生理性起博對(duì)左室同步性和心功能影響的臨床和實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、第一部分:右室流出道間隔部和右室心尖部起搏對(duì)左室同步性和心功能影響的臨床研究
　　目的:比較右心室流出道(RVOT)間隔部和右室心尖部(RvA)起搏對(duì)心功能正?；颊叩淖笫彝叫?、心功能和左室重構(gòu)的影響。
　　方法:96例高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者隨機(jī)分為RVOT間隔部起搏組(A組,n=48)和RVA起搏組(B組,n=48),于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行二維及組織多普勒超聲心動(dòng)圖檢查,評(píng)價(jià)左室容積、左室收縮、舒張同步性及收縮、舒

2、張功能等情況。采集二維超聲心動(dòng)圖心尖四腔心切面測(cè)量舒張末左室容積(LNEDV)、收縮末左室容積(LVESV),用Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采集組織多普勒?qǐng)D像(TDI)連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行脫機(jī)分析,測(cè)量左室12節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間(Ts),舒張?jiān)缙谶_(dá)峰時(shí)間(Te),并計(jì)算12節(jié)段Ts標(biāo)準(zhǔn)差(TS-12SD)、最大差(TS-Dif)和12節(jié)段Te標(biāo)準(zhǔn)差(Te-12SD)、最大差(Te-Dif)。同時(shí)測(cè)量左室12節(jié)段平均心

3、肌收縮速度(Sm)和平均心肌早期舒張速度(Em)。
　　結(jié)果:隨訪12個(gè)月,其中A組有2人失訪,B組有4人失訪。術(shù)前兩組患者的基線情況及各超聲指標(biāo)均無(wú)差異(P均＞0.05)。起搏治療12個(gè)月后,B組的Ts-12SD(26.43±14.39msvs35.53±15.53ms,P＜0.05)和Te-12SD(23.82±8.90msvs27.98±11.07ms,P＜0.05)均較術(shù)前明顯增加,A組無(wú)明顯變化(Ts-12SD:24.9

4、8±15.49msvs28.30±15.09ms:Te-12SD:25.84±14.69msvs28.31±10.12ms;P均＞0.05)。A、B兩組的TS-Dif均較術(shù)前增加(P均＜0.05),而Te-Dif無(wú)明顯變化(P均＞0.05)。術(shù)后1年A組的Ts-12SD和TS-Dif比B組小(P＜0.05),Te-12SD和Te-Dif兩組間無(wú)差異(P＞0.05)。起搏治療12個(gè)月后,兩組的Sm、Em均較術(shù)前降低,Sm(A組:5.03±

5、1.14cm/svs4.44±1.08cm/s;B組:5.10±1.56cm/svs4.24±1.15cm/s;P均＜0.05),Em(A組:5.79±2.62cm/svs4.43±1.65cm/s:B組:5.42±1.95cm/svs4.44±1.74cm/s;p均＜0.05),但兩組的LVEF與術(shù)前相比無(wú)差異(P均＞0.05)。術(shù)后12個(gè)月兩組的LVEF、Sm和Em均無(wú)差異(P均＞0.05)。起搏治療12個(gè)月后,兩組的LVEDV和L

6、VESV與術(shù)前比無(wú)明顯變化(P均＞0.05),術(shù)后1年兩組間比較亦無(wú)差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:RVOT間隔部起搏相對(duì)RVA起搏可產(chǎn)生更加同步的左室收縮,但對(duì)心功能正常的患者,起搏12個(gè)月并未使RVOT間隔部起搏在保護(hù)心功能、阻止左室重構(gòu)等方面優(yōu)于RVA起搏。
　　第二部分:常用臨床和超聲指標(biāo)對(duì)心臟再同步化治療(CRT)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值
　　目的:比較和評(píng)價(jià)常用超聲指標(biāo)、血清氨基末端腦鈉素前體(NT-ProBNP)

7、及QRS波時(shí)限在預(yù)測(cè)CRT療效中的價(jià)值,探尋預(yù)測(cè)CRT療效的最佳參數(shù)。
　　方法:選擇2006年9月至2009年12月在我院因心衰住院行CRT治療的患者80例,在CRT術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,采集二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVDS)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV),用Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LvEF)。通過(guò)M型超聲心動(dòng)圖獲取室

8、間隔與左室后壁間的收縮延遲時(shí)間(SPWMD)。采集脈沖多普勒?qǐng)D像計(jì)算主動(dòng)脈射血前時(shí)間(APEI)、肺動(dòng)脈射血前時(shí)間(PPEI),并計(jì)算室間電機(jī)械延遲(IVMD)。采集組織多普勒?qǐng)D像(TDI)進(jìn)行脫機(jī)分析,測(cè)量左室12節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間(TS)并計(jì)算12節(jié)段TS標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-12SD)。于術(shù)前及術(shù)后7天檢測(cè)患者血漿NT-ProBNP濃度并轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)值log(NT-ProBNP),同時(shí)測(cè)量術(shù)前及術(shù)后7天QRS波時(shí)限(QRSd),計(jì)算兩者的越(

