胸部檢查

1、第三篇 第五章 胸部檢查第三節(jié) 　肺和胸膜,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血液透析科 楊文,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志 一、 骨骼標(biāo)志 1、胸骨上切跡：位于胸骨柄的上方。 2、胸骨柄：為胸骨上端略呈六角形的骨塊。 3、胸骨角：其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋

2、骨和肋間 隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第4或第5胸椎的水平。 4、腹上角：為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。 5、劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形。,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志,6、 肋骨：共12對(duì)。第11-12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。7、 肋間隙：為兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。8、 肩胛骨：肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，

3、或相當(dāng)于第8胸椎的水平。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。9、 脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志。位于頸根部的第7頸椎棘突最為突出，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。10、 肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成夾角。,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志,二、 垂直線標(biāo)志 1、 前正中線：為通過胸骨正中的垂直線。 2、 鎖骨中線：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。即通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。 3、 胸骨線：為沿胸骨邊緣與

4、前正中線平行的垂直線。 4、 胸骨旁線：為通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。 5、 腋前線：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。 6、 腋后線：為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。 7、 腋中線：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。 8、 肩胛線：為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。 9、 后正中線：即脊柱中線。為通過椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。,第一

5、節(jié) 胸部體表標(biāo)志,三、 自然陷窩和解剖區(qū)域 1、 腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。 2、 胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。 3、 鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。 4、 鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。 5、 肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖的下部。 6、 肩胛下區(qū)：為兩肩胛下

6、角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。 7、 肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志概述,（四） 肺和胸膜的界限 1、 肺尖：突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm。 2、 肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的孤線。始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平，然后斬折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處。

7、 3、 肺外側(cè)界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸。 4、 肺內(nèi)側(cè)界：左右肺內(nèi)側(cè)界位置不同。 5、 肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志,（四） 肺和胸膜的界限 6、 葉間肺界：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開，稱為葉間隙。右肺上葉和中葉與下葉之間

8、的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙稱為斜裂。兩者均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。右肺上葉與中葉的分界呈水平位，稱為水平裂。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。 7、 胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜。,第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房,一、胸壁1、營

9、養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌的發(fā)育。2、靜脈：正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。 3、皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時(shí)謂之皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。 4、胸壁壓痛：正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。 5、肋間隙：注意肋間隙有無回縮或膨隆。,第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房

10、,（二）胸廓 1、正常胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1.5。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。 2、常見的異常胸廓，包括扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改變。,第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房,（三）乳房 1、 視診： 對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩； 2、 觸診：包括被檢查者的體位、觸診順序

11、及手法、硬度、彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）； 3、 乳房的常見病變：急性乳腺炎（ 紅、腫、痛）。乳腺癌 （早期皮膚內(nèi)陷固定，典型呈橘皮樣改變，乳頭可有血性分泌物）,第三節(jié) 　肺和胸膜,一、視 診　　呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于肺與胸膜疾病的診斷有一定幫助，觀察時(shí)注意其頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)是否相同。 （一）正常呼吸運(yùn)動(dòng) 正常成人靜息狀態(tài)下， 兩側(cè)基本對(duì)稱，節(jié)律均勻，每分鐘16～20次。呼吸

12、與脈搏之比約為1：4。生理情況下如運(yùn)動(dòng)后，可使呼吸增快。。男性及兒童呼吸時(shí)，膈的運(yùn)動(dòng)起重要作用，胸廓下部及上腹部的動(dòng)作比較明顯，稱腹式呼吸；女性呼吸時(shí)，其肋間肌的運(yùn)動(dòng)較為重要，稱胸式呼吸。觀察呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，視線應(yīng)與胸壁表面在同一平面。 （二）呼吸運(yùn)動(dòng)的變化 呼吸頻率、節(jié)律及深度方面的改變，不僅受肺部疾病的影響，而且也可由肺部以外的疾病所引起女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。 呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不

