胸部心肺檢查

1、,廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院石 世 德,,第七章胸部檢查,常規(guī)的檢查方法,視診觸診叩診聽(tīng)診,胸部體格檢測(cè)地位與意義,胸部體格檢查能準(zhǔn)確反映觸覺(jué)、叩診音變化，異常呼吸音和肺部羅音對(duì)胸部疾病診斷具有重要的意義能收集到許多具有重要價(jià)值的資料和征象但正確的診斷需強(qiáng)調(diào)將病史、輔助檢查進(jìn)行綜合判斷,其他的臨床常用檢查方法,X線檢查：常規(guī)X線 CT MRI 肺功能 血?dú)夥治霾≡瓕W(xué) 細(xì)胞學(xué)與組

2、織學(xué)生化檢查氣管鏡及胸腔鏡等,胸部X線檢查,胸部CT檢查,檢查要求,環(huán)境：溫暖 光線充足體位：坐 臥位順序：視 觸 叩 聽(tīng) 前胸部 側(cè) 后胸部,第一節(jié)胸部體表標(biāo)志及分區(qū),胸廓: 胸骨 肋骨 鎖骨 胸段脊柱組成胸部檢查的內(nèi)容: 胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 縱隔 支氣管 肺 胸膜 心臟 淋巴結(jié)等,一骨骼標(biāo)志胸骨上切跡胸骨柄胸骨角劍突腹上

3、角，胸骨下角肋骨肋間隙肩胛骨脊柱棘突肋脊角,體表的骨骼標(biāo)志,二胸部的體表標(biāo)志線,人工劃線前正中線(胸骨線胸骨旁線)鎖骨中線(左右)腋前線(左右)腋后線(左右)腋中線(左右)后正中線肩胛線(左右),三自然陷窩和解剖區(qū)域,腋窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛區(qū)肩胛間區(qū),前 胸,前正中線 胸骨線 胸骨旁線鎖骨中線 胸骨上窩鎖骨上窩 下窩,側(cè) 胸,腋窩腋

4、前線 腋中線腋后線,后 胸 壁,肩胛區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)后正中線肩胛線,體表標(biāo)志,四角三窩四區(qū)八線,胸骨柄、 胸骨角,支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、相當(dāng)于第5胸椎水平。,標(biāo)志著,胸骨上窩,腹上角：,,（胸骨下角）,由7-10肋軟骨與胸骨下端構(gòu)成,70-1100,角度與呼吸、體形有關(guān),標(biāo)志：,肝左葉、胃、胰腺,劍突：,肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平）脊突：正中線標(biāo)志；第

5、七 頸椎棘突---計(jì)數(shù)胸椎標(biāo)志肋脊角：,第12肋骨與脊柱構(gòu)成夾角,第二節(jié)胸廓胸壁與乳房檢查,一胸廓（一）正常胸廓：前后徑:橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。 （二）異常胸廓： 1.扁平胸：前后徑<橫徑1/2 2.桶狀胸：前后徑=橫徑 胸廓呈圓桶形。 3.佝僂病胸 （1） 雞胸：前后徑〉橫徑 （2） 佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆

6、起，形成串珠狀；,4.胸廓一側(cè)變形: 膨隆:大量胸腔積液 氣胸 代償性肺氣腫；平坦/下陷: 肺不張 肺纖維化 胸膜粘連5.胸廓局部隆起: 心臟 心包積液 胸內(nèi)/胸壁腫瘤 外傷,,各類(lèi)異常胸廓,脊柱畸形所引起的胸廓變形,二胸壁,內(nèi)容：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育1.胸壁靜脈：當(dāng)上腔靜脈或下

7、腔靜脈阻塞時(shí)，可見(jiàn)靜脈充盈、曲張。2.皮下氣腫：觸診：捻發(fā)感或握雪感。聽(tīng)診：捻發(fā)音。肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染等,胸壁壓痛：見(jiàn)于白血病、肋骨骨折、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋間神經(jīng)炎。壓胸實(shí)驗(yàn)：肋骨骨折胸骨壓痛和叩擊痛，見(jiàn)于骨髓異常增生，如白血病。肋間隙：回縮：吸氣時(shí)肋間隙回縮見(jiàn)于呼吸道阻塞。膨隆：見(jiàn)于大量胸腔積液，張力性氣胸，嚴(yán)重肺氣腫。,三乳房,1．視診,體位：坐位，雙手自然下垂乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。評(píng)估

