膽管細(xì)胞癌與肝膿腫影像鑒別

1、,,,,肝血管瘤,肝內(nèi)最常見的良性腫瘤樣病變，多無臨床癥狀CT平掃稍低密度，中央可能出現(xiàn)粗大鈣化或瘢痕MR平掃T2WI顯著高信號，稱“燈泡征”增強(qiáng)掃描呈“快（慢）進(jìn)慢出”表現(xiàn)，早期周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（接近同層大血管），隨著時間推移呈向心性填充,,,肝細(xì)胞性肝癌,與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關(guān)，特別是已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化者，50%~90%肝細(xì)胞癌合并肝硬化，30%~50%肝硬化合并肝細(xì)胞癌60%-90%肝細(xì)胞癌AFP呈陽性分為結(jié)節(jié)型、

2、巨塊型和彌漫型平掃密度信號無特異性，腫塊呈膨脹性生長，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”，可見假包膜,病例1：,患者女，69歲 反復(fù)右上腹疼痛、面黃半年余，時有后背部疼痛，無發(fā)熱、嘔吐 脂肪肝、膽總管下段結(jié)石 白細(xì)胞計數(shù)4.31×10∧9/L，直接膽紅素10.2umol/L 腫瘤指標(biāo)未查,病例2：,患者男，68歲 反復(fù)上腹痛11年，發(fā)熱7天 2003-09-23行膽囊切除+肝左外葉切除+膽道探查術(shù) 20

3、13-03-15行ERCP+取石術(shù)+鼻膽管置入術(shù) 7天前發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫40.6℃ CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白細(xì)胞計數(shù)390000×10∧9/L,病例3：,患者女，39歲 體檢發(fā)現(xiàn)肝占位20天 一個月前體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高 無發(fā)熱、食欲減退及皮膚鞏膜黃染 白細(xì)胞計數(shù)19.66×10∧9/L CA199：136.38U/ml，直接膽紅素10.

4、2umol/L,病例1：肝左外葉膽管癌 病例2：肝右后葉上段膿腫病例3：肝右前葉（近肝門部）膽管癌,肝內(nèi)膽管癌及肝膿腫的影像診斷及聯(lián)系,肝內(nèi)膽管癌,原發(fā)性肝癌按組織學(xué)分類分為：肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌原發(fā)性膽管細(xì)胞癌即肝內(nèi)膽管癌，根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型肝內(nèi)膽管癌肝門部膽管癌,病因尚不十分明了： 膽道結(jié)石 膽道感染 重要因素 膽汁淤積 長期引流不

5、暢的膽管：有惡變傾向 膽鹽的細(xì)菌降解產(chǎn)物：可能相關(guān),肝內(nèi)膽管癌病因,,,,,肝內(nèi)膽管癌的病理特點、形態(tài)學(xué)分型,病理學(xué)特點： 組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬肝內(nèi)膽管癌形態(tài)學(xué)分型： 腫塊型 管周浸潤型 管內(nèi)生長型 腫塊并管周浸潤型(混合型),各形態(tài)類型肝內(nèi)膽管癌的CT表現(xiàn),腫塊型,多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴(kuò)張，肝葉萎縮，肝包膜牽拉、凹陷平掃：類圓形或分葉狀低密度腫

6、塊，邊緣模糊，周圍常見衛(wèi)星灶增強(qiáng)掃描： 動脈期：周圍輕中度“花瓣樣”強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化 或呈分隔狀、斑片狀輕度強(qiáng)化 延遲期：持續(xù)性強(qiáng)化,管周浸潤型,沿膽管樹走行、內(nèi)無管腔結(jié)構(gòu)的樹枝狀軟組織腫塊；邊緣不清，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張增強(qiáng)掃描特點：延遲強(qiáng)化門靜脈侵犯：血管狹窄變細(xì)或消失,管內(nèi)生長型,肝段或肝葉膽管擴(kuò)張，伴有或不伴有可見的管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)膽管囊樣擴(kuò)張（部分腫瘤分泌大量黏液）擴(kuò)張膽管密度較高

7、（腫瘤鑄型、彌漫播散）增強(qiáng)掃描：膽管無延遲強(qiáng)化特點（該型腫瘤缺乏纖維組織）,腫塊并管周浸潤型,兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT特點伴有瘤周膽管擴(kuò)張的結(jié)節(jié)狀腫塊沿周圍膽管浸潤生長，常侵犯大血管和膽管可擴(kuò)散至肝門部增強(qiáng)掃描：擴(kuò)張的膽管壁增厚，有助于明確腫瘤的侵犯范圍,肝內(nèi)膽管癌的MRI表現(xiàn),形態(tài)：邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊T1WI：低信號，中央纖維瘢痕信號更低T2WI：不均勻稍高信號，“蟹足樣”，中央纖維瘢痕低信號

