消化模塊肝影像

1、基礎(chǔ)系統(tǒng)模塊－－《消化與營養(yǎng)模塊》 －－常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn),授課：汕大醫(yī)學(xué)院一附院放射科 劉 源主任醫(yī)師,一、肝臟常見疾病的CT表現(xiàn),,,,,,,腹部CT檢查基本方法： （一）檢查前準(zhǔn)備 禁食4小時以上，腸內(nèi)鋇劑排盡 （二）消化道對比劑準(zhǔn)備 （三）體位，呼吸 （四）層厚/層距 （五）增強掃描：團注對比劑，肝A（期）--PV（期）--肝實質(zhì)（期）-

2、-肝V，平衡期，,肝臟正常CT表現(xiàn) （一）有關(guān)解剖 1. 肝臟表面解剖與肝葉肝段,凸面（膈面）,凹面（臟面）H形溝,肝臟,第一肝門---門管系（Glisson）系） PV、肝A、肝管 PV --- 左支（左內(nèi)、左外） 右支（右前、右后）,第二肝門：肝V、左、右、中肝V,2. 肝臟脈管系統(tǒng),肝V分支與Glisson系的關(guān)系,（二）肝臟正常CT1

3、.各層面外形2.肝密度－－肝實質(zhì)和肝血管的CT 肝實質(zhì) --- 密度均勻，稍高于脾，40 - 70Hu 肝血管 --- 條狀、分支狀、圓點狀相對低密度； 近第二肝門的層面 --- 左、右、中肝V 近第一肝門的層面 --- PV分支 肝內(nèi)的動脈、膽管 --- 一般不顯示 增強掃描：肝A（期）--PV（期）--肝實質(zhì)（期

4、）--肝V，平衡期 肝實質(zhì)和肝血管密度均升高， 肝血管呈高密度條狀、分支狀、圓點狀， 3.肝葉、肝段劃分,Porta hepatis: 1st and 2nd,,,,各層面外形肝實質(zhì)肝血管增強掃描,Dilatation of intrahepatic bile duct,parenchyma , hepatic vein, Glisso

5、n: branch of port vein, intrahepatic bile duct, hepatic artery,Enhancement scan(增強掃描),+Contrast,肝臟的裂隙，肝葉、段的劃分,主葉間裂（近矢狀位）：膽囊窩-- IVC左緣，右縱溝、內(nèi)有中肝V；左葉間裂（矢狀位）：圓（鐮狀）韌帶裂隙，左縱溝，內(nèi)有左肝V；右葉間裂（冠狀位）：內(nèi)有右肝V尾 葉：橫溝、左縱溝后半部、ICV窩之間，以峽部與右

6、葉相連；右前后葉上、下段； 左外葉上、下段CT：利用肝表緣標(biāo)志，IVC，左、右、中肝V ，PV左右分支等，,肝段劃分,一、肝硬化,肝臟良性病變CT診斷,注意：CT遲于臨床，早期肝硬化肝臟體積正常/增大； CT早于臨床；肝臟改變與繼發(fā)改變有時不一致；,肝臟體積縮小，肝裂及腹壁間隙增寬；各葉比例失調(diào)；肝表面凹凸不平；胃底側(cè)枝血管擴張、扭曲,肝體積縮小，表面凹凸不平，腹壁間隙增寬；平掃密度欠均（大結(jié)節(jié)型較明顯）,增強

7、后較均勻；,肝臟縮小，肝裂及腹壁間隙增寬；各葉比例失調(diào)；肝表面凹凸不平（大結(jié)節(jié)型較明顯）；平掃密度欠均。增強后較均勻； 脾腫大；正常大小 --- 差異較大，CT長軸3-5肋單元， 厚度3-4cm， 下緣不超過肝臟；,側(cè)枝血管擴張、扭曲（賁門、胃小彎、脾門），脾腫大,腹水，,肝臟體積縮小，肝裂增寬； 食

8、管下端、賁門側(cè)枝血管擴張、扭曲；脾腫大，腹水；,二、脂肪肝（肝脂肪浸潤） 1、基本病理（脂肪變性） 肝細(xì)胞腫大，內(nèi)含大量脂肪球； 彌漫性，局灶性； 2、一般CT表現(xiàn) （1）受累部位肝實質(zhì)密度降低 輕度 －－ 水樣 －－ -30Hu； 低于脾；肝實質(zhì)與靜脈密度差縮小，甚至反轉(zhuǎn)； （2）增強特征 病灶內(nèi)血管分布、走行正

9、常； 各時相與正常肝的密度差基本不變；,肝實質(zhì)密度普遍降低，低于脾肝實質(zhì)與靜脈密度差縮小,彌漫性脂肪肝,增強見肝內(nèi)血管分布、走行正常（左外葉小囊腫）,平掃 肝飽滿，密度低于脾、血液，似增強CT,特殊表現(xiàn)－－局灶性肝脂肪浸潤 需與肝癌等鑒別， 片 狀：病灶大小與層數(shù)不一致，邊界不清； 無占位：肝邊緣不凸，病灶內(nèi)外血管正常； 增 強：強化程度與