13、同，常見的有（端坐呼吸、轉(zhuǎn)臥或折身呼吸、平臥呼吸三種。,第三節(jié) 　肺和胸膜,1、 呼吸頻率的變化（1）、呼吸過速 呼吸頻率超過24/分為呼吸過速可見于發(fā)熱，疼痛，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)，心力衰竭等；一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分。（2）、呼吸過緩 呼吸頻率低于12次/分。 呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量及顱內(nèi)壓增高等。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2、呼吸深度的變化（1）、呼吸淺快 見于呼吸肌麻痹，肺部疾病等。（2）、呼吸深快

14、 見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，過度緊張等。（3）、呼吸深慢 稱為Kussmanl呼吸，見于糖尿病酮癥酸遺毒，尿毒癥酸中毒等。,第三節(jié) 　肺和胸膜,3、呼吸節(jié)律（1）、潮式呼吸 又稱Cheyne-stokes呼吸，其特點(diǎn)是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停。這種周期性呼吸變化為潮式呼吸，每一周期長達(dá)30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5~30秒。這種呼吸節(jié)律變化是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，可見于腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓

15、升高，巴比妥中互等。（2）、間停呼吸 又稱Biots呼吸。特點(diǎn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，然后又開始呼吸，這種節(jié)律為間停呼吸，其臨床意義同潮式呼吸，但呼吸中樞興奮性降低的程度較潮式呼吸更為嚴(yán)重。（3）、抑制性呼吸 由于吸氣時(shí)胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫的受到抑制，常見于胸膜炎，肋骨骨折等。（4）、嘆息樣呼吸 在一段下沉呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲，見于神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥等。,

16、第三節(jié) 　肺和胸膜,二、觸 診 呼吸運(yùn)動(dòng)度 語音震顫 胸膜摩擦感,第三節(jié) 　肺和胸膜,（一）呼吸動(dòng)度　方法 檢查時(shí)將兩手掌平放于病人胸部的對(duì)稱部位。兩手拇指在前正中線相遇，當(dāng)病人深吸氣胸廓擴(kuò)張時(shí)，兩手即隨胸廓擴(kuò)張而外展，觀察拇指與前正中線間隔距離，可判斷胸廓兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱 。 表現(xiàn) 正常時(shí)兩側(cè)動(dòng)度對(duì)稱。 若一側(cè)病變時(shí)，該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，健側(cè)呼吸動(dòng)度正?；蛴捎诖鷥斪饔枚鰪?qiáng)。如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚

17、、肺不張、大葉肺炎等疾病時(shí)均可引起患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。雙側(cè)動(dòng)度減弱可見于肺氣腫、雙側(cè)的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（二）語音震顫（簡(jiǎn)稱語顫） 　觸診檢查語音震顫（Vocal tactile fremitus）是一種重要的檢查方法。病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動(dòng)，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫。 檢查方法：醫(yī)生兩手掌或尺側(cè)量緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對(duì)

18、稱部位，但不可用力壓在胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長聲說一或阿可以感到一種顫動(dòng)的感覺，兩手交替對(duì)比檢查兩側(cè)是否相同，注意有無單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強(qiáng)減弱或消失。,第三節(jié) 　肺和胸膜,影響語顫的因素：語顫的傳導(dǎo)與氣管及支氣管通暢與否，肺含氣量多少，胸膜壁層及臟層是否相貼近，發(fā)音的強(qiáng)弱與語調(diào)高低，距音源的遠(yuǎn)近及胸壁的厚薄等有密切關(guān)系?！　?．生理性語顫　　在正常情況下，一般男性較女性為強(qiáng)，成人較兒童為強(qiáng)，瘦者較胖者為強(qiáng)。同一胸廓

