血壓,,,低白蛋白,血液濃縮,,全身水腫,毛細血管滲漏綜合征（CLS）,血壓下降,體液潴留,

2、低白蛋白血癥,體重增加肺水腫腹水,,,,,,MODS,基本概念,嚴重感染創(chuàng)傷,單核-巨噬細胞系統(tǒng)激活,TNF-a IL-6 IL-1,毛細 血管 內(nèi)皮 細胞 損傷,內(nèi)毒素 氧自由基,血管通透性增高,,,胸腹腔滲液,循環(huán)血量下降,,,組織器官 缺血缺氧,,,,MODS,,Death,病理生理,跳至9,白蛋白滲漏,全身水腫,臨床診斷,輸入白蛋白后測定細胞外液分布容量和進行生物電阻抗分析，觀察

3、膠體滲透濃度的改變。,根據(jù)存在的誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，出現(xiàn)全身性水腫、血壓及CVP均降低、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥，補充晶體液后水腫更加嚴重等,有,點,貴,最,常,用,,,鑒別診斷,無誘因反復發(fā)作原因不明異型球蛋白血癥特布他林和氨茶堿改善癥狀 并預防其發(fā)作,系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征,明確的誘因，隨著原發(fā)疾病的好轉及積極治療CLS，血管通透性改善治愈后CLS不再發(fā)作。,毛細血管滲漏綜合征,滲漏期血管

4、內(nèi)的液體和大分子滲出血管外，毛細血管不能阻留<200kd的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，臨床上可引起嚴重低血壓、全身水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎等重要臟器血液灌注嚴重不足。實驗室檢查示:血液濃縮、白細胞增高、白蛋白降低。,分期,治療,恢復期 毛細血管通透性逐漸改善，大分子、血漿回滲到血管內(nèi)，血容量恢復。此時若繼續(xù)大量補液，常會引起急性肺間質(zhì)水腫，故應在血流動力學監(jiān)測的條件下補液。,液體治療,,,

5、保 證 組 織 供 氧,降低毛細血管通透性,積極治療原發(fā)病,對抗炎 癥介質(zhì),治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素,,抑制炎癥反應,降低毛細血管通透性,,小劑量,,高血糖,×,免疫抑制,,×,活化蛋白C,IL-1受體拮抗劑,血小板活化因子拮抗劑,前列環(huán)素抑制劑,,,,,返回,在肺部表現(xiàn)為與ARDS相似的病理過程，均為毛細血管通透性增高引起的肺間質(zhì)水腫、肺順應性下降。若發(fā)生嚴重低氧血癥，可行機械通氣，小

6、潮氣量、低平臺壓、允許性高碳酸血癥、肺復張手法、PEEP等。,返回,恢復有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持重要臟器的供氧。,液體治療的目標,滲漏期：以補充人工膠體為主。但在保證循環(huán)的前提下應控制補液量，因過多的補液可加重組織間隙水腫、細胞水腫及肺水腫。,恢復期：毛細血管通透性改善、血漿滲漏減少，大量液體回滲，有效循環(huán)血量明顯增加，應警惕肺水腫，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓，限制補液、適當利尿。,CLS病人早期進行目的明確的液體復蘇對改善預后有著明顯

7、的效果，應該選擇什么類型的液體進行復蘇還存在爭議。,補液的種類,小問題： 葡萄糖溶液呢？,晶體溶液的分子量小，在CLS時非常容易滲漏到組織間隙，因此CLS時不作為首選補充血容量,返回,與膠體 聯(lián)合 使用,白蛋白的分子量為66.27 k d，占血漿膠體滲透濃度的80%。 C LS時白蛋白也能滲漏到組織間隙，使組織間隙膠體滲透濃度增高，因此CLS時要少用白蛋白,返回,并非 不用,羥乙基淀粉分子質(zhì)量為100-200 kd(

8、賀斯分子量為200 k d;萬汶為130 k d) , 不易滲漏到組織間隙并改善炎癥反應，羥乙基淀粉擴容效果好且維持時間長(4 -6 h)，故CLS時宜首選人工膠體補充血容量。,右旋糖酐的分子量為40Kd，CLS時也容易滲漏到組織間隙,仍然 是漏,HES 明顯 占優(yōu),返回,液體治療的劑量,快速大量輸液？,限制性輸液？,缺乏確切依據(jù),個體化治療方案,通過液體復蘇恢復組織器官的血流灌注但又不過多擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。,觀

9、察病人的一般狀況、連續(xù)監(jiān)測血流動力學、了解病人病情變化和治療反應等實施。,首先應排除其他原因引起的低血容量休克；在血流動力學的嚴密監(jiān)測下，快速補充膠體溶液，提高滲透壓及中心靜脈壓，待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕;適當補充葡萄糖溶液，滿足機體能量需要;適當補充電解質(zhì)溶液，維持電解質(zhì)、酸堿平衡；抗炎、利尿，必要時使用糖皮質(zhì)激素、正性肌力藥物和血管活性藥物。 關鍵：恢復有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注。,毛細血管滲漏綜合征