8、 部分病灶可見血管包埋，病灶遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，甚至形 成呈“膽汁湖”（膽汁回流受阻）DWI： 混雜稍高信號為主；中央等低信號，散在條片狀稍高 信號，外周 “殘堤樣”高信號MRCP：局限性末梢肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，梗阻端可見軟組織影,肝內(nèi)膽管癌的MRI增強(qiáng)表現(xiàn),動脈早期：輕度不全邊緣強(qiáng)化，成“花瓣樣”動脈晚期及門脈期：進(jìn)行性不均勻強(qiáng)化延遲期：中心區(qū)不完全強(qiáng)化病

9、理學(xué)基礎(chǔ)：大量腫瘤細(xì)胞存在于腫塊周圍， 纖維基質(zhì)和壞死位于腫塊中心,肝內(nèi)膽管癌的MRI特點,DWI優(yōu)勢：其高信號部分與病灶增強(qiáng)后延遲期強(qiáng)化 的部位與大致相符原因：膽管癌具有細(xì)胞體積大、豐富密集的纖維間質(zhì) 成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細(xì)胞密度低 而周邊部位癌細(xì)胞增殖活躍 MRCP優(yōu)勢：膽管擴(kuò)張定位、顯示軟

10、組織腫塊范 圍、膽管壁浸潤程度,肝膿腫的病理基礎(chǔ),分為：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于全身其它部位的化膿性感染：經(jīng)血行或膽道感染 周圍鄰近器官直接蔓延早期：不典型肝膿腫晚期：典型肝膿腫,肝膿腫的CT征象,平掃： 斑片影、結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊影 邊界模糊 密度均勻或不均勻,肝膿腫的

11、CT動態(tài)增強(qiáng)掃描,強(qiáng)化方式分為三型： ①中央完全強(qiáng)化②中央不完全強(qiáng)化，分為兩型: a.中央小范圍不強(qiáng)化 b.間隔花簇樣、蜂窩狀強(qiáng)化 （特征性早期征象）③中央不強(qiáng)化：中央低密度，周圍環(huán)形強(qiáng)化，即環(huán)征 由膿腫周圍水腫帶、膿腫壁的炎癥充血帶和纖維肉 芽組織和形成單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán) （典型肝膿腫）,動脈期肝段短暫強(qiáng)化是肝膿腫的重要征象：,動脈期：楔形肝段強(qiáng)化，短暫一過性

12、原因： a.門靜脈炎癥導(dǎo)致門脈血流減少，肝動脈代 償性增加 b.肝膿腫在形成過程中出現(xiàn)動脈門脈異常交 通，致動脈血流增加,暈征及邊緣逐漸強(qiáng)化征是肝膿腫特征性表現(xiàn)：,邊緣：周圍充血水腫形成的環(huán)征增強(qiáng)后：膿腫邊緣與肝實質(zhì)呈等密度 分界不清 整個病灶較增強(qiáng)前有縮小趨勢,肝膿腫的MRI表現(xiàn),典型肝膿腫： T1WI：片狀、團(tuán)塊狀低

13、信號 T2WI：混雜高信號影，中央信號更高，邊緣尚清 增強(qiáng)后：膿腫壁呈“環(huán)靶征”（特征性表現(xiàn)） “雙環(huán)”代表膿腫壁周圍有水腫帶的存在 “三環(huán)”表明膿腫壁的兩層構(gòu)成： 中環(huán)為纖維肉芽組織，強(qiáng)化最明顯 內(nèi)環(huán)由炎癥組織構(gòu)成 中心液化壞死區(qū)不強(qiáng)化,肝膿

14、腫的MRI表現(xiàn),不典型肝膿腫： T1WI：團(tuán)片狀低信號 T2WI：混雜高信號，呈多房、多分隔 a.蜂窩狀膿腫見于肝膿腫形成初期，若多個小膿 腫聚集則形成“簇狀征” b. “周邊小囊征” 較大膿腫周邊多發(fā)小膿腫(較大 病灶內(nèi)液化程度不一) c. “蜘蛛征”：分隔較薄，呈放射狀分布,肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn),邊緣和內(nèi)部分隔有明顯強(qiáng)化延遲強(qiáng)化： 原因：膿壁、間隔有少量纖維肉芽組織或與

15、 炎癥充血的殘存肝組織混合存在，肝 組織仍存活未液化壞死，延遲掃描造 影劑緩慢外滲致水腫帶強(qiáng)化,肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn),肝段強(qiáng)化征：相應(yīng)肝段可以出現(xiàn)局部或大片狀強(qiáng)化，動脈期明顯，延遲期呈等高信號抗炎后：強(qiáng)化效果下降或消失具有特征性，對肝膿腫尤其不典型肝膿腫的診斷有重要價值,肝膿腫DWI的信號特點,與膿腫形成的分期有關(guān)，由膿腔成分所決定 膿腔成分：含細(xì)菌、炎性細(xì)