19、的不同部位，語顫的強(qiáng)弱亦有所不同。前胸右上部較左上部略強(qiáng)，因右肺尖較靠近氣管；前胸上部較下部略強(qiáng)，因前者距聲門較近，后胸下部較上部為強(qiáng)，因上部骨骼及肌肉較厚，肩胛間區(qū)的語顫較強(qiáng)，因該區(qū)接近氣管，但這些差別很小，常無診斷意義。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．病理性語顫　?。?）病理性語顫增強(qiáng)凡能增強(qiáng)聲波傳至胸壁的病理情況下，皆可出現(xiàn)語顫增強(qiáng)。主要見于：肺組織實(shí)變：如大葉肺炎因肺組織有炎癥性浸潤而實(shí)變，肺泡含氣量顯著減少，傳導(dǎo)介質(zhì)變?yōu)榫鶆颍?/p>

20、聲音傳導(dǎo)良好，因之語顫增強(qiáng)。　　肺組織受壓：如胸腔積液的液面上方、肺組織受壓變致密，肺胞含氣量減少，故聲音傳導(dǎo)良好?！　》慰斩矗嚎拷乇诘拇罂斩矗ㄅc支氣管相通），因聲波在空洞內(nèi)共鳴，且空洞周圍組織常有浸潤，使語顫增強(qiáng)?！　。?）病理性語顫減弱凡任何阻礙聲波傳至胸壁者，均可引起語顫減弱或消失。主要見于：支氣管阻塞：如阻塞性肺不張?！　》闻輧?nèi)含氣過多：如肺氣腫。　　胸膜病變 胸腔積液、氣胸、胸膜增厚。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（

21、三）胸膜摩擦感 正常人無胸膜摩擦感，當(dāng)胸膜有炎癥或腫瘤浸潤時(shí)，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄剑?dāng)深呼吸時(shí)，壁層和臟層摩擦，可在胸壁上觸到一種顫動(dòng)感覺，屏氣時(shí)消失。觸到胸膜摩擦感時(shí)，也可聽到胸膜摩擦音。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（一）叩診的方法與順序 指指叩診法 　　 體位 病人宜采取坐位或仰位。解開衣服，肌肉放松，呼吸均勻。檢查前胸時(shí)，胸部前挺；檢查背部時(shí)，病人頭向前略垂，軀干稍向

22、前彎，兩肩自然下垂，兩手置于膝上，必要時(shí)兩手抱對(duì)側(cè)肩部或肘部，以使背部平坦?！　?順序 先胸后背，自上而下，左右對(duì)比，即由肺尖部向下，沿肋間由前向后進(jìn)行叩診，注意辨別輕微叩診音的變化。 方法 叩診前胸及兩側(cè)時(shí)，板指應(yīng)與肋間平行。叩背部板指可與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位時(shí)，板指仍保持與肋間隙平行。叩診力量要均勻一致,叩診的輕重應(yīng)視被檢查部位胸壁的厚薄，肌肉的狀態(tài)而定。,三、叩 診,第三節(jié) 　肺和胸膜,

23、叩診音（正常、異常），分類（清音、過清音、鼓音、濁音和實(shí)音）肺界肺下界移動(dòng)度,第三節(jié) 　肺和胸膜,（二）正常的肺部叩診音清音 正常肺部。濁音 肺組織復(fù)蓋心臟，肝臟實(shí)質(zhì)臟器部位。 鼓音區(qū) 左下胸部， 正常的肺組織與含氣的胃泡相重疊 ?！　∩碛绊懸蛩?正常肺部叩診音的音響強(qiáng)弱及音調(diào)高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關(guān)。前胸上部較下部叩診音稍濁。因上葉體積較小，含氣量較少，且該部肌肉較多，右肺上部叩診音比左肺上

24、部稍濁，系由于右側(cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故；背后叩診音較胸前稍濁，因背后肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（三）肺界叩診1．肺上界 方法 肺上界即肺尖的上界，檢查方法自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，移向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一記號(hào)，再由外叩向內(nèi)側(cè)，至清音變?yōu)闈嵋?，此清音范圍即為肺尖的寬度，亦稱Kronig峽。 正常表現(xiàn) 正常肺尖上緣在鎖骨上2－3厘米，右側(cè)較為稍窄