9、AQRSd)。以治療后6個(gè)月,左室收縮末容積較術(shù)前減小≥15％為治療有效,以此分為CRT有效組和無(wú)效組,比較兩組比較上述各指標(biāo)術(shù)前術(shù)后變化,探討其對(duì)CRT療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　結(jié)果:共有70例患者完成6個(gè)月隨訪。CRT有效率61％(43/70)。CRT有效組和無(wú)效組術(shù)前的LVDD、LVDS、LAD、LVEDV、LVESV和LVEF均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。術(shù)后6個(gè)月CRT無(wú)效組的上述指標(biāo)與術(shù)前比較無(wú)顯著改變(P均＞0.05

10、),CRT有效組的LVDD、LVDS、LAD、LVEDV和LVESV較術(shù)前顯著減小(P均＜0.05),LVEF明顯改善(P＜0.05)。CRT有效組和無(wú)效組術(shù)前的SPWMD、APEI、PPEI和IVMD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05),CRT有效組的術(shù)前TS-12SD高于無(wú)效組(42.03±16.33msvs33.04±8.33ms,P=0.018)。術(shù)后6個(gè)月CRT有效組的Ts-12SD較術(shù)前減小(42.03±16.33msvs29.4

11、0±8.96ms,P＜0.05),余指標(biāo)與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而CRT無(wú)效組的上述各指標(biāo)較術(shù)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)改變(P均＞0.05)。術(shù)前Ts-12SD對(duì)CRT療效有預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.703,P=0.019),當(dāng)Ts-12SD取≥34.65ms時(shí)敏感度及特異度最大,敏感度61.8％,特異度70.6％。術(shù)前l(fā)og(NT-ProBNP)水平對(duì)CRT療效有預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.75,P=0.005),當(dāng)log(NT-ProBNP)取≤3.04

12、(即NT-ProBNP取≤1096pg/ml)時(shí),敏感度及特異度最大,敏感度48.3％,特異度94.1％。術(shù)前QRSd、△QRSd及其他同步性指標(biāo)均不能預(yù)測(cè)CRT療效(P均＞0.05)。
　　結(jié)論:在超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)同步性的常用指標(biāo)中,Ts-12SD尚能預(yù)測(cè)CRT療效,但其預(yù)測(cè)價(jià)值尚不滿意,有必要尋找更可靠的預(yù)測(cè)CRT療效的超聲新指標(biāo)。術(shù)前NT-ProBNP水平對(duì)CRT療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。術(shù)前QRSd及△QRSd不能預(yù)測(cè)CRT療效

13、。
　　第三部分:心臟再同步化治療(CRT)對(duì)左室同步性和心功能影響的實(shí)驗(yàn)研究
　　3.1、超聲新技術(shù)評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)心臟再同步化治療(CRT)療效的實(shí)驗(yàn)研究
　　目的:通過(guò)建立快速起搏誘發(fā)心衰及CRT糾治心衰的動(dòng)物模型,探討超聲新指標(biāo)在CRT中的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法:8～11個(gè)月的比格犬21只隨機(jī)分為A組(CRT組,n=10),B組(非CRT組,n=7)和C組(假手術(shù)組,n=4)三組,三組均植入左室心外膜電極、右心室

14、和右心房心內(nèi)膜電極。A、B組以VOO模式260次/分快速起搏右心室誘發(fā)心衰,隨后A組更換為CRT起搏器起搏4周,B組不予治療自由恢復(fù),C組不啟動(dòng)起搏。分別在術(shù)前、心衰后、CRT或自行恢復(fù)2周和4周以及起搏電極植入3周(C組)行二維、三維超聲心動(dòng)圖檢查,獲取如下同步性指標(biāo):組織多普勒分析左室12節(jié)段達(dá)最大收縮速度時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-12SD)、斑點(diǎn)追蹤顯像分析左室乳頭肌水平6節(jié)段ORS波起點(diǎn)至徑向應(yīng)變、圓周應(yīng)變分別達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Trs

15、-6SD、Tcs-6SD),實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖分析左室16節(jié)段達(dá)最小收縮容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Tmsv-16SD),并測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末容積(LVEDV)及收縮末容積(LVESV)。以CRT治療后4周,左室舒張末容積較心衰時(shí)減小≥15％為治療有效,比較上述各同步性指標(biāo)術(shù)前術(shù)后變化,并探討其對(duì)CRT療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　結(jié)果:A組有2只,B組有1只比格犬因嚴(yán)重心衰死亡。手術(shù)成功率82.4％(14/17)?？焖倨鸩?