16、胞、黏蛋白、細(xì) 胞碎組織原因：黏稠酸性液體限制了水分子的擴(kuò)散，同 時水與大分子的結(jié)合也限制了其擴(kuò)散故而：其ADC值低于肝內(nèi)其他良性占位性病 變，DWI信號相對較高,肝膿腫DWI的信號特點,膿腫形成早期： 未完全液化區(qū)，DWI為等高信號 膿腫成熟期： 膿腫中心液化徹底，DWI為高亮信號,肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫的聯(lián)系,肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫同時發(fā)

17、生在同一患者存在三種情況：一、依存關(guān)系二、合并關(guān)系三、無任何關(guān)系,依從關(guān)系,肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性： 某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時，導(dǎo)致其周圍或遠(yuǎn)側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致該同一肝葉或肝段的肝內(nèi)膽管源性肝膿腫,合并關(guān)系,同時存在，且發(fā)生在同一病灶，即肝內(nèi)膽管癌合并感染 a.某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時，由于膽道梗阻，而導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管源性感染恰好發(fā)生在腫瘤病灶內(nèi)（依存關(guān)系的特殊表現(xiàn)） b.長期感染導(dǎo)致的慢性肝

18、膿腫，局部癌變成為肝內(nèi)膽管癌,無關(guān)系,無明確關(guān)系的征像，即能夠說明膽管癌不是肝膿腫發(fā)生的原因，肝膿腫的發(fā)生與肝內(nèi)膽管癌的存在無必然聯(lián)系肝膿腫的發(fā)生由于血源性或其它如膽管結(jié)石引起的膽源性膿腫,鑒別診斷(動態(tài)強(qiáng)化掃描),肝內(nèi)膽管癌特征性表現(xiàn)：不均勻輕微強(qiáng)化環(huán)狀花瓣樣強(qiáng)化或斑片狀、分隔狀延遲強(qiáng)化常伴周圍膽管擴(kuò)張、相應(yīng)肝葉段萎縮或肝輪廓凹陷,鑒別診斷(動態(tài)強(qiáng)化掃描),肝膿腫特征性的表現(xiàn)：多環(huán)狀、蜂窩狀、花簇狀強(qiáng)化可伴動脈期膿腫周圍

19、組織短暫強(qiáng)化及肝段強(qiáng)化征、暈征及邊緣逐漸強(qiáng)化,左圖：肝右前葉下段膿腫 中央不強(qiáng)化，周圍環(huán)形強(qiáng)化（雙環(huán)），外周見低密度水腫 帶，水腫帶外圍動脈期示環(huán)形條帶狀短暫強(qiáng)化影,女．46歲．腹部不適1月余,右圖：肝左外葉上段膿腫 中央不強(qiáng)化、周圍環(huán)形明顯強(qiáng)化，外周未見低密度水 腫帶（單環(huán)）,病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強(qiáng)化伴中央低密度不強(qiáng)化區(qū)（周圍無擴(kuò)

20、張小膽管）,患者男、64歲，反復(fù)發(fā)熱10余天,肝左葉短箭 所指肝膿腫,中央不強(qiáng)化型,呈周圍環(huán)形明顯強(qiáng)化,患者男、 72， 體檢發(fā)現(xiàn)肝占位一周，AFP：4.1 CEA:15.4 CA199:973.7,病理證實：肝內(nèi)膽管癌，病灶明顯花瓣樣強(qiáng)化，臨近左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，呈“膽汁湖”，其內(nèi)膽汁淤積分層；左肝略萎縮、包膜凹陷,DWI鑒別診斷,,肝內(nèi)膽管癌： 由于具有細(xì)胞體積大、豐富密集的纖維間質(zhì)成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細(xì)胞

21、密度低，而周邊部位癌細(xì)胞增殖活躍的特點，DWI其高信號部分與病灶增強(qiáng)后延遲期強(qiáng)化的部位與大致相符,DWI鑒別診斷,肝膿腫： ADC值的高低及DWI信號高低與病灶液化程度有關(guān)：早期未完全液化區(qū)DWI上現(xiàn)為等高信號；成熟期膿腫液化徹底，在DWI上主要表現(xiàn)為高亮信號,肝內(nèi)膽管癌DWI表現(xiàn),肝膿腫的DWI表現(xiàn),鑒別診斷,應(yīng)注意仔細(xì)觀察、鑒別，結(jié)合CA199、CEA等腫瘤指標(biāo)，發(fā)熱史、結(jié)石病史、病程長短、發(fā)病緩急等臨床表現(xiàn)盡可能給出