胸部檢查臨專

1、制作單位：診斷學(xué)教研室,診 斷 學(xué) 第 五 章,胸部體格檢查（上）Physical Examination of the Chest,本章內(nèi)容,概述 胸部體表標(biāo)志 胸壁胸廓及乳房 肺和胸膜 呼吸系統(tǒng)常見疾病 主要癥狀和體征,,,,,,概 述,檢查內(nèi)容： 胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 縱隔 支氣管

2、 肺 胸膜 心 淋巴結(jié)檢查方法：視診、觸診、叩診、聽診、檢查注意事項： 溫暖和光線充足的環(huán)境 盡可能暴露全部胸廓 全面系統(tǒng)有步驟的檢查,其它,返 回,其它檢查方法,X線檢查：常規(guī)X線 CT MRI 肺功能 血?dú)夥治霾≡瓕W(xué) 細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)生化檢查,圖片,圖表,返 回,X線檢查,下一頁,胸部CT檢查,返 回,肺功能檢查,返 回,胸部的體表標(biāo)志

3、,自然標(biāo)志和人為劃線骨骼標(biāo)志：胸骨角、肩胛下角、第7頸椎棘突、肋脊角垂直線標(biāo)志：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋 中、線肩胛下角線、后正中線自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖 骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)肺和胸膜的界限,返 回,前胸壁,胸骨: 胸骨柄 胸骨體 劍突胸骨角(Louis角): 最重要的標(biāo)志

4、 第二肋軟骨 氣管分叉 T4（5）胸椎 主動脈弓鎖骨：肋骨(肋軟骨) 肋間隙,下一頁,后胸壁,脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角: 第7肋間肋骨肋間: 11個肋間肋脊角,返 回,其他標(biāo)志,胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩,下一頁,標(biāo)志線及分區(qū),前胸:前正中線 鎖骨中線 胸骨上窩鎖骨上窩 鎖骨下窩,下一頁,側(cè) 面,腋窩腋前線 腋中線腋后線,下一頁,后面,后正

5、中線肩胛下角線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū),返 回,肺和胸膜的界限(體表投影),肺尖: C6/7--T1 鎖骨上緣3cm肺上界:肺外側(cè)界: 側(cè)胸壁 內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣) 心臟絕對濁音界,下一頁,肺和胸膜的界限(體表投影),肺下界(平靜呼氣末) 前胸部: 　6 肋骨 鎖骨中線: 　第6肋間隙

6、 腋中線: 　第8肋間隙 肩胛線: 　第10肋骨 后正中線: 　 11棘突水平,下一頁,斜裂與水平裂位置,斜裂:(后正中線) T3------腋后線-------第6肋軟骨 (第4肋骨)水平裂 水平平行--------第3肋間隙壁層胸膜與臟層胸膜肋膈竇: 2—3 肋間,下一頁,肺葉與葉間裂的

7、體表投影,下一頁,肺葉與葉間裂的體表投影,返 回,胸壁、胸廓和乳房,胸壁的檢查 胸壁靜脈曲張：血流方向 上腔V阻塞: 上 下 皮疹 下腔V阻塞：下 上 皮下氣腫：皮下組織有氣體積存 捻發(fā)感/握雪感 氣胸 縱隔氣腫

8、 產(chǎn)氣桿菌感染 胸壁壓痛：擠壓痛 分離痛 肋骨損傷 血液病 肋間隙：回縮 膨隆 局部/范圍,,,下一頁,胸廓的檢查 正常胸廓：成年人胸廓前后徑與左右徑之比為1：1．5，小兒和老年人則幾乎相等，呈圓柱型異常胸廓扁平胸：瘦長體型者和慢性消耗性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核等）。桶狀胸：老年和矮胖體型者和肺氣腫患者。佝僂病胸：（雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸）兒童多

9、 見，主要見于佝僂病。胸廓一側(cè)變形：大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)代償性肺氣腫。胸廓局部隆起：心臟明顯腫大、心包積液、主動脈瘤、胸內(nèi) 和胸壁腫瘤、肋骨骨折和肋軟骨炎等。脊柱畸形：常見于脊柱結(jié)核等。,下一內(nèi)容,胸廓的形態(tài),下一頁,胸 廓,正常形態(tài): 前后徑:橫徑 1: 1.5,返 回,胸廓的異常形態(tài),扁平胸(Flat chest): 前后徑: 橫徑 < 1:2 慢性消耗性疾病

10、: 肺結(jié)核桶狀胸: 前后徑:橫徑為 1:1 肺氣腫,下一頁,胸廓的異常形態(tài),佝僂病胸 Rachitic chect 漏斗胸,下一頁,胸廓的異常形態(tài):佝僂病胸,雞胸Pigeon chest佝僂病串珠Rachitic rosary肋膈溝Harrison’s groove,下一頁,胸廓的異常形態(tài),胸廓一側(cè)變形: 膨隆:

11、大量胸腔積液 氣胸 代償性肺 氣腫 平坦/下陷: 肺不張 肺纖維化 胸膜粘連 胸廓局部隆起: 心臟 心包積液 胸內(nèi)/胸壁腫瘤 外傷 脊柱畸形引起的胸廓改變:脊柱結(jié)核 類風(fēng)濕性脊柱炎 佝僂病,下一頁,胸廓的異常形態(tài),脊柱畸形引起的胸廓改變,返 回,

12、胸廓畸形,乳房檢查(breast eximination),正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。 視診： ① 對稱性(symmetry)： 不對稱見于發(fā)育 不全，先天畸形，炎癥或腫瘤 ②表面情況(superficia

13、l appearance)： 皮膚紅腫：炎癥 局部下陷:橘皮狀（乳腺癌） 潰瘍、瘢痕及瘺 皮膚回縮 ③乳頭(nipple)位置

14、及分泌物：乳腺癌 ④乳暈色素變化： 加深：深棕色 妊娠 腎上腺皮質(zhì)功能減退,觸診,內(nèi)容：硬度和彈性、壓痛、包塊以及腋窩、鎖骨上窩頸部淋巴結(jié)有無腫大。不同時期乳房質(zhì)地不同： 包塊mass（7）：乳頭異常分泌物 體征及臨床意義： (1)

15、0; 乳腺紅、腫、熱、痛：急性乳腺 炎、膿腫 (2)  乳腺潰瘍、瘺管：慢性乳腺炎、 結(jié)核 (3)  乳腺皮膚及乳頭內(nèi)陷：乳腺癌 (4) 腺結(jié)節(jié)包塊：腫瘤、纖維瘤、結(jié)核、乳腺增生—良惡性鑒別：質(zhì)軟、界清、多發(fā),青年：軟、均一性月經(jīng)期：緊張感妊娠期：柔韌感 哺乳期：結(jié)節(jié)樣感,大小、部位、質(zhì)地、 活動度、壓痛、邊界、數(shù)目、與皮膚的關(guān)系,血性：癌清亮或黃：慢性囊性乳

16、腺炎男性：內(nèi)分泌、肝硬化,方法：先健后患，左側(cè)從外上象限開始順時針,最后檢查乳頭。右側(cè)同左,但為逆時針。乳檢.MPG,乳房常見疾病,急性乳腺炎：常發(fā)生于哺乳期婦女，局 部癥狀和全身癥狀并舉。乳腺腫瘤：惡性多見于中年以上婦女，局部皮膚呈橘皮樣，乳頭?；乜s。晚期常伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界線清楚并有一定的活動度。常見的有乳腺囊性增生，乳腺纖維瘤等。男性乳房增生：常見于內(nèi)分泌紊亂及肝硬化等。,返 回,肺和胸

17、膜的視診,呼吸運(yùn)動 呼吸頻率 呼吸節(jié)律,呼吸運(yùn)動,胸式呼吸 (女性) 腹式呼吸(男性/兒童) 呼吸動度 吸氣時間 呼氣時間 三凹征（three depression sign）: 吸氣性呼吸困難（胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙） 膈波影（Litten現(xiàn)象）： 膈肌移動范圍6cm臨床意義：肺組織彈性減退:

18、肺氣腫；肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張；局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后；肺組織炎癥、水腫；大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚；膈肌麻痹,呼吸運(yùn)動變化的臨床意義,1.   呼吸運(yùn)動減弱或消失：  單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、不張、胸膜炎. 雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。2. 呼吸運(yùn)動增強(qiáng)：高熱、酸中毒3.   呼吸困難： 吸氣性inspira

19、tory dyspnea： 大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。 呼氣性expiratory dyspnea： 小呼吸道部分梗阻。 混合性mixpir

20、atory dyspnea： 廣泛性肺部病變使呼吸面積 減少 4. 呼吸形式異常 胸式呼吸減弱：肺疾病、胸膜疾病、 胸廓骨折 腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、 腹腔腫瘤,呼吸頻率,正常: 成人：16-18bpm R:P=1:4 兒童: 20

21、-30 新生兒: 30-50呼吸過速: > 24bpm見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心功能不全、胸 水、氣胸；呼吸過緩: < 12bpm見于顱內(nèi)高壓 抑制狀態(tài)呼吸淺快: 腹水、肥胖、肺炎、胸水、氣胸、 肺氣腫等；深大呼吸（Kussmauls呼吸） : 尿毒癥，酸中毒深