25、，因右肺尖的位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉常較發(fā)達(dá)。 異常表現(xiàn) 一側(cè)肺上界縮小，見于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時(shí)可增寬。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．肺下界（1） 肺下界 ： 方法 叩診肺下界時(shí)，一般先叩右側(cè)、后叩左側(cè)，在平靜呼吸時(shí)，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進(jìn)行叩診。除在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界），后由濁音變?yōu)閷?shí)音處為肺下界，在其他垂直線上

26、由清音變?yōu)閷?shí)音處，即為該垂直線上的肺下界。 正常表現(xiàn) 正常人肺下界的位置，右肺下界在鎖骨中線上第6肋間隙；腋前線上第7肋間隙；腋中線上第8肋間隙；腋后線上第9肋間隙；肩胛線上第10肋間隙。 臨床檢查時(shí)常簡(jiǎn)用鎖骨中線、腋中線及肩胛線的位置（第6、8、10肋間隙）。左肺下界除鎖骨中線的下端因受心臟濁音區(qū)及胃泡鼓音區(qū)的影響，不易確定外，其它均與右肺相同。,第三節(jié) 　肺和胸膜,肺下界的改變：在生理情況下瘦長

27、體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側(cè)肺下界上升。病理情況下，兩側(cè)肺下界下降常見于腫氣腫；兩側(cè)肺下界上升常見于腹內(nèi)壓升高，如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側(cè)肺下界上升，見于同側(cè)肺不張、胸腔積液、肝、脾腫大、膈下膿腫等。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（2）肺下界移動(dòng)度 ： 方法：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進(jìn)行自上而下叩診，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣后暫時(shí)屏住，重新測(cè)定肺

28、下界；最后深吸一口氣暫時(shí)屏住，再重新測(cè)定肺下界，如此測(cè)定肺下界的上下移動(dòng)范圍。 正常人肺下界移動(dòng)范圍約為6－8厘米。肺下界移動(dòng)范圍與肋膈竇的大小有關(guān)。因此肺下界的移動(dòng)范圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋后線處最大。 肺下界移動(dòng)度改變 當(dāng)肺有炎癥或水腫，肺組織彈性減低（肺氣腫）、局部胸膜粘連時(shí)，肺下界移動(dòng)度減少；當(dāng)胸腔大量積液或氣胸、胸膜完全粘連、膈肌麻痹時(shí)，肺下界移動(dòng)度可消失。,第三節(jié) 　肺

29、和胸膜,（四）肺部異常叩診音 正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診時(shí)均為清音，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、鼓音或過清音則為異常叩診音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改變。即正常肺部清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音，稱為異常叩診音。 異常叩診音的程度取決于病變的大小，部位及性質(zhì)。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上）、小范圍病灶（小于3cm）或少量胸腔積液（250ml以下），常不能發(fā)現(xiàn)叩診音變化；散在疏松的病灶可引起輕度濁音；大

30、面積致密度高且接近胸壁表面者可出現(xiàn)明顯濁音；大量胸腔積液則為實(shí)音。,第三節(jié) 　肺和胸膜,1．病理性濁音或?qū)嵰?①肺大面積含氣量減少的病變 如肺炎、肺結(jié)核、未液化的肺膿腫、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等； ②肺內(nèi)形成無氣組織 如肺腫瘤、肺棘球蚴病等；③胸壁與胸膜病變 如胸膜肥厚、胸腔積液 胸壁病變（胸壁水腫、腫瘤等）等。 2．病理性鼓音①肺內(nèi)空腔病變，其直徑>3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺結(jié)核、肺囊腫和肺膿腫空洞形

31、成等；②氣胸，若空腔巨大、淺表，且腔壁光滑張力大，則鼓音具金屬調(diào)，稱空甕音　　3．過清音 其音調(diào)較清音高而強(qiáng)，較鼓音低，為介于清音、鼓音之間的叩診音。見于肺氣腫者，其機(jī)制為肺泡彈性與張力減弱且含氣量增多。4．濁鼓音 為兼有濁音與鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，見于肺泡壁松弛、肺內(nèi)含氣減少病變，如肺不張、肺炎充務(wù)期或消散期、肺水腫等。,第三節(jié) 　肺和胸膜,,第三節(jié) 　肺和胸膜,四、聽 診　　肺部聽診音是由于呼吸時(shí)，