10、鄰近正常肝相同。,,三、肝囊腫 1、基本病理 小膽管叢擴張、演變而成，與膽管不通， 內(nèi)襯一層上皮細(xì)胞， 2、典型CT表現(xiàn) 圓形、均勻水樣密度、邊緣光滑銳利， 無“壁”、無強化； 單個、數(shù)個 --- 后天性； 彌漫（多囊肝）--- 先天性，常并多囊腎；,肝囊腫典型表現(xiàn)：圓形、邊緣光滑銳利；均勻水樣密度；無“壁”、無

11、強化 較小者表現(xiàn)不典型（部分容積效應(yīng)）；,多囊肝、多囊腎,,,MSCT,四、肝膿腫 1、基本病理 細(xì)菌性（化膿）；阿米巴性； ☆局部炎癥 --- 充血、滲出、水腫， ☆組織壞死 --- 無血供的軟組織結(jié)構(gòu)， ☆壞死液化 --- 形成膿腔、膿壁 膿液：壞死液化肝組織，膿球 膿腫壁：壞死及/或炎癥組織，多少不一；

12、 纖維、肉芽組織，主要部分； 膿腫壁外：肝組織水腫、充血帶/區(qū)，輕重不一；,,,,2、典型膿腫CT（1）膿液：肝內(nèi)圓形或類圓形低密度病灶， 密度均勻，4-27Hu；無強化；（2）膿壁：環(huán)征－－完整或不完整的單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)征 代表膿腫壁的不同組織 平掃邊緣欠清，密度高于膿液、低于肝 增強掃描，環(huán)征變清且

13、光整、強化，環(huán)數(shù)可增多（3）液化區(qū)可有間隔（多房膿腫），可有氣體,,典型膿腫CT：雙環(huán)征(膿腫壁＋周圍水腫帶),平掃：邊緣欠清的雙環(huán)增強：早期膿腫壁各層密度差較大（三環(huán)征）后期各層密度差較小,肝膿腫較早期肝組織壞死、液化，含氣膿腫壁尚未形成,肝組織壞死液化，間質(zhì)殘留，膿腔呈分房狀，花瓣狀,周圍及病灶內(nèi)殘存充血肝組織，缺乏典型膿腫壁－－花瓣狀強化；,治療后縮小,膿腫壁相對不明顯，周圍炎癥帶寬而不規(guī)則,3、不典型膿腫 1

14、）不成熟膿腫，處于某個病理階段（膿腫壁不完整、典型）2）肝組織壞死不完全，周邊炎癥組織多,治療后縮小,五、肝海綿狀血管瘤基本病理－－海綿狀血管瘤（豐富竇狀的血管團，管壁薄,無包膜） 周邊動脈供血為主； 中央可有血栓形成或出血、疤痕組織； 2、CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)：圓形、類圓形、不規(guī)則團塊狀；輪廓較清楚，但不光滑； 均勻的低密度（接近血液）

15、；大者中央常見更低密度區(qū)；典型增強(大于3 - 4cm者)---與主動脈同步的血管強化（1）早期變緣血管樣強化，斑點狀、乳頭狀、結(jié)節(jié)狀；（2）增強呈進行性向心性擴展；（3）增強的密度逐步減退至等密度；平掃更低密度區(qū)無強化； （4）等密度充填的時間3min以上，5-15min不等；,類圓形、邊緣較清楚，不光滑均勻的低密度（接近血液）早期變緣血管樣強化呈進行性向心性擴展；等密度充填,典型血管瘤,平掃,動脈期,靜

16、脈期,平衡期,,一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌 （一）基本病理 1、肝組織血供：20%-25%來自肝動脈，75%-80%門靜脈； HCC的血供：90％多血型，主要來自肝動脈； 2、按大小分型：HCC的大小、生長方式與其惡性程度、就診時間有關(guān) 巨塊型，>5cm；單塊、多塊、融合塊； 結(jié)節(jié)型，<5cm；單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)； 彌漫型，彌漫分布、較均勻的細(xì)小結(jié)節(jié)；

17、 混合型（巨塊--結(jié)節(jié)型） 小肝癌，單結(jié)節(jié)或2個結(jié)節(jié)之和<3cm；,肝臟惡性病變CT診斷,,3、按主要的生長方式：膨脹型，有假包膜（受壓肝細(xì)胞或/及纖維、肉芽）；浸潤型，癌腫邊緣不清；混合型（兼有膨脹、浸潤）；中間型？外生型，癌腫帶蒂突出肝外； 4、HCC的分級： 高度分化 -- 膨脹生長為主，形態(tài)規(guī)則，近均勻等密度； 低度分化 -- 浸潤生長為主，形態(tài)不規(guī)則，

18、密度不均； 中度分化 -- 占多數(shù)；,（二）HCC癌塊的CT表現(xiàn)1、平掃表現(xiàn)1）病灶大?。号c就診時間有關(guān)；1-2cm以內(nèi)者平掃難發(fā)現(xiàn)； 2）病灶數(shù)目：單個/多個，結(jié)節(jié)/巨塊；彌漫型；3）病灶部位：不定；外生型特殊；4）病灶的形態(tài)、邊緣和密度： 多數(shù)表現(xiàn) --- 圓、類圓形，可分葉狀；邊緣不光整但可分辨； 中等低、稍低密度； 中