22、快呼吸: 過度通氣、劇烈運(yùn)動、情緒激動;,Inspection,,,Normal,Bradypnea,,Tachypnea,,Fast and Deep breathing,Kussmaul,,呼吸節(jié)律,潮式呼吸間停呼吸 缺氧 中毒 臨終 老年人深睡: 潮式呼吸抑制性呼吸: 疼痛嘆惜樣呼吸:,Cheney-stokes,Biots

23、Breathing,Sighing Breathing,肺和胸膜的觸診,胸廓擴(kuò)張度（thoracic expansion） 語音震顫（vocal fremitus） 胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）,Palpation,胸廓擴(kuò)張度,方法 對稱一側(cè)受限: 胸腔積液 氣胸 肺不張胸觸1.MPG,退 出胸觸2.MPG,語音震顫,機(jī)理: 聲

24、帶振動(聲音) ----氣道---- 肺 ----- 胸壁 ------手感方法: yi 聲 手掌尺側(cè)和掌側(cè)感覺影響因素:主要：氣管、支氣管通暢否 、胸壁傳導(dǎo)是否良好次要：通暢的支氣管周圍的傳導(dǎo)介質(zhì)的密度 固體＞液體＞氣體 發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高

25、 距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強(qiáng)語顫.MPG,臨床意義,減弱或消失: 肺泡內(nèi)含氣量過多 支氣管阻塞 大量胸腔積液或氣胸 胸腔高度增厚粘連 胸壁皮下氣腫增強(qiáng): 肺泡內(nèi)炎癥浸潤 近胸膜的大空洞 胸觸3.MPG,Vocal Fremitus,退出胸觸4.MPG,pleural friction fremitus,胸膜摩擦感: 機(jī)理： 壁層胸膜/

26、臟層胸膜 意義： 急性胸膜炎,Pleural Friction Fremitus,肺和胸膜的叩診,胸部叩診的注意事項體位：坐位或仰臥位；順序：前胸部→側(cè)胸部→背部；板指的位置：平貼于肋間隙并與肋骨平行；比較：作左右、上下、內(nèi)外對比，并注意叩診音的變化。,2.   注意事項 3. 叩診的體位及順序,,,,,,,,,,,,PERCUSSION ON CHEST -- anter

27、ior,,,,,,,,,,,,,PERCUSSION ON CHEST -- posterior,Abnormal Percussion Sound,Traube’stympany,正常叩診音,（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異1.  正常肺部叩診音響------清音2.  正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁； （2）左側(cè)心緣處較右濁； （3）右上比左上濁（4）背較前濁； （5）右下近肝處濁；

28、（6）左前下近胃泡 處鼓。,肺上界:Normal 4～6cm,Kronig峽肺上界.MPG,臨床意義: 變過清音或增寬：肺氣腫 變濁音或變狹窄：肺結(jié)核、肺纖維化,Percussion,下一頁胸叩1.MPG,肺前界: 相當(dāng)與心臟的絕對濁音界。 前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義： 心臟擴(kuò)大、心包積液、主動 脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大 前界間濁音區(qū)縮小：肺氣腫

29、,,,,,肺下界 inferior,,Infer.(6th),,,,,(8th),,,(10th),,肺下界：兩側(cè)大致相同（1）正常范圍 平靜 鎖中線 —— 6肋間隙 腋中線 —— 8肋間隙 肩胛下線——10肋間隙（2）體形影響 矮胖:高一肋間隙 瘦長:低一肋間隙 （3）

30、臨床意義 降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟器下垂 升高：肺不張、腹內(nèi)壓升高膈上升,4.  肺下界活動范圍（1）、方法：（2）、正常范圍：6~8cm,幻燈片 61,,,,,（3）肺下界移動度減弱：<4cm 肺組織彈性減退: 肺氣腫 肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張 局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后 肺組織炎癥、水腫 大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚 膈

31、肌麻痹,Percussion,下一頁移動度.MPG,胸部異常叩診音,正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí) 音、過清音、鼓音即為異常叩診音 濁音或?qū)嵰? 肺大面積含氣量減少的病變：如肺炎、肺不 張、肺結(jié)核等 肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤等；③胸腔積 液、胸膜增厚等 過清音：

32、見于肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫鼓音： 直徑大于3-4cm的肺內(nèi)空腔性病變，如空洞性肺 結(jié)核、液化了的肺膿腫、氣胸,返 回,肺和胸膜的聽診(Auscultation),正常呼吸音 (Normal Breath Sound),下一頁,返 回,Bronchial Breath Sound (支氣管呼吸音),機(jī)理：氣體湍流所致特點(diǎn)：呼氣相強(qiáng)勢部位 喉部、胸骨上窩、