32、氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽到的聲音稱為肺部聽診音。肺部聽診內(nèi)容 正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、聽覺語音、耳語音，在胸部還要聽胸膜摩擦音。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（一）聽診的方法及注意事項(xiàng)　　肺部聽診的順序與叩診同，自上而下、左右對(duì)比、先胸后背、肺尖腋下均須聽及。為了提高聽診效果，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：　　1．體位：病人最好采取坐位、姿勢(shì)端正，肌肉放松、體弱病人可側(cè)位，并應(yīng)轉(zhuǎn)

33、換體位檢查?！　?．讓病人作均勻的深呼吸動(dòng)作，必要時(shí)讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。　　3．注意區(qū)別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器與皮膚的摩擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動(dòng)音　等?！　?．聽診時(shí)注意呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、音調(diào)高低以及時(shí)相的長短，有無羅音、摩擦音，必要時(shí)可檢查語音傳導(dǎo)。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（二）正常呼吸者　　正常人三種呼吸音 支氣管呼吸音（管性呼吸音）、肺泡呼吸音 、支氣管肺泡呼吸音。,第三

34、節(jié) 　肺和胸膜,1．支氣管呼吸音（管性呼吸音）　　性質(zhì)：支氣管呼吸音（bronchial breathing sound）很象將舌根部抬高而呼氣所發(fā)出的"ha-ha"音。　　特征：管性呼吸音較肺泡呼吸音音調(diào)高且音響強(qiáng)。呼氣較吸氣音響強(qiáng)且音調(diào)高，音時(shí)也長。　　產(chǎn)生規(guī)律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。聲門為呼吸道上部的一個(gè)三角形狹窄裂孔，吸氣時(shí)聲帶開放，聲門變寬，吸

35、氣較快，因而音時(shí)較短，而呼氣時(shí)由于聲門狹窄，呼氣較慢，所以音時(shí)較長?！　》植疾课唬捍朔N呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窩、背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近均可聽到。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．肺泡呼吸音　　 性質(zhì)：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound）類似以上齒輕咬下唇，向內(nèi)吸氣時(shí)發(fā)的"fu-fu"音，聲音柔和似吹風(fēng)樣，故形容成微風(fēng)聲?！　?特征：此種呼吸音清晰，吸氣的音響

36、比呼氣強(qiáng)而長，這是由于呼吸是一種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單位時(shí)間內(nèi)吸入氣量較大，氣流較快，肺泡維持緊張的時(shí)間較長所致。呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼出的氣流逐漸減弱，肺泡隨之逐漸轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)，所以呼氣音較弱而調(diào)低，音時(shí)短?！　?產(chǎn)生機(jī)理：一般認(rèn)為，吸氣時(shí)氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩轉(zhuǎn)為緊張，呼氣時(shí)肺泡由緊張轉(zhuǎn)為弛緩，由于肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動(dòng)的聲音即產(chǎn)生肺泡呼吸音。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．肺泡呼吸音 分

37、布部位：正常人除管性呼吸音及支氣管肺泡音分布的部位外，其余部都聽到肺泡呼吸音?！　?肺泡呼吸音的強(qiáng)弱，與呼吸的深淺，肺組織的彈性，胸壁的厚薄，受檢者的年齡和性別有關(guān)。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位，肺泡呼吸音則明顯。正常在乳房下部最明顯，肩胛下區(qū)次之，再次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強(qiáng)，聽診部位距聲門較近故肺泡呼吸音較成人清楚。,第三節(jié) 　肺和胸膜,3．支氣管肺泡呼吸音（

