消化系統(tǒng)影像學(xué)分析

1、消化系統(tǒng),天鐵醫(yī)院放射中心 王獻忠,第一章 胃腸道概論,檢查方法鋇餐造影 CT DSA血管造影 MRI US 核素掃描,鋇餐造影,常規(guī)鋇劑造影檢查食道造影 鋇劑：130%W/V，鋇:水=3～4:1 粘膜法、充盈法 立位、后前位、左右前斜位 觀察：輪廓 粘膜皺襞 蠕動 柔軟度,鋇餐造影,規(guī)鋇劑造影檢查胃十二指腸造影

2、鋇劑：鋇水之比為1:1~ 1.5 60~200W/V 250ml 粘膜法、充盈法、壓迫法 觀察：形態(tài)、輪廓 粘膜皺襞 蠕動、張力 動度、排空,鋇餐造影常規(guī)鋇劑造影檢查,小腸造影(全消化道造影): 于檢查前日晚飯后禁食， 次日清晨于檢查前約1.5小時左右讓病人服50％w／v之鋇劑300m1。 之后于

3、右側(cè)臥位半小時， 開始進行間隔的x線透視檢查，根據(jù)情況間隔半小時一1小時，順序觀察各段小腸，直至鋇劑充盈回腸末端，到達盲腸、升結(jié)腸為止。,鋇餐造影常規(guī)鋇劑造影檢查,結(jié)腸造影： 用較稀的鋇劑，鋇水比例約為 1:3—4。 充盈法：足量鋇劑從直腸充盈至盲腸。輪廓形態(tài)、張縮功能。 粘膜法：充盈法后鋇劑排出，少量殘鋇顯示結(jié)腸粘膜皺襞。 壓迫法：上述檢查中，可疑病變部位適度壓迫，清晰顯示病變。,鋇餐造影雙對比造影檢查,1．對比劑

4、 (1)含量：硫酸鋇含量應(yīng)在95％以上 (2)顆粒：細(xì)小而均勻或不同粒徑 (3)粘度：附著性、流動性均佳，當(dāng)鋇劑濃度為100％w／v時，粘度為15—20CPS為宜 (4)懸浮穩(wěn)定性：要求硫酸鋇濃度為100％w／v時，靜置3小時后，沉淀率小于10％ (5)耐酸性；要求鋇劑在pH1. 5以下弱酸中不凝固。胃酸高者造影時，不會發(fā)生絮凝現(xiàn)象 (6)濃度：部位不同，濃度不一。食管、胃造影濃度為160％ w／v ，小腸為50％—60％

5、w／v ，結(jié)腸為60％—65％ w／v 。,鋇餐造影雙對比造影檢查,2．低張藥物的應(yīng)用 藥物：常用鹽酸山莨菪堿(654—2)。為膽堿能神經(jīng)阻斷劑，使平滑肌明顯松弛，副作用較小。肌注20ms，5分鐘后起效。 作用：抑制胃腸道蠕動，減低張力，在充以適量的鋇劑與空氣后，能充分地擴張，使粘膜面展平，以顯示出微細(xì)的粘膜結(jié)構(gòu)和病變。同時，還具有減少胃液分泌，鋇劑的粘膜附著好；減慢胃腸道的排空，減少檢查部位以外腸道影像的重疊；以及消除功能性因

6、素的影響，易發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患等優(yōu)點。 禁忌證：腦出血急性期及青光眼病人禁用。,鋇餐造影雙對比造影檢查,上消化道雙對比造影攝影體位：01.食道左前斜位 02.食道右前斜位 03.胃竇部胃體下部雙對比相 04.胃體上中部雙對比相 05.胃底雙對比相（賁門正面相） 06.胃竇前壁雙對比相（或粘膜相） 07.胃竇部充影相（腹臥位） 08.十二指腸球部充盈相09.十二指腸球部+幽門前區(qū)雙對比相 10.十二指腸框雙對比相 1

7、1.胃竇部或球部加壓相 12.胃立位充盈相,胃的X線雙重對比造影檢查的優(yōu)點,此項檢查對胃癌的診斷和鑒別診斷非常有利，其優(yōu)點： 1.可以觀察到胃小區(qū)、胃小溝的變化，有利于發(fā)現(xiàn)胃粘膜皺壁的微小病變，有助判斷病變范圍。2.可以分別拍照胃前壁和后壁像，獲得病變的正位觀，同時又可觀察大小彎胃的側(cè)壁，觀察范圍較大。 3.對胃上部和賁門區(qū)病變的觀察較清楚。 4.借助氣體的增減對比，可以了解胃壁的活動度和伸展性，對胃壁肌層受累情況的范圍提供診