8、時(shí)應(yīng)注意：大小、對(duì)稱(chēng)性、外表乳頭、有無(wú)溢液一側(cè)乳房增大：先天畸形，乳房炎癥或腫物一側(cè)縮?。喊l(fā)育不全,乳房視診,⑵皮膚：紅腫熱痛：急性炎癥 呈桔皮樣改變：癌腫侵犯致乳房淺表淋巴管堵塞引起淋巴水腫。潰瘍、瘺管：乳房炎、結(jié)核或膿腫⑶乳頭：內(nèi)陷：發(fā)育異常，癌變出現(xiàn)分泌物提示乳腺導(dǎo)管有病變血性：乳頭狀瘤、乳癌膿性：慢性囊性乳腺炎,男性乳房發(fā)育,睪丸功能不全（雌激素過(guò)多）肝硬化所致雌激素蓄積腎上腺皮質(zhì)激素分泌或雌激素分泌過(guò)多

9、,2．觸診,體位：坐位，兩臂下垂，后雙臂高舉過(guò)頭或叉腰。方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。檢查依次按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個(gè)象限的順序由淺入深觸診。注意：⑴質(zhì)地與彈性；⑵壓痛；⑶包塊。,乳房檢查方法,觸診,乳房觸診包括內(nèi)容：部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動(dòng)度。定位：乳溝為中心，時(shí)鐘方向和距乳頭距離大小：橫徑、上下徑和前后徑外形：是否規(guī)則、光滑、粘連硬度：柔軟、囊性、中等硬度、堅(jiān)硬

10、如磐石壓痛：炎癥：中、重度 ， 惡性：無(wú)壓痛活動(dòng)度：良性：活動(dòng)度大 惡性：活動(dòng)度小，甚至固定,急性乳房炎,哺乳期婦女紅腫熱痛，局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診：壓痛的包塊。患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大并有牙痛。伴隨：寒戰(zhàn)、高熱、出汗。,肺與胸膜,第三節(jié)肺和胸膜檢查,肺和胸膜的界限(體表投影),肺尖: C6/7--T1 鎖骨上緣3cm肺上界:呈一向上突起的弧線肺外側(cè)界: 側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣) 心

11、臟絕對(duì)濁音界,肺和胸膜的界限(體表投影),肺下界(平靜呼氣末)前胸部: 第6 肋骨鎖骨中線: 第6肋間隙腋中線: 第8肋間隙肩胛線: 第10肋骨后正中線: 11棘突水平,,第三節(jié)肺和胸膜檢查,一 視診（一）呼吸類(lèi)型 1.胸式呼吸 腹式呼吸 2.胸腹矛盾呼吸 3.呼吸困難,（二）呼吸頻率 1.呼吸過(guò)速>20次/分 2.呼吸過(guò)緩<1

12、2次/分（三）呼吸深度 1.呼吸變淺 2.呼吸變深 Kussmaul呼吸,呼 吸 深 度,呼吸淺快：,呼吸深快,呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、嚴(yán)重鼓腸,1）生理：劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張,2）病理：嚴(yán)重代酸，如尿毒癥、,Kussmaul呼吸,(四）呼吸節(jié)律和幅度 1.潮式呼吸 Cheyne-Stokes呼吸 2.間停呼吸 Biots呼吸 3.嘆息樣呼吸 4.抑制性呼吸

13、,潮式呼吸：陳施式呼吸,特點(diǎn)：不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn). 淺慢→深快→淺慢→停（5-30s）呼吸中樞興奮性降低 常見(jiàn)：中樞系統(tǒng)疾病, 某些中毒,特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 吸每次深度相等 （周期10-60s）機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低 常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,,,,間停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸,見(jiàn)于：神經(jīng)衰弱

14、、精神緊張或抑制，多為功能性,,,,嘆息樣呼吸,五呼吸運(yùn)動(dòng),（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng),（二）異常呼吸,1.呼吸類(lèi)型的改變,（1）胸式呼吸↓一見(jiàn)與肺.膜炎.胸壁病變。,（2）腹式呼吸↓一見(jiàn)與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹,水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤.,2.呼吸困難,（1）吸氣困難,（2）呼氣性呼吸困難,(3) 混合性呼吸困難,觸診內(nèi)容氣管位置胸廓擴(kuò)張度 語(yǔ)顫 胸膜摩擦感,,,觸 診,一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力） (一)檢查方法：