33、背部第6、7頸椎、 第1-2胸椎,下一頁,Vesicular Breath Sound （肺泡呼吸音）,機(jī)理：氣體移動、肺泡張力變化特點(diǎn)：吸氣相強(qiáng)勢部位: 除支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音 的聽診部位以外的大部分肺野,下一頁,Bronchovesicular Breath Sound（支氣管肺泡呼吸音）,機(jī)理: 二者兼有特點(diǎn):部位: 胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛

34、間區(qū)第3、4胸椎水平、右肺尖,下一頁,正常呼吸音特征的比較,下一頁,聽診方法,體位：取坐位或臥位順序：自上而下、由前到后、左右對比 前胸—— 沿鎖骨中線，腋前線 側(cè)胸——沿腋中線，腋后線 后背——沿肩胛線，肩胛間區(qū)沿脊柱兩旁,聽診方法(前胸),下一頁,聽診方法(背部),下一頁,聽診內(nèi)容,異常呼吸音附加音語音共振胸膜摩擦音,異 常 呼

35、吸 音,異常肺泡呼吸音(1.強(qiáng)度變化2.時相變化 3.節(jié)律變化 4.性質(zhì)變化) 異常支氣管呼吸音 異常支氣管肺泡呼吸音,下一頁,Abnormal Vesicular Breath Sound肺泡呼吸音減弱或消失的常見原因,呼吸肌疾病 胸廓和肺擴(kuò)張受限 支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全 腹部疾病,下一頁,Abnormal Vesicular Breath Sound肺泡呼吸音增強(qiáng)的常見原因,機(jī)體需氧增加

36、缺氧興奮呼吸中樞 酸中毒其它異常肺泡呼吸音 呼氣音延長（氣道炎癥、或肺泡張力減低） 斷續(xù)性呼吸音（氣道狹窄，進(jìn)氣不勻） 粗糙性呼吸音（氣道炎癥粗糙，氣體與管壁摩擦）,,下一頁,Abnormal Bronchial Breath Sound 異常支氣管呼吸音,肺組織實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期 肺內(nèi)大空洞：肺膿腫、空洞性肺結(jié)核 壓迫性肺不張：胸腔積液,下一頁,Abnormal B

37、ronchovesicular Breath Sound,異常支氣管肺泡呼吸音 肺實(shí)變區(qū)域較小與正常含氣肺 組織混雜 肺實(shí)變部位較深且被正常肺組 織所覆蓋,下一頁,啰音或附加音Rales or Added Sounds,濕性啰音 Moist rales or bubble sound or crackles 干性啰音 Dry rales

38、 or rhonchi,下一頁,Moist rales 機(jī)理分類Coarse ralesMedium ralesFine ralesCrepitus,下一頁,濕啰音的特點(diǎn)： 1 、常連續(xù)多個出現(xiàn) 2 、吸氣相明顯 3 、部位較恒定 4 、性質(zhì)不易變,下一頁,濕啰音的分類,粗濕啰音：大水泡音，分泌物多，位置 淺，見于支擴(kuò)、肺水腫等，“

39、痰鳴”見于昏迷或?yàn)l死患者。中濕啰音：中水泡音，分泌物較多，位置較深，見于支氣管炎細(xì)濕啰音：小水泡音，分泌物少，位置深，細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎捻發(fā)音：見于細(xì)支氣管炎或肺泡炎，肺淤血或正常老年,Dry Rales or Rhonchi 機(jī)理 分類,Diffused rhonchiLocalized rhonchi,Sibilant rhonchiSonorous rhonchi,下一頁,干啰音的特點(diǎn)：,音調(diào)較高

40、 呼氣相明顯 強(qiáng)度、性質(zhì)、部位易變,下一頁,語音共振(前胸)Vocal Resonance,下一頁,語音共振(背部)Vocal Resonance,下一頁,胸膜摩擦音Pleural Friction Rub,機(jī)理 易聽診部位: 前下側(cè)胸壁 鑒別診斷: 屏氣試驗(yàn) 閉口掩鼻試驗(yàn),返 回,呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎(lobar pn

41、eumonia),下一頁,胸腔積液Pleural Effusion,下一頁,氣胸 Pneumothorax,返 回,病案討論,“張某某”，男，27歲，三天前勞累淋雨后出現(xiàn)咳嗽，咳鐵銹色膿痰，并伴左側(cè)胸痛，呼吸費(fèi)力，以深呼吸及用力咳嗽時明顯，無放射，寒戰(zhàn)發(fā)熱，自測最高體溫達(dá)39.0°C，伴四肢肌肉酸痛．ＰＥ：Ｔ39.8 °C, P110Bpm, Bp130/80mmHg, R34Bpm, 酒醉貌,口唇發(fā)紺,右嘴角