16、周后,A、B兩組的LVEF較術(shù)前降低(58.67±3.26％vs31.97±1.84％,P＜0.05),LVEDV(26.53±3.17mlvs35.50±6.46ml,P＜0.05)和LVESV(9.61±2.01mlvs24.32±4.60ml,P＜0.05)較術(shù)前增加,Ts-12SD(1.98±0.88％vs5.47±2.28％,P＜0.05)、Trs-6SD(1.70±0.78％vs11.12±7.53％,P＜0.05)、Tcs

17、-6SD(3.50±0.89％vs9.13±1.65％,P＜0.05)以及Tmsv-16SD(0.94±0.24％vs3.70±0.82％,P＜0.05)亦較術(shù)前明顯增加,左室內(nèi)各節(jié)段收縮呈現(xiàn)不同步,心電圖QRS波時(shí)限較基線增寬(57.62±13.00msvs81.18±20.27ms,P＜0.05)。A組在CRT治療4周后,LVEF、LVEDV、LVESV及同步性指標(biāo)均有顯著改善(P均＜0.05),B組在關(guān)閉起搏器4周后,LVEF、L

18、VESV及同步性指標(biāo)較心衰時(shí)亦明顯恢復(fù)(P均＜0.05),但LVEDV無(wú)改善(34.6±5.1mlvs33.8±3.3ml,P＞0.05)。A組CRT4周與B組自由恢復(fù)4周相比,LVEF(57.0±2.4％vs47.5±7.5％,P＜0.05)、LVESV(14.3±2.2mlvs17.9±2.2ml,P＜0.05)、Ts-12SD(2.26±1.21％vs3.61±0.80％,P＜0.05)、Trs-6SD(4.04±1.58％vs6

19、.83±3.15％,P＜0.05)、Tcs-6SD(6.10±1.70％vs7.80±1.22％,P＜0.05)和Tmsv-16SD(1.95±0.64％vs3.29±0.93％,P＜0.05)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組優(yōu)于B組。相關(guān)性分析表明TS-12SD、Tmsv-16SD、Trs-6SD、Tcs-6SD與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.77、-0.86、-0.75、-0.83,P均＜0.01),與LVEDV呈正相關(guān)(r分別為0.44

20、、0.66、0.66、O.73,P均＜0.01)。Trs-6SD對(duì)CRT療效最有預(yù)測(cè)前景(AUC=0.85,P:O.054)。當(dāng)Trs-6SD取≥12.16％時(shí)敏感性和特異性最大,分別為83.3％和100％。
　　結(jié)論:VOO模式260次/分起搏2周可以成功建立犬心衰模型,且通過(guò)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖和斑點(diǎn)追蹤顯像能有效檢測(cè)出模型中存在的左室內(nèi)不同步,CRT治療后左室內(nèi)不同步改善。在這些超聲新指標(biāo)中Trs-6SD對(duì)CRT療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

21、最大,有望成為評(píng)價(jià)CRT療效的可靠新指標(biāo)。
　　3.2、心臟再同步化治療(CRT)的可能分子機(jī)制探討
　　目的:通過(guò)建立快速起搏誘發(fā)心衰及CRT糾治心衰的動(dòng)物模型,探尋CRT治療心衰的可能分子機(jī)制。
　　方法:8～11個(gè)月的比格犬21只隨機(jī)分為A組(CRT組,11=10),B組(非CRT組,n=7)和C組(假手術(shù)組,n=4)三組,三組均植入左室心外膜電極、右心室和右心房心內(nèi)膜電極,A、B組以VOO模式260次/分快速起

22、搏右心室誘發(fā)心衰,隨后A組更換為CRT起搏器起搏4周,B組不予治療自由恢復(fù),C組不啟動(dòng)起搏。于隨訪終點(diǎn)處死比格犬留取心肌標(biāo)本,分別對(duì)比格犬左室心肌組織進(jìn)行光鏡、電鏡檢查,觀察心肌細(xì)胞及線粒體形態(tài)、結(jié)構(gòu)的變化。以GAPDH為內(nèi)參,運(yùn)用RT-PCR方法對(duì)線粒體乙醛脫氫酶2(ALDH2)及細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白—受磷蛋白(PLN)和肌漿網(wǎng)鈣離子ATP酶(SERCA2a)等基因的轉(zhuǎn)錄水平進(jìn)行檢測(cè),了解CRT治療過(guò)程中有無(wú)分子生物學(xué)的變化。
　

23、　結(jié)果:A組有2只,B組有1只比格犬因嚴(yán)重心衰死亡。對(duì)這3只心衰比格犬左室心肌進(jìn)行HE染色,可見(jiàn)心衰時(shí)小血管充血,肌絲較正常時(shí)變細(xì),排列較紊亂。相對(duì)B組,A組經(jīng)過(guò)4周CRT治療后肌絲增粗明顯。電鏡下可見(jiàn)犬心衰時(shí)心肌細(xì)胞及線粒體均明顯水腫,線粒體間、肌絲間的間隙增寬,成纖維細(xì)胞及溶酶體增多。相對(duì)B組,A組經(jīng)CRT治療4周后細(xì)胞、線粒體水腫恢復(fù)明顯。隨訪終點(diǎn)時(shí),根據(jù)電泳圖像可見(jiàn)B組的PLN、SERCA2a及ALDH2灰度較A組及C組均不同程