19、央常有大小不等的更低密度區(qū)； （壞死液化、陳舊出血、脂肪變） 膨脹生長為主 -- 規(guī)則的圓形、類圓形；邊緣光整，部分有假包膜； 密度較均勻、近等密度； 浸潤生長為主 -- 形態(tài)極不規(guī)則，邊緣很不清，密度較低而不均； 彌漫型 – 全肝彌漫分布小結(jié)節(jié)；,2、動態(tài)增強CT表現(xiàn) 1）主動脈、肝實質(zhì)的時間

20、密度曲線特點: 靜脈團注造影劑100ml（3ml/s）,2）肝實質(zhì)、HCC的時間密度曲線特點:,動脈期：20－30s左右（動脈早期、晚期）Ao及分支密度>>PV、IVC肝實質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強化,靜脈期：60s-90s（PV、肝實質(zhì)、PV期）Ao密度 = PV、IVC肝實質(zhì)密度升高明顯 （< 肝內(nèi)靜脈）病灶高密度迅速消退向等、低密度過渡,平衡期：約2min后（延遲掃描）

21、肝內(nèi)靜脈、肝實質(zhì)密度均逐漸減低肝內(nèi)血管影與肝實質(zhì)等密度病灶低密度更低（提高小肝癌撿出的敏感性）,靜脈期,平掃,動脈期,肝癌平掃、增強,動脈期：20－30s左右Ao及分支密度>>PV、IVC肝實質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強化,靜脈期：60s-90Ao密度 = PV、IVC肝實質(zhì)密度升高明顯 （< 肝內(nèi)靜脈）病灶高密度迅速消退向等、低密度過渡,巨塊型、假包膜、壞死區(qū),平掃,靜脈期－平衡期,

22、動脈期,動脈期：20－30s左右（動脈早期、晚期）Ao及分支密度>>PV、IVC肝實質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強化,平衡期：約2min后（延遲掃描）肝內(nèi)靜脈、肝實質(zhì)密度均逐漸減低肝內(nèi)血管影與肝實質(zhì)等密度病灶低密度更低（提高小肝癌撿出的敏感性）,動脈期,平衡期,腫瘤“染色”,平掃,肝癌供血動脈,動脈期,平衡期,平掃,,動脈期,平掃,靜脈期或平衡期,肝癌平掃、增強，與肝血管瘤比較,強化部位、形態(tài)、程度,靜脈期

23、,平掃,平衡期,靜脈后期,動脈期,肝癌多期增強,平掃,動脈期,靜脈期,平衡期,小肝癌,（三）、HCC肝內(nèi)外擴散 1、肝內(nèi)擴散 1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶－－最主要的擴散形式， 2）PV、肝靜脈、IVC侵犯和瘤栓形成 PV分支及主干增寬和/或粗細(xì)不成比例；充盈缺損（靜脈期） 3）肝內(nèi)膽管擴張 肝門區(qū)癌塊壓迫、侵犯，肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴節(jié)壓迫 2、肝外擴散 1）肺轉(zhuǎn)移 肝外擴散的主要且常見形式，肝頂肺

24、底層面肺窗觀察， 2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝門區(qū)及附近，腹膜后（胰頭后、AO及IVC旁） 3）直接侵犯前腹壁和鄰近結(jié)構(gòu)（四）合并肝硬化；HbsAg與AFP的意義；（五）提高小肝癌、早期肝癌影像學(xué)檢查的敏感性和特異性,巨塊，門脈瘤栓,,肝癌肺轉(zhuǎn)移,肺窗,彌漫型肝癌,動脈期強化相對不明顯,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,相對特點：并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、擴張較多 壞死囊變常較明顯

25、 增強呈“慢進慢退”,MSCT,二、肝轉(zhuǎn)移瘤 1、基本病理 原發(fā)灶：門脈系統(tǒng) --- 胃、結(jié)腸、直腸、小腸、食管下段； 肝A、淋巴 --- 肺、乳腺、鼻咽等； 組織學(xué)特性與原發(fā)性肝癌相似。 但血供相對較少，更易出現(xiàn)壞死液化。一般無假包膜。少見PV瘤栓。 2、CT表現(xiàn) 與HCC有很多相似之處； 相對特點： 1）以多結(jié)節(jié)灶常見，且大小、分布較均勻； 2）

26、多呈圓形低密度；增強多為邊緣性； 3）即使病灶較小其壞死液化亦較明顯，“牛眼征”、“瞳孔征”， 液--液平，中心出血； 4）與肝炎、肝硬化、AFP不相關(guān)。,NPC肝轉(zhuǎn)移,胃癌肝轉(zhuǎn)移,肝海綿狀血管瘤,,T1WI,T2WI,SPIR,＋C,肝臟MRI圖示,巨塊肝癌，子灶，淋巴結(jié),T1WI,T2WI,＋C,T1WI,T2WI,＋C,22417肝硬化結(jié)節(jié)、惡變,T1WI,T2WI,＋C,,,