15、(二)臨床意義：1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：見(jiàn)于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等. 2.雙側(cè)減弱：見(jiàn)與肺氣腫,支氣管炎等,神經(jīng)肌肉病變. 二. 觸覺(jué)語(yǔ)顫（語(yǔ)顫） (一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管→支氣管→肺泡→ 傳到胸壁.用手觸及的振動(dòng)感。 (二)檢查方法：,肺 部 觸 診,,,兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁,拇指指向劍突,前胸廓擴(kuò)張度,,兩手置背部 約第十肋水平,拇指與中線平行,語(yǔ) 顫 Tactle fremitus,手掌腹側(cè),手

16、掌尺側(cè),肺 部 觸 診,(三)影響語(yǔ)顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素） 1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語(yǔ)顫↓ 2. 發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語(yǔ)顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語(yǔ)顫↑ 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語(yǔ)顫愈強(qiáng). 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. 積氣.語(yǔ)顫↓ 5. 胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng),,(四)正常語(yǔ)顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異 1.男>女

17、 成人>兒童 2.瘦>胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、后部下比上強(qiáng),肺 部 觸 診,肺 部 觸 診,(五)語(yǔ)顫的病理變化 1. 語(yǔ)顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多 如肺氣腫. B.支氣管阻塞 如阻塞性肺不張. (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連. (3)胸壁病變:水腫.皮下氣腫 . 2.語(yǔ)顫增強(qiáng) (1)肺實(shí)變:如大

18、葉性肺炎. (2)肺空洞:如結(jié)核空洞. (3)肺組織受壓:壓迫性肺不張,如胸腔積液上方.,肺 部 觸 診,三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著,而變粗糙. (二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚,腋中線5-7肋最易感覺(jué)到. (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,一.正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 清、濁、實(shí)、鼓。 (2) 正常肺部的叩診音及

19、分布:正常肺部的叩診音呈清音.肺組織合氣量的多少、胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音. 上比下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間 比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)),肺 部 叩 診,二.肺部定界叩診1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查

20、方法:自斜方肌前緣中央部開(kāi)始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長(zhǎng)度為 肺尖的寬度. (2)正常值:4-6cm (3)意義:縮小:見(jiàn)于肺結(jié)核 增寬見(jiàn)于肺氣腫 2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別 為6.8.10肋骨. (2)意義: A.肺下界降低:見(jiàn)于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂.,肺 部 叩 診,B.肺下界上升:

21、見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升 3.肺下界移動(dòng)度--深吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn) (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6-8cm (3)意義: 肺下界移動(dòng)度正常：胸膜無(wú)粘連.肺組織彈性好 肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱：(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化. 肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔

22、積液.積氣.胸膜粘連.,肺 部 叩 診,肺 部 叩 診,三.胸部病理性叩診音 正常肺部清音區(qū)出現(xiàn)清音以外的叩診音時(shí),稱(chēng)為病理性叩診音.1.濁音或?qū)嵰簪俸瑲饬繙p少或消失:肺炎.結(jié)核.肺消腫.②不含氣的病變:腫瘤.肺膿腫.③ 胸膜腔病變:積液.④胸壁病變:水腫.腫瘤.,肺 部 叩 診,2.鼓音 見(jiàn)于直徑大于3-4cm的含氣腔,空洞型肺TB.3.過(guò)清音 介于清音和鼓音之間,含氣量增加而肺泡彈性減退者,肺氣腫.支氣管哮喘發(fā)作時(shí).