38、混合性呼吸音）　　 性質(zhì)　支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathing sound）是肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的混合聲音，吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音的吸氣音性質(zhì)相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。呼氣音的性質(zhì)與管性呼吸音的呼氣音性質(zhì)相似。但是音響較弱，音調(diào)較高?！　?特征　較肺泡呼吸音強(qiáng)，音調(diào)較高，音時(shí)較長，呼所與吸氣的時(shí)相大致相等?！　?產(chǎn)生機(jī)理　在大氣管接近體表而又被肺組織所復(fù)蓋的部位，管性呼吸音與肺

39、泡吸音均可傳導(dǎo)，由不同比例的肺泡呼吸音與管性呼吸音混合而成?！　?分布部位　正常人在胸骨角、背部肩胛間區(qū)上部（第三、四胸椎水平）可以聽到。右肺尖部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音，此乃由于右側(cè)支氣管較短、直且較窄，距體表及聲門較近所致。,第三節(jié) 　肺和胸膜,向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣；斜線粗細(xì)表示聲音強(qiáng)弱；斜線長短表示聲音長短；斜線與垂直線的夾角大小代表音調(diào)低；角度愈?。灰粽{(diào)愈高。,支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音

40、 肺泡呼吸音,第三節(jié) 　肺和胸膜,第三節(jié) 　肺和胸膜,（三）病理性呼吸音　　1．病理性支氣管呼吸音　正常情況下在肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)支氣管性呼吸音則屬病理現(xiàn)象。其產(chǎn)生原因有：　　 （1）肺組織實(shí)變　如大葉肺炎實(shí)變期，結(jié)核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織致密，聲音傳導(dǎo)良好，由喉部、氣管部傳導(dǎo)來的支氣管呼吸音可在病變處聽到?！　?（2）肺組織受壓　如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而致密，在氣

41、管通暢，聲音傳導(dǎo)良好情況下，可于肺膨脹不全區(qū)聽到支氣管性呼吸音?！　?（3）肺內(nèi)有較大空洞　當(dāng)空洞（肺膿腫、結(jié)核所形成的空洞）與支氣管相通時(shí)，支氣管性呼吸音在空洞內(nèi)獲得共鳴而增強(qiáng)，且周圍組織有實(shí)變，利于音響傳導(dǎo)，因此可聽到支氣管性呼吸音。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．病理性肺泡呼吸音　?。?）肺泡呼吸音減弱或消失　　兩側(cè)性減弱　是由于進(jìn)出肺泡的空氣量減少或進(jìn)出肺泡的空氣速度減慢所致。見于氣管狹窄、以及呼吸運(yùn)動(dòng)受限如胸痛、肋軟骨骨化

42、、大量腹水、腹腔巨大腫物、重癥肌無力、全身極度衰竭等?！　∫粋?cè)或局部減弱　大部分是由于呼吸音傳導(dǎo)的障礙及肺部疾患所致、見于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．病理性肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)　　兩側(cè)性增強(qiáng)　見于呼吸運(yùn)動(dòng)和肺通氣增強(qiáng)，如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱及新陳代謝亢進(jìn)時(shí)，因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快；貧血時(shí)，由于缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)?！　∫粋?cè)或局部增強(qiáng)　多屬代償性。當(dāng)一側(cè)肺或胸膜有病

43、變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時(shí)，則健側(cè)或無病變的肺組織發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。（3）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變　　呼氣延長　由于呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎癥、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強(qiáng)或由于肺組織彈性減弱，失去應(yīng)有的緊張度所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．病理性肺泡呼吸音 （4）粗糙性呼吸音　由于支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的

44、支氣管與肺泡呼吸音混合所產(chǎn)生的呼吸音，多見于支氣管炎、肺炎早期?！　?（5）斷續(xù)性呼吸音　當(dāng)肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時(shí)，空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續(xù)。常見于肺炎或肺尖結(jié)核等。但是由于寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續(xù)收縮的聲音，易與斷續(xù)性呼吸音混淆，要注意鑒別。,第三節(jié) 　肺和胸膜,3．病理性支氣管肺泡呼吸音　　 正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，如出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音則為病理現(xiàn)象。常見于：

