肝灌注異常影像分析

1、肝臟灌注異常的CT影像表現(xiàn),南陽市第二人民醫(yī)院 影像科 邵喜攀 2018 /06 /26,肝臟灌注異常(hepetic perfusion disorders,HPD)是指由各種原因引起的肝段、亞段及肝葉之間的血流灌注差異，即一種局部性或彌漫性的肝臟血流動力學(xué)異常改變。肝臟灌注異常由Itai等在進(jìn)行團(tuán)注動態(tài)CT研究時(shí)首先發(fā)現(xiàn)并稱之為一過性肝臟密度差異(t

2、ransient hepatic attenuation differences ,THAD)。隨著多層螺旋CT廣泛應(yīng)用，肝臟各類灌注異常的檢出越來越多。肝臟異常灌注通常表現(xiàn)為受累部位在肝動脈期的一過性均勻強(qiáng)化， 而在門靜脈期恢復(fù)到正常的等密度或接近等密度，稱之為一過性肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化(transient hepatic parenchymalenhancement,THPE)。 正確認(rèn)識和鑒別肝臟異常灌注的CT表現(xiàn)，對肝臟病變的診斷和鑒別

3、診斷具有十分重要的意義。,一、概 論,肝臟異常灌注的診斷，參照J(rèn)eo-Horchen等執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn): ①異常灌注區(qū)域在動脈期表現(xiàn)為高密度，而在門靜脈期恢復(fù)到正常之等密度或接近等密度，平衡期均表現(xiàn)為等密度; ②異常灌注區(qū)城呈楔形、節(jié)段性、葉形分布; ③異常灌注區(qū)域內(nèi)有正常血管通過。 對有爭議或表現(xiàn)不典型者，運(yùn)用其他影像學(xué)檢查手段結(jié)合臨床資料未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)。,二、診斷標(biāo)準(zhǔn),

4、肝臟同時(shí)接受肝動脈和門靜脈的雙重供血，肝動脈供應(yīng)肝臟全部血供的約1/3，門靜脈供應(yīng)其余的約2/3。但這兩套供血系統(tǒng)并非彼此獨(dú)立，而是存在著經(jīng)肝竇(transsinusoidal)、經(jīng)脈管(transvasal)、 經(jīng)膽管周圍血管叢(transplexal)等多種潛在的聯(lián)系途徑。在一些病理狀態(tài)下，常引起這些潛在交通的開放或其他異常通道的形成，由此引起的肝臟局部血流動力學(xué)改變即灌注異常，它反映的是肝臟局部動脈血流的重新分配。,三、肝臟異常灌

5、注的常見原因及其發(fā)生機(jī)制,盡管肝臟異常灌注在大多數(shù)情況下有相似的CT表現(xiàn)，但其原發(fā)病因多種多樣，產(chǎn)生機(jī)制也不盡相同，其原因及發(fā)生機(jī)制大致可分以下幾類: 1.肝動脈門靜脈瘺 形成原因包括肝臟腫瘤、肝創(chuàng)傷或介人性操作、肝硬化、肝動脈瘤破裂及先天性畸形等。文獻(xiàn)報(bào)道這些為引起肝臟異常灌注的最常見原因，約占40%~50%，其中原發(fā)性肝癌引起者占絕大多數(shù)。肝臟腫瘤引起肝動脈門靜脈瘺主要通過經(jīng)脈管，即通過肝動脈的門靜脈管壁分支經(jīng)癌

6、栓與門靜脈交通;另一途徑是經(jīng)腫瘤，即腫瘤侵犯門靜脈引起直接的動靜脈交通或經(jīng)富血供腫瘤的引流靜脈。,1.腫瘤直接侵襲肝動、靜脈主干、分支及門靜脈，導(dǎo)致肝動脈與門靜脈或肝靜脈之間形成短路，肝動脈血直接經(jīng)破損的通道注入靜脈系統(tǒng)。2.吻合支廣泛存在于肝動脈和門靜脈之間，正常情況下這些吻合支不開放，當(dāng)腫瘤直接壓迫或形成門靜脈癌栓時(shí)，門靜脈回流受阻，使得吻合支壓力增高而開放。3.是腫瘤血管內(nèi)發(fā)生長因子的存在，促使肝動、靜脈間新生血管網(wǎng)形成，導(dǎo)致