23、4.其它(1)空甕音(2)破壺音(3)濁鼓音 肺泡含氣量減少而肺泡壁馳緩.肺水腫胸腔積液上方受壓的肺組織.,肺 部 聽(tīng) 診,概述（一）聽(tīng)診方法：順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部.強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診 （二）聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音 病理性呼吸音 附加音 語(yǔ)音共振 胸膜摩擦音,肺 部 聽(tīng) 診 方

24、 法,,聽(tīng) 診 部 位 及 方 法,一.正常呼吸音,（一）正常三種呼吸音： 1.支氣管呼吸音. 2.肺泡呼吸音. 3.支氣管肺泡呼吸音. 鑒別要領(lǐng)：產(chǎn)生機(jī)制、分布、聽(tīng)診特點(diǎn).,1 支 氣 管 呼 吸 音,產(chǎn)生機(jī)制：呼吸的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn) 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響 吸氣相較短，呼氣相較長(zhǎng)呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高 分布 喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎

25、附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)越低）,2 肺 泡 呼 吸 音,產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果.吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素 特點(diǎn)： * 聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的 “fu” 聲 * 吸氣相較長(zhǎng)，呼氣相較短

26、 * 吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高 分布：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱.,影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素： 1.呼吸的深淺 2.肺組織彈性 3.胸壁厚度 4.年齡:兒童＞老年人 5.性別 :男〉女 6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱.,3 支氣管肺泡呼吸音,產(chǎn)生機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音 特點(diǎn) * 吸

27、氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)略高 * 呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低 * 吸氣相與呼氣相相同 分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部,右肺上部的鎖骨上下窩處.,3種正常呼吸音特征的比較,二.病理性呼吸音,1.病理性肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音減弱或消失：1)胸廓活動(dòng)受限 如胸痛、肋骨骨折 大量腹水. 2)呼吸肌疾病 如重癥肌無(wú)力 、肋間肌炎、膈肌

28、麻痹、癱瘓、痙攣.3)支氣管阻塞 如支氣管炎 支氣管狹窄 支氣管哮喘.4)肺順應(yīng)性降低 肺氣腫 肺淤血 肺間質(zhì)炎癥.5)胸膜疾病 胸腔積液 氣胸 胸膜增厚及粘連.6)胸壁增厚 胸壁水腫 肥胖.,二.病理性呼吸音,(2) 肺泡呼吸音增強(qiáng) 1）運(yùn)動(dòng)后 發(fā)熱功 甲亢代謝增強(qiáng) 2）貧血 代謝性酸中毒時(shí)，可刺激呼吸中樞使呼吸深長(zhǎng)，從而引起雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng). 3)肺臟或胸腔病變使一側(cè)或一部分肺的呼

29、吸功能減弱或喪失,則健側(cè)或無(wú)病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強(qiáng).,二.病理性呼吸音,(3)呼氣音延長(zhǎng) 下呼吸道有部分梗阻或狹窄時(shí),呼氣時(shí)氣道狹窄更明顯而使呼氣時(shí)間延長(zhǎng),常伴呼吸音粗糙.見(jiàn)于雙肺時(shí)支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、肺氣腫.見(jiàn)于局部時(shí)為局限性支氣管狹窄或阻塞，如支氣管肺癌（4）斷續(xù)性呼吸音 齒輪性呼吸音 肺臟某一局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時(shí),空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡,吸氣音短促的間歇而不連續(xù). 見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣

30、管肺癌.當(dāng)寒冷疼痛精神緊張時(shí),可聽(tīng)到斷續(xù)性肌肉收縮的附加音,與呼吸無(wú)關(guān).,二.病理性呼吸音,（5）粗糙性呼吸音 為音調(diào)較高、音響不均勻且有粗糙感的呼吸音.多為粘膜水腫或炎性浸潤(rùn)而使支氣管腔不光滑或狹窄,加之粘稠分泌物粘附于呼吸道表面氣流通過(guò)時(shí)引起漩渦或沖擊粘稠分泌物而引起振動(dòng),使呼吸音粗糙,支氣管炎或肺早期.2.病理性支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布區(qū)域聽(tīng)到了支氣管呼吸音即為病理性支氣管呼吸音.,（1）肺組織實(shí)變 炎癥

31、性肺實(shí)變 大葉性肺炎 肺結(jié)核 腫瘤 (2）肺內(nèi)大空洞 與支氣管相通（3）壓迫性肺不張 胸腔積液肺部腫塊等情況下,肺組織受壓發(fā)生肺不張時(shí),肺組織致密而且支氣管通暢,呼吸音傳達(dá)體表.,二.病理性呼吸音,二.病理性呼吸音,3. 病理性支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的分布區(qū)域聽(tīng)到了支氣管肺泡呼吸音即為病理性支氣管肺泡呼吸音. 見(jiàn)于肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常正常肺組織摻雜存在,或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所遮蓋.,三.啰

32、 音,(一)干啰音： 1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音. 或氣流通過(guò)有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振動(dòng)所致. 2.特點(diǎn):*吸氣和呼氣均可聽(tīng)到,但常在呼氣時(shí)更加清楚,因?yàn)楹魵鈺r(shí)管腔更加狹窄.,三.啰 音,*性質(zhì)多變且部位變換不定. 咳嗽后可增多、減少、消失或出現(xiàn)，分泌物移動(dòng)所致.*音調(diào)較高,每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng).*幾種不同的性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在.