8、斷參考。,胃四相X線造影（FCMD）,充盈相（Filling phase） 加壓相（Compression phase ） 粘膜相（Mucosal phase ） 雙對比相（Double contrast phase ）,動態(tài)上消化道檢查的基本要求,消化道檢查的“四定”診斷： 定位 定性 定量 定期,鋇餐造影雙對比造影檢查：小腸灌腸造影,氣鋇造影法: 日本作者都用此法，導(dǎo)管插到十二指腸空腸曲，經(jīng)導(dǎo)管注入50％(

9、W／V)混懸液300一400m1，透視下檢查各腸段，直到鋇頭達回盲部，再注入氣體1000m1，使整個小腸呈雙對比相，然后注射低張藥物，并攝片。 水鋇造影法： Sellink主張在導(dǎo)管內(nèi)注入比重為1.25的硫酸鋇混懇液600—1200m1，然后注入600m1以上的水，小腸在l 5—30min內(nèi)完全充盈 。 MC鋇造影法：Hertinger主定張灌池85％(W／V)的硫酸鋇混懸液180 — 400ml，然后再注入0.5％羧甲基纖維素溶液

10、1000—2000m1，可使整個小腸直至終末回腸皆呈半透明雙重相。 稀鋇造影法： 18％(W／V)稀鋇混懸液800—2000m1，利用重力，作連續(xù)灌注，本方法操作較簡便、易行，盆腔內(nèi)相互看疊的回腸，也可通過薄層鋇劑觀察其粘膜。,,,,,雙對比造影檢查：結(jié)腸雙對比造影,造影前5min給予肌注低張藥物， 造影用的鋇漿濃度為70％一80％W／V，雖約300m1左右。 病人取俯臥頭低位10一15°，透視下注鋇，一般在鋇頭過脾曲達橫結(jié)

11、腸中部時即可停止注鋇，然后緩慢注氣，氣體注入的量約在700—1000m1，見右半結(jié)腸直徑擴張至約5cm即可停止注氣，然后拔除肛管。 讓患者作俯臥一仰臥、仰臥一俯臥翻轉(zhuǎn)數(shù)次。剛翻轉(zhuǎn)時最好右側(cè)向下，主要是為了避免升結(jié)腸內(nèi)的鋇漿過早返流入末端回腸，引起盆部小腸和乙狀結(jié)腸等影像之間的重疊。注入鋇漿和氣體并經(jīng)數(shù)次翻轉(zhuǎn)后，見鋇劑在結(jié)腸表面已形成良好涂布時，即可攝片。,攝片體位：,俯臥頭低足高15°前后正位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸前壁。 仰臥

12、前后位顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端后壁。 仰臥右前斜位和/或仰臥左前斜位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端，將乙狀結(jié)腸展開。 左側(cè)向下或右側(cè)向下，直腸、乙狀結(jié)腸側(cè)位片。 半立左前斜位，顯示結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸上中部和橫結(jié)腸左半部。 半立右前斜位，顯示結(jié)腸肝曲，升結(jié)腸肝曲部和橫結(jié)腸右半部。 仰臥或半立正位，顯示橫結(jié)腸。 仰臥頭低15 °，顯示盲腸、升結(jié)腸近端和回盲部。 全結(jié)腸仰臥前后位或全結(jié)腸俯臥前后位。 全結(jié)腸左側(cè)

13、水平側(cè)臥位或全結(jié)腸右側(cè)水平側(cè)臥位。 全結(jié)腸立位前后位。,Ｃ Ｔ,檢查前20min患者飲水1000～1200ml,肌肉注射山莨菪堿20mg。 患者取仰臥位,平掃后行三期動態(tài)增強掃描。注射非離子型對比劑180ml,前100ml注射流率為3ml/ｓ,后80ml為1ml/s作為維持量。 掃描動脈期開始于對比劑注射后30s,范圍包括整個胃部,60s后為實質(zhì)期,掃描從膈頂向下至整個胃部,2min后為平衡期。 獲得胃部腫瘤及周圍組織(尤其是胃

14、周圍淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移和后腹膜情況)的資料。 掃描后重建。,C T掃描注意事項,胃的ＣＴ掃描應(yīng)有特殊的技術(shù)條件,不符合條件者檢查價值不大,且可產(chǎn)生假象,導(dǎo)致誤診、漏診及分期錯誤等。 胃的ＣＴ掃描需掌握以下幾點:①胃腔內(nèi)要有足量的對比劑或水充盈;②對比劑的合理應(yīng)用;③選擇合適的掃描條件,如層厚、螺距及分期掃描的時間等;④病人合理的體位及注射蠕動抑制劑等;⑤掃描后的重建,如多平面重建(ＭＰＲ)、3Ｄ、ＣＴＶＥ等。檢查技術(shù)規(guī)范化已成為評價胃