45、　　 （1）小范圍的肺組織實(shí)變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎?！　?（2）肺組織實(shí)變不全，如大葉肺炎早期?！　?（3）深部的實(shí)變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結(jié)核的早期。　　 病理性支氣管肺泡呼吸音的性質(zhì)，由于肺組織被壓迫的范圍，實(shí)變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠(yuǎn)近而有所不同。如實(shí)變較大而正常肺組織較少，并距支氣管較近時(shí)，則管性呼吸音成分較多，實(shí)變范圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠(yuǎn)時(shí)，則肺泡呼吸

46、音成分較大。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（四）啰音 啰音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音。 按其性質(zhì)及發(fā)生原理分為 干性啰音、濕性啰音 。,第三節(jié) 　肺和胸膜,1．干性啰音　 產(chǎn)生機(jī)理　由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。當(dāng)支氣管壁粘膜腫脹、充血、管內(nèi)粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內(nèi)有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時(shí)，均可產(chǎn)生干啰音：　　 分類

47、 干性啰音（dry rales）按其性質(zhì)可分為三種：　　 鼾音（Sonorous rales）是一種音調(diào)低而短的干性啰音，很象鼾睡時(shí)打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或較大支氣管。　　 哨笛音（Sibilant rales） 一種音調(diào)高而尖的干性啰音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發(fā)生于較細(xì)的支氣管?！　?哮鳴音（asthmatic breathing Sounds） 為高調(diào)而尖的干性啰音，與哨笛音相似，

48、其特點(diǎn)為吸氣時(shí)間正?；蛏远?，而呼氣時(shí)間明顯延長，同時(shí)布滿兩肺野。,第三節(jié) 　肺和胸膜,1．干性啰音 特點(diǎn) 吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時(shí)更明顯；有易變性，咳嗽?？墒箚粝?，部位容易變換，在短時(shí)間內(nèi)其數(shù)量也可增多或減少?！　?臨床意義 全肺布滿干啰音，見于廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。部面經(jīng)常存在干性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特征，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2．濕性啰音

49、又名水泡音（吸氣性爆裂音）　　 產(chǎn)生機(jī)理 由于氣流通過含有稀薄分泌物（滲出液、粘液、膿液、血液）的支氣管時(shí)，液體形成水泡后立即破裂所發(fā)生的音響，所以又稱為水泡音，很象是水煮沸時(shí)冒泡音或用小管吹水的聲音?？諝馔ㄟ^有液體的空洞時(shí)也可產(chǎn)生濕啰音（moist rales）.　　 分類 由于支氣管口徑不同，濕性啰音可分為大、中、小三種水泡音：　　 大水泡音（粗濕啰音、痰鳴音）（coarse moist rales

50、）發(fā)生于大支管或空洞內(nèi)，多出現(xiàn)在吸氣早期，見于支擴(kuò)、肺水腫或空洞部位。　　 中水泡音（中濕啰音）（medium moist rales）發(fā)生于中等口徑的支氣管內(nèi)，多出現(xiàn)在吸氣中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎等?！　?小水泡音（細(xì)濕啰音、Velcro啰音）（fine moist rales）形成于小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣后期，常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等；彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)近似撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)

51、出的聲音，音調(diào)高，稱之Velcro啰音。,第三節(jié) 　肺和胸膜,捻發(fā)音（crepitants）是極細(xì)微而均勻的破裂音，象用手指在耳朵邊捻轉(zhuǎn)一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。捻發(fā)音是由于未展開的或液體增多而相互粘合的肺泡，在吸氣時(shí)被氣體沖開而產(chǎn)生的聲音。 特點(diǎn)：音調(diào)高低大小均勻一致，于吸氣末期出現(xiàn)。 老年人或長期床病人，可在肺底聽到捻發(fā)音，一般認(rèn)為無臨床意義。病理狀態(tài)下有時(shí)見于早期肺泡的炎癥、早期肺結(jié)核