33、*發(fā)生于主支氣管以上的干啰音,有時(shí)不用聽(tīng)診器都可聽(tīng)到,稱(chēng)喘鳴.,羅音的產(chǎn)生機(jī)制,(一)干啰音,3.分類(lèi)： ?。哒{(diào)干啰音(哨笛音)　　　起源于支氣管、細(xì)支氣管. 　＊低調(diào)干啰音（鼾音）　　　多發(fā)生在氣管，主支氣管. 4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 　　　單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤,三.啰 音,(二)濕啰音 1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物

34、粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 2.特點(diǎn)： * 斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)， *于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯， *部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失,(二)濕啰音,3.分類(lèi)： 管腔徑大小，滲出物多寡,時(shí)期： 粗濕啰音 中濕啰音 細(xì)濕啰音 捻發(fā)音4.意義：見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。,(二

35、)濕啰音,按部位分： 局限性濕啰音：見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等 兩側(cè)肺底濕啰音：見(jiàn)于心功能不全導(dǎo)致的肺淤血和支氣管肺炎等 兩肺滿布濕啰音：見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重的支氣管肺炎,四. 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音(語(yǔ)音共振),1.原理：同觸覺(jué)語(yǔ)顫2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。,四. 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音(語(yǔ)音共振),3.語(yǔ)音共振增強(qiáng)及分類(lèi)： *胸

36、語(yǔ)音*耳語(yǔ)音 二種語(yǔ)音均可見(jiàn)于肺實(shí)變，胸語(yǔ)音多見(jiàn)于胸腔積液上方受壓肺區(qū);耳語(yǔ)音對(duì)診斷肺實(shí)變及其范圍價(jià)值更具重要意義。,四. 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音(語(yǔ)音共振)),4.語(yǔ)顫的病理變化 1). 語(yǔ)顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2).語(yǔ)顫增強(qiáng) (1

37、)肺實(shí)變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結(jié)核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方,五.胸膜摩擦音,1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。 2.檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽(tīng)診。,五.胸膜摩擦音,3 聽(tīng)診特點(diǎn)： * 聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最清楚 * 聽(tīng)診器加壓，深呼吸聽(tīng)診更清楚 * 可變性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸可消失． ４.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤

38、，尿毒癥等,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征,一、肺實(shí)變的體征 視診 胸廓對(duì)稱(chēng)，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診 氣管居中，病側(cè)語(yǔ)音振顫增強(qiáng) 叩診 病變部位叩診呈濁音 聽(tīng)診 病變部位可聞及支氣管呼吸音和響 亮的濕啰音，語(yǔ)音共振增強(qiáng)，累及 胸膜者可聞及胸膜摩擦音,二、肺氣腫的體征 視診 桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬 觸診 氣管居中，雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱 叩診 兩肺

39、叩清音，肺下界降低，肺下界移 動(dòng)度減少，心濁音界縮小，肝濁音界 下移。 聽(tīng)診 肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)音共 振減弱，心音遙遠(yuǎn),三、支氣管哮喘的體征 視診 雙側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診 呼吸動(dòng)度減小，語(yǔ)音振顫減弱 叩診 過(guò)清音 聽(tīng)診 兩肺滿布干啰音和哮鳴音,四、肺不張的體征 視診 病變部位胸廓塌陷，肋間隙變窄， 呼吸運(yùn)動(dòng)

40、減弱 觸診 氣管向患側(cè)移位 叩診 病變部位濁音或?qū)嵰?，心臟向患側(cè) 移位 聽(tīng)診 病變部位呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音 共振減弱或消失。,五、胸腔積液的體征 視診 喜患側(cè)臥位，患側(cè)胸廓飽滿，肋間 隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心尖搏動(dòng) 向健側(cè)移位 觸診 氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 語(yǔ)音震顫減弱或消失 叩診 積液區(qū)為