15、癌ＣＴ分期價值的前提。,胃腸道ＣＴ檢查的主要適應(yīng)證,已確診的胃腸道惡性腫瘤術(shù)前TNM分期。 胃腸道惡性腫瘤治療后隨訪。 對腹、盆腔內(nèi)發(fā)生的腫塊性病變, 排除胃腸道起源及胃腸道受侵。 對已發(fā)現(xiàn)的消化道良、惡性腫瘤定位。 對胃腸道造影檢查時發(fā)現(xiàn)的良性腫塊,幫助定性。 對已知的轉(zhuǎn)移病變(如卵巢惡性腫瘤,原因不明的血性腹水或腹水中找到癌細(xì)胞),找尋源于胃腸道的原發(fā)腫瘤。 胃腸道周圍膿腫?！　?急、慢性胃腸道梗阻。 消化道破裂。

16、不明原因的胃腸道出血、腹痛及體重明顯減輕。,,胃CT 粘膜強化，顯示正常的粘膜皺襞小突起,,晚期胃癌突破漿膜層向后侵犯包繞脾靜脈,,,,DSA血管造影,適應(yīng)證與作用： 消化道腫瘤： 血管造影對少數(shù)向腔外生長之消化道腫瘤的診斷有很大作用；對內(nèi)鏡及小腸造影難以診斷的小腸腫瘤有特殊診斷意義；對某些腫瘤良、惡性的鑒別診斷有一定價值。 消化道出血 ：血管造影對急性消化道出血及原因不明的消化道出血有其診斷與治療作用。血管造影可明確出血部位、程度及性

17、質(zhì)。并在此診斷基礎(chǔ)上可行介入性治療。 消化道血管性疾患：缺血疾患、缺血性腸炎、血管畸形 消化道外傷出血 消化道炎癥,,,MRI,MRI在術(shù)前胃癌分期中的價值：術(shù)前對胃癌進行分期以了解癌腫對胃壁的侵犯程度，有無漿膜外浸潤及周圍臟器的轉(zhuǎn)移是外科醫(yī)師制定手術(shù)方案、判斷能否切除的主要依據(jù)。MRI的準(zhǔn)確率較高，主要由于MRI本身軟組織分辨力高，可多方位成像，綜合分析，能較準(zhǔn)確判斷癌腫對胃壁及周圍組織器官的侵犯情況。 MRI水成像對于小腸腫瘤的診

18、斷具有很大價值。,U S,消化道超聲波檢查的目的： x線消化道造影為主要檢查方法，尤其對粘膜面的診斷極為優(yōu)越。 消化道超聲波檢查的主要目的不應(yīng)以發(fā)現(xiàn)病變?yōu)榍疤?，而是為了了解病變的?nèi)部結(jié)構(gòu)及其向周圍的浸潤變化。 內(nèi)鏡超聲是近年來開展的新技術(shù)。它將內(nèi)鏡可直接觀察胃腸腔壁和高頻超聲觀察位腸壁各層結(jié)構(gòu)及其周圍空間結(jié)合起來，開闊了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個新領(lǐng)域。,,,核素掃描,胃腸道出血 美克爾憩室 炎性病變 食道功能檢查： 如食道

19、動力及胃食道反流 胃排空時間檢查,,美克爾憩室核素顯像： 男，21歲。靜脈注射370GBq過锝酸鹽I.5h后顯像，下部濃集區(qū)(雙箭頭)為美克爾氏憩室 內(nèi)的胃粘膜，上部可見胃及十二指腸。,,,胃-食道反流,正常解剖,,食道正常解剖,食管于第6頸椎水平與下咽部相連，下端相當(dāng)于T10-11水平與賁門相連。 三個生理壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房壓跡 右前斜位是常用觀察位置,,,,,,主動脈弓壓跡,左主支氣管壓跡,左心房壓跡,,,,

20、,,,會厭嵴,會厭谷,梨狀隱窩,喉頭,胃正常解剖,胃型：牛角型 鉤型 瀑布狀 長型 胃分區(qū)： 胃底、（賁門、賁門區(qū)、賁門下區(qū)） 胃體（上、中、下部） 胃竇（包括幽門竇部） 胃小彎（切線位、偏前壁、偏后壁） 胃大彎（切線位、偏前壁、偏后壁） 角切跡,,,,,胃

21、正常解剖,胃粘膜相顯示：粘膜皺襞和皺襞間溝 皺襞寬度：胃體胃竇部<5mm;胃底胃大彎約10mm。 胃雙對比顯示： 胃微細(xì)結(jié)構(gòu)： 胃小區(qū)—直徑約1-3mm，圓形、類圓形或多邊形的小隆起，呈網(wǎng)眼狀，胃竇區(qū)易見。 胃小溝—細(xì)線狀影，寬度小于1mm，粗細(xì)深淺均勻。,,,胃粘膜,胃小區(qū),小腸正常解剖,空腸：位于左中上腹部，富環(huán)狀皺襞呈羽毛狀、雪花狀回腸：回腸腸腔小，粘膜皺襞少而淺，輪廓光滑 小腸排空情況：服鋇后