52、、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。,胸部檢查　肺和胸膜,特點(diǎn) 多出現(xiàn)于吸氣時(shí)，以吸氣末最為清晰。有時(shí)也出現(xiàn)在呼氣早期。有易變性，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。部位較為恒定?！　?臨床意義 局限于某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎癥、出血）如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等?！　?局限于兩側(cè)下野的濕羅音，常見于心力衰竭時(shí)肺瘀血、支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張等?！　?布滿全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管

53、肺炎、急性肺水腫?！　?痰鳴音　為氣管內(nèi)的大水泡音，不用聽診器即可聽到，見于昏迷的病人。　　 有響性水泡音　響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊，可見于肺組織實(shí)變及空洞，前者是因傳導(dǎo)良好，后者是由于共鳴作用。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（五）語音共振：其產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同，囑被檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。正常情況下，在胸骨上部及肩胛間區(qū)（氣管和大支

54、氣管處）較為清楚，其它部位則字音溶成一片，嗡嗡不清。 共振減弱：支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液或積氣、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及慢性阻塞性肺疾病等。 共振增強(qiáng)見以下：　　1．支氣管語音（bronchophony）語音：共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)伴有語音共顫增強(qiáng)，叩診濁音和聽及病理性支氣管呼吸音。常見于肺組織有實(shí)變、肺臟受壓變致密或 有空洞等。 一般而言，支

55、氣管語音、支氣管呼吸音及語顫三者發(fā)生機(jī)理相同，其臨床意義亦相同。三者可見同時(shí)存在，但以支氣管語音出現(xiàn)的較早，檢查最為靈敏，例如肺實(shí)變范圍不大時(shí)，支氣管性呼吸音及語顫可能不易查出，而支氣管語音則可能出現(xiàn)。發(fā)生震顫時(shí)以聽診為主，即以語音共振檢查為主。,第三節(jié) 　肺和胸膜,2.胸語音（pectoriloquy）：是一種更強(qiáng)、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可變，容易聽及。見于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。常在支氣管語音尚未出現(xiàn)之前即可查出。 3.

56、羊鳴音（egophony）：語音強(qiáng)度增加，性質(zhì)改變，帶有鼾音，頗似“羊叫聲”。“yi-yi-yi”變?yōu)椤癮-a-a”，常在中等量胸腔積液的上方肺部受壓區(qū)域及肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及。,第三節(jié) 　肺和胸膜,4．耳語音（whispered） 耳語音是由被檢查者作耳語聲調(diào)發(fā)“yi-yi-yi”，正常情況下，在肺泡呼吸音聽診部位，僅能聽及極微弱的音響。然而肺實(shí)變區(qū)域往往可聽到清楚的、音調(diào)較高的字音。因此是診斷早期肺

57、實(shí)變的有價(jià)值的體征。,第三節(jié) 　肺和胸膜,（六）胸膜摩擦音　　 胸膜摩擦音（audible pleural friction）政黨胸膜表面光滑濕潤，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生音響。當(dāng)胸膜由于炎癥或腫瘤等原因變得粗糙不平，致呼吸時(shí)兩層胸膜互相摩擦，便可出現(xiàn)一種干燥的、斷續(xù)的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指摩擦其手背時(shí)所發(fā)出的聲音。 其特點(diǎn)：吸氣、呼氣均可聽到，一般在吸氣末或呼氣開始時(shí)較為明

58、顯，深呼吸及聽診器體件用力加壓可使其加強(qiáng)。胸膜摩擦音有時(shí)在極短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在數(shù)日或更久。摩擦音可發(fā)生在胸膜的任何部位，肺臟移動(dòng)范圍最大部位，即胸廓下部沿腋中線第五~七肋間處易聞及。常見于急性纖維素性結(jié)核性胸膜炎，胸膜腫瘤、尿毒癥等，也可并發(fā)于肺炎、肺梗塞，嚴(yán)重脫水病人。有粗糙的胸膜摩擦音時(shí)?？捎|到胸膜摩擦感。 當(dāng)靠近心臟的胸膜發(fā)炎時(shí)，在呼吸和心臟跳動(dòng)時(shí)都可以產(chǎn)生摩擦音，稱胸膜心包摩擦音,