41、濁音或?qū)嵰?，左?cè)積液時(shí) 心界叩不出，右側(cè)積液時(shí)心界向左 側(cè)移位 聽(tīng)診 積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共 振減弱或消失。積液上方可聞及減 弱的支氣管呼吸音。,六、氣胸的體征 視診 患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸 運(yùn)動(dòng)減弱。 觸診 氣管向健側(cè)移位，語(yǔ)音振顫消失。 叩診 患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界 下移

42、，左側(cè)氣胸時(shí)，心濁音區(qū)變小 或叩不出。 聽(tīng)診 患側(cè)呼吸音消失，語(yǔ)音共振減弱或 消失。,胸廓擴(kuò)張度,返回,觸覺(jué)語(yǔ)顫,返回,返回,,幻燈片 2返回,返回,胸膜摩擦感檢查,返回,肺 部 叩 診,返回,返回,肺 部 叩 診,心臟檢查視觸叩,,,運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)等檢查方法初步判定有無(wú)心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度．在臨床上具有重要的意義.盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進(jìn)展日新月異，但心臟的視、

43、觸、叩、聽(tīng)仍為基本方法，每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握.,概 述,檢查的注意事項(xiàng),1、一般采取仰臥位或坐位； 2、環(huán)境應(yīng)安靜，對(duì)于雜音的聽(tīng)診尤為重要；光線最好是來(lái)源于左側(cè)，室溫不低于20℃； 3、受檢者應(yīng)充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽(tīng)診； 4、檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細(xì)檢查，以便全面分析.,心 臟 視 診,心臟視診要點(diǎn)：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起，視診心尖搏動(dòng)時(shí)，兩眼

44、視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置.,(一)心前區(qū)隆起,正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常隆起及凹陷。 異常情況： ①先天性心臟病或兒童時(shí)期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時(shí)，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起； ②大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿； ③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。,(二)心尖搏動(dòng)的定義,心尖主要由左室構(gòu)成

45、.心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng),(二)正常心尖搏動(dòng),1．正常心尖搏動(dòng) 位置在第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見(jiàn),肥胖者或女性乳房下垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。,(二)心尖搏動(dòng)改變,2.心尖搏動(dòng)的改變 主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。 (1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)的位置可因體位改變和體型不同有所

46、變化。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。,(二)病理性心尖搏動(dòng),(2)病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變： 1)心臟疾?。?左室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位。 右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

47、 左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。 右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。,(二)病理性心尖搏動(dòng),2)胸部疾?。?①一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。 ②胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。 3)腹部疾病

48、 大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。,(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化,(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化： 1)生理?xiàng)l件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減小；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。此外，在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。 2)病理?xiàng)l件下的變化： 心尖搏動(dòng)

49、增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。 心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動(dòng)減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。,負(fù)性心尖搏動(dòng)： 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱(chēng)為負(fù)性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于粘連性心包炎、由于心包與周?chē)M織廣泛粘連所致。 右心室明顯肥大時(shí)，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn) 位．左室向后

50、移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。,負(fù)性心尖搏動(dòng),(三)心前區(qū)異常搏動(dòng),1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。 2．胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于右心室肥大。,,(三)心前區(qū)異常搏動(dòng),3．劍突下搏動(dòng) 見(jiàn)于各種原因引起的右心室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動(dòng)

51、沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右心室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊指腹吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)肋搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng) 見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。,心臟觸診,,心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。,心臟觸診,心臟

52、觸診,(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng),用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定. 當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來(lái)幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來(lái)確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng).,(二)震顫的定義,震

53、顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎察o時(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一.其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口和關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過(guò)度狹窄則無(wú)震顫。,震顫的檢查,(二)震顫的臨床意義,震顫具有重要的臨床意義，如觸

54、及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見(jiàn)。不同類(lèi)型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。,(二)震顫的臨床意義,臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同,(二)震顫與雜音,震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽(tīng)到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強(qiáng)；但聽(tīng)到雜音不一定能觸到震顫．這是因?yàn)槿梭w對(duì)