7、瘺口形成。4.是肝動脈與門靜脈同步分支且距離較短，當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)易形成瘺口，這也是肝動- 門靜脈瘺明顯高于肝動脈肝靜脈瘺的主要原因之一。,4 種機(jī)制導(dǎo)致形成了腫瘤動靜脈瘺,男，58歲，反復(fù)右上腹悶痛半月。肝癌，病灶周圍異常灌注,肝血管瘤，周圍異常灌注 女，43歲,2.門靜脈阻塞 引起門靜脈阻塞的常見原因有:門靜脈血栓、瘤栓形成、腫瘤侵犯、門靜脈受壓以及外科結(jié)扎等。臨床上以肝癌并發(fā)門靜脈瘤栓及肝內(nèi)外腫瘤直接侵犯或壓迫門靜脈最為多

8、見。由于門靜脈血流減少或停止，肝動脈血流通過經(jīng)肝竇、經(jīng)脈管、經(jīng)腫瘤以及經(jīng)膽管周圍血管叢等途徑代償性增加而形成功能性或器質(zhì)性肝動脈門靜脈分流。,門靜脈右支血栓，女，38歲右下肢腫痛1天，以右下肢深靜脈血栓入院。,門靜脈左支瘤栓形成,常見原因?yàn)楦文撃[、急性膽囊炎、膽管炎等炎性病變。急性炎性病變常引起局部組織充血、 水腫及炎性細(xì)胞浸潤，局部動脈血流量增加， 同時(shí)炎癥所致的局部水腫可致門靜脈血流障礙， 使門靜脈血流明顯減少或淤滯，肝動脈血流量

9、代償性增多，引起肝動脈充血，出現(xiàn)HPD。 表現(xiàn)為圍繞在炎性病灶周圍的動脈期一過性環(huán)形、楔形明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期呈等密度改變。,3 、炎性充血,肝內(nèi)膽管結(jié)石伴左肝萎縮，左肝炎癥性充血。女，61歲，反復(fù)上腹部痛1年余。,肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，周圍肝實(shí)質(zhì)充血。,膽囊炎，膽囊窩周圍充血灌注異常；男，72歲，反復(fù)右上腹痛2月，再發(fā)伴發(fā)熱1天,膽囊癌肝侵犯，肝周圍異常灌注男，64歲，檢查發(fā)現(xiàn)肝占位1個(gè)月,膽囊管狀腺瘤，膽囊炎,肝

10、膿腫MR,肝膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)異常灌注女，63歲，發(fā)熱6天伴腹痛1天,對于一些富血供的腫瘤包括肝細(xì)胞癌和富血供的轉(zhuǎn)移瘤，如胰島細(xì)胞瘤、類癌、腎細(xì)胞癌的肝轉(zhuǎn)移瘤等常引起腫瘤所在肝葉、肝段的供血?jiǎng)用} 增粗、血供增加，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，對周圍肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生盜血作用。表現(xiàn)為動脈期在腫瘤周邊或所在的肝葉不規(guī)則的斑片狀、弧形或楔形高灌注區(qū)，門脈期或延遲期呈等密度改變。,4.腫瘤盜血現(xiàn)象,肝血管瘤,肝血管瘤,肝靜脈阻塞可繼發(fā)于肝硬化、Budd-Chiari綜合