22、2-6小時鋇劑前端到達盲腸，7-9小時小腸排空,,,結(jié)腸正常解剖,雙對比造影時粘膜面涂有鋇層和結(jié)腸內(nèi)氣體的襯托，可使結(jié)腸輪廓清晰。 結(jié)腸的腔壁線光整、連續(xù)、形態(tài)自然。并有特征性的結(jié)腸袋可見。結(jié)腸袋一般右半結(jié)腸為明顯。 升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸的位置變異較少，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和盲腸有不少解剖變異，盲腸最常見的變異是活動度過大，引起癥狀時則考慮為一種疾病。 結(jié)腸無名溝和無名小區(qū)：無名溝一般可表現(xiàn)為線型、網(wǎng)型和混合型數(shù)種，寬和深一般為0.2

23、-0.3mm，無名小區(qū)的寬度約為0.7-1.0mm。腔壁線上表現(xiàn)為小齒狀結(jié)構(gòu)。 結(jié)腸生理性收縮環(huán),,,,,,,乙狀結(jié)腸冗長,異常影像,消化道輪廓的改變 管腔大小的改變 位置及移動度改變 粘膜皺襞改變 功能性改變,消化道輪廓的改變,龕影（niche）是指鋇劑涂布的輪廓有局限性外突的征象。胃壁局限性潰瘍形成的凹陷為鋇劑充盈，在切線位呈局限性向胃輪廓外突出的鋇影，軸位觀潰瘍呈火山口狀，鋇劑填充表現(xiàn)為類圓形鋇斑。 充盈缺損（fill

24、ing defect） 是指鋇劑涂布的輪廓有局限性向內(nèi)凹陷的表現(xiàn)，因管壁局限性腫塊突入腔內(nèi)所致。常見于腫瘤。憩室（diverticulum）表現(xiàn)為胃腸道管壁向外囊袋狀膨出，有正常粘膜通入。,,,龕影,,,,,,,充盈缺損:胃底靜脈曲張(假瘤型),,,,,,,,,充盈缺損:淋巴瘤,,,,,管腔大小的改變：管腔狹窄,腫瘤性狹窄—范圍小，不規(guī)則，與正常腸道分界截然 炎癥性狹窄—范圍大，輪廓不光滑，與正常腸道分界不清 外壓性狹窄—弧形狹窄

25、合并移位 粘連性狹窄—腸管聚攏固定 先天性狹窄—發(fā)生于嬰幼兒 痙攣性狹窄—胃腸道局部張力增加，一過性,管腔大小的改變：管腔擴張,局部腔壁張力減低，常見原因： 某部腸段梗阻，梗阻上段張力減低擴張 局部病變，如腫瘤、炎癥、狹窄上段擴,位置及移動度改變,壓迫性移位—輪廓光滑、弧形壓跡 粘連牽拉—粘連固定，活動度小 腹水—小腸聚攏于臍周，活動度大 腸管先天性固定不良—如移動盲腸 腸管先天性位置異常—如小腸旋轉(zhuǎn)不良,粘膜皺襞改變

26、,粘膜皺襞破壞—局部粘膜皺襞影像消失，腫瘤局部粘膜中斷，常見于惡性病變 粘膜皺襞平坦—粘膜及粘膜下層被腫瘤浸潤；潰瘍周圍粘膜及粘膜下層水腫 粘膜皺襞增寬和迂曲—炎性浸潤，多見于慢性胃炎 粘膜皺襞集中—潰瘍周圍粘膜向中心集中，呈輪輻狀或放射狀（良性潰瘍皺襞集中可達潰瘍邊緣；惡性潰瘍皺襞呈杵狀，不能到達邊緣） 胃微皺襞改變—胃小區(qū)大小不等，胃小溝寬窄不等，胃小區(qū)、小溝模糊或消失,,粘膜皺襞破壞,,,,粘膜皺襞平坦,,,粘膜皺襞增寬和

27、迂曲：胃粘膜巨肥厚癥,,,,,,粘膜皺襞集中,,,,,功能性改變,張力改變 張力增高，管腔變窄；張力減低，管腔擴張 蠕動改變?nèi)鋭釉鰪姟鋭硬ǘ?、深，運行快 蠕動減弱—蠕動波少、淺，運行慢 逆蠕動 蠕動消失運動力改變 胃腸道排空速度改變，鋇劑排空時間（服鋇4小時胃尚未排空可認(rèn)為胃排空延遲） 分泌功能改變 胃分泌增加，空腹?fàn)顟B(tài)下胃液增多，稱空腹潴留（表現(xiàn)為立位見胃內(nèi)液面，服鋇時鋇劑呈絮片狀下降和不均勻分布）,CT掃描異常表