55、聲波振動(dòng)頻率感知方式不同所致。觸覺(jué)對(duì)低頻振動(dòng)較敏感，聽(tīng)覺(jué)對(duì)高頻振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽(tīng)到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽(tīng)到雜音；如聲波振動(dòng)頻率超過(guò)可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。,(三)心包摩擦感,這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。 觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收

56、縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。,心包摩擦感檢查,心 臟 叩 診,心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對(duì)濁音。,相對(duì)濁音界,叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界，一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界，因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。,,心臟叩診要領(lǐng),①遵循

57、一定順序 心臟叩診的順序,叩 診 方 法,左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開(kāi)始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。 右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。 用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。,,心臟

58、叩診要領(lǐng),②采取適當(dāng)手法 心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)，病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。 ③叩診力度適中: 根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過(guò)強(qiáng)與過(guò)輕叩診均不能正確叩出心界大小.,心臟叩診要領(lǐng),(一)正常心濁音界,正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)第5肋間

59、。 右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。 正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8—10cm。,,,,(一)正常心濁音界,正常心濁音界,(二)心濁音界各部的組成,心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。 右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；,,,,,,(二)心濁音界各部的組成,心上界相當(dāng)于第3肋骨前端

60、下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段； 主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為心腰。 下界由右室及左室心尖部組成。,,,,(三)心濁音界改變及其臨床意義1．心臟本身因素,(1)左心室增大： 心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見(jiàn)于主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱(chēng)主動(dòng)脈型心。,,(三)心濁音界改變及其臨床意義(2)右心室增大,輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診

61、不增大，顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,,,(三)心濁音界改變及其臨床意義(3)雙心室增大,心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱(chēng)普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。,,,,(三)心濁音界改變及其臨床意義(4)左心房增大,顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大。,,(三)心濁音界改變及其臨床意義(5)左心房

62、及肺動(dòng)脈擴(kuò)大,胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱(chēng)二尖瓣型心。,,,(三)心濁音界改變及其臨床意義,(6)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。,,,,,(三)心濁音界改變及其臨床意義,(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,2．心外因素心濁音界改變

63、,(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。 (2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。 (3)肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。,總 結(jié)檢查程序,檢查前準(zhǔn)備 視診 1．觀察一般狀況 2．觀察心前區(qū) 3．取切線方向觀察 觸診 4．用二步法

64、(手掌、手指)觸診心尖 搏動(dòng)，如平臥位末觸及心尖搏 動(dòng)，請(qǐng)受檢者左側(cè)臥位再觸診 .,總 結(jié),5．觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無(wú)搏動(dòng)、震顫. 6．觸診主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)：檢查有無(wú)搏動(dòng)、震顫. 7．觸診胸骨左緣3、4、5肋問(wèn)，胸骨體下份左、右兩旁，如疑有心包摩擦感，請(qǐng)受檢者 取坐位再觸診. 8.觸診上腹部，注意有無(wú)搏動(dòng). 叩診 9．叩診

65、心臟相對(duì)濁音界并記錄,,,,心臟聽(tīng)診,,聽(tīng)診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽(tīng)診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽(tīng)到典型的舒張期隆隆樣雜音．二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，逐步掌握這項(xiàng)臨床基本功.,聽(tīng)診的準(zhǔn)備,聽(tīng)診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽(tīng)診。病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門(mén)診，也可采取坐位。為了更好地聽(tīng)清和瓣別心

66、音或雜音，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病情允許時(shí)).,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)是指心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部位。瓣膜聽(tīng)診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來(lái)確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),1.二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 2.肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。 3.

67、主動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。 4.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 在胸骨左緣第3助間。 5.三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,,2,1,,,3,,4,,5,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),心臟聽(tīng)診的規(guī)范順序,,,,,,,,,聽(tīng)診內(nèi)容,心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音等,心 率,指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù)。 正常人心率范圍為60一100次/min 成人心率超過(guò)10

68、0次／ min ，嬰幼兒心率超過(guò)150次／ min ，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次／min稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩。,心 律,指心臟跳動(dòng)的節(jié)律 吸氣時(shí)心律增快．呼氣時(shí)心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱(chēng)為竇性心律不齊。一般無(wú)臨床意義。 心房顫動(dòng)是內(nèi)于心房?jī)?nèi)異性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)主要是：1.心律絕對(duì)不規(guī)則；2.第一心音強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱(chēng)為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