11、征、右心衰竭或心包疾病等。其結(jié)果是引起肝竇壓力升高和肝竇與門靜脈之間壓力梯度的逆轉(zhuǎn)，入肝靜脈血流下降，代償性增加的肝動脈血流經(jīng)肝竇途經(jīng)逆行充盈門靜脈分支而形成功能性動脈門靜脈瘺(此時(shí)門靜脈可變成引流靜脈而非供血?jiǎng)用}) ,同時(shí)繼發(fā)肝淋巴管擴(kuò)張、容量增大，其典型表現(xiàn)為動脈期彌漫性、不均勻的網(wǎng)格狀或鑲嵌狀強(qiáng)化，可持續(xù)到門靜脈期，而延遲期則呈均勻強(qiáng)化。,5.肝靜脈阻塞,A肝靜脈或下腔靜脈阻塞：常見原因包括 Budd一Chiari綜合征、右心衰竭

12、、縮窄性心包炎等。肝靜脈回流受阻，壓力經(jīng)肝竇傳導(dǎo)至門靜脈，門靜脈血流減少，肝動脈代償增加， 出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)。由于肝臟周圍帶接受門脈血供相對校少，肝動脈代償能力強(qiáng)，Budd-Chiai綜合征時(shí)，HPD 常表現(xiàn)為肝臟外圍動脈期明顯強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)呈相對低密度改變。右心衰竭、 縮窄性心包炎時(shí)，肝臟循環(huán)減慢，動脈期或門脈期形成彌漫斑片狀異常強(qiáng)化區(qū)，平衡期逐漸變?yōu)榈让芏取?B肝實(shí)質(zhì)受壓：肝臟周圍的任何占位性病變 (如腹腔腫瘤，包裹性積液或積膿)，

13、甚至肋骨壓迫等均可壓迫肝臟。正常時(shí)門靜脈壓力較肝動脈低，所以受壓時(shí)擠壓區(qū)內(nèi)門靜脈影響較 大，血流減少。而肝動脈受擠壓影響不大，表現(xiàn)為血洗代償性增多，出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為動脈期呈沿著外壓病變邊緣的弧形條狀高密度影，門脈期呈等或稍低密度。,5、 迷走血管供血,肝臟除接受肝動脈、門靜脈供血外，常有小部分肝組織接受第三方向血供，主要指一些迷走引流靜脈，如副膽囊靜脈、迷走胃右靜脈，包膜靜脈等。該血供進(jìn)入肝竇比門靜脈速度快， 從而導(dǎo)致該區(qū)肝組織出現(xiàn)H

14、PD 。表現(xiàn)為動脈期呈類圓形，長條形，三角形或不規(guī)則形高密度， 門脈期呈等或稍高密度。 常見于膽囊床、鐮狀韌帶周圍、第一肝門旁或肝包膜下等區(qū)域。常見肝異常引流靜脈： 1、膽管周圍靜脈系統(tǒng) 2. 上腹壁-臍周靜脈系統(tǒng),肝臟附臍靜脈供血區(qū)位于肝裂兩側(cè)，來自腹壁靜脈。在正常時(shí)，附臍靜脈供血時(shí)相晚于門靜脈，因此附臍靜脈供血區(qū)于增強(qiáng)門靜脈期呈低強(qiáng)化區(qū)，被稱為“假病灶”。上腔靜脈梗阻時(shí)， 胸-腹壁靜脈出現(xiàn)自頭

15、側(cè)向足們的側(cè)支循環(huán)，增強(qiáng)掃描時(shí)，自上肢注入的對比劑在早期即隨代償血流進(jìn)入附臍靜脈供血區(qū)，會形成動脈期明顯強(qiáng)化的 “病灶”，不應(yīng)將其誤診為轉(zhuǎn)移。,肝鐮旁假瘤,臍周靜脈入肝稀釋門靜脈,膽囊靜脈直接引流入肝實(shí)質(zhì)膽囊窩周圍環(huán)形強(qiáng)化膽囊靜脈入肝稀釋門靜脈,肝裂旁部分肝實(shí)質(zhì)血供來自肝外迷走血管供應(yīng)，強(qiáng)化與大部分肝實(shí)質(zhì)不同步。,肝包膜下小片肝實(shí)質(zhì)血供來自胸壁動脈分支。,,肝局部迷走血管供血。,肝局部迷走血管供血。,,熟悉肝臟異常灌注的病因、產(chǎn)生機(jī)