疾病的診斷與治療寧大選修課

1、常見病的診斷和治療,主講人：楊淑娟,課程介紹,常見疾病的診斷與治療是臨床醫(yī)學的一部分，是認識和防治疾病、保護和增進人民健康的學科。本課程著重從疾病的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室及其它檢查、診斷及鑒別診斷、治療，預后及預防等多方面對疾病進行闡述，并簡明的了解其發(fā)病機制、病理生理、并發(fā)癥，使學生能夠較為全面和系統(tǒng)的了解常見疾病，并對其做出初步的判斷及簡單的治療。,學習目的,通過本課程的學習，能夠使學生對一些常 見的、慢性的，演變較

2、為復雜的疾病進行適時的監(jiān)控及正確的處理。同時，本課程還收集和整理了一些常見癥狀的處理及緊急和危重病理的簡單救護原則。隨著社會及醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，了解這些正確的救護知識及常見病簡單的診治原則已經成為現(xiàn)代公民必須具備的素質，他對增進全民健康、提高全民素質具有深刻而廣泛的意義。,常見癥狀的診療要點,第一節(jié) 發(fā)熱 正常人體溫為37oC左右(36－37oC，系指口 腔溫度；肛溫高0.3－0.5oC；腋溫低0.5oC)；

3、 晝夜差別不超過1oC。 凡體溫高于37.6oC或日差＞1oC者稱發(fā)熱。 發(fā)熱在38oC以內為低熱； 38oC－ 39oC為中等 度發(fā)熱；39oC以上為高熱。熱程在2周以內為 短期發(fā)熱，2周以上為長期發(fā)熱。,,一.病因： 臨床上分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱1.感染性發(fā)熱：占首位，約近半數(shù)。 各種病原體都能引起感染性發(fā)熱，如病毒、 支原體、立克次氏體、螺旋體、細菌、真菌、 寄生蟲等。常發(fā)生于感染性

4、疾病—— ①結核?。阂痖L期發(fā)熱的結核病主要是粟 粒性結核。是由肺結核病灶經血道擴散形成， 可累及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包 等。表現(xiàn)為粟粒大小的多發(fā)病灶。,,2．傷寒、副傷寒：國內仍可見到，臨床表現(xiàn)多 典型，確診要靠傷寒血清凝集反應和血培養(yǎng) 發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。3．感染性心內膜炎：原先有先天性心臟病或風 濕性心臟病，突然出現(xiàn)長期發(fā)熱，白細胞增 多，進行性貧血，心臟雜音等，反復血培養(yǎng) 可確

5、診。 4．敗血癥：是由于某一感染灶的病原體入血而 形成的一種嚴重感染性病變，有時除了發(fā)熱 沒有其它癥狀。病原體不同發(fā)熱的熱型也 不同。,,⑤瘧疾：由瘧原蟲引起，可呈長期間斷性發(fā)熱，但有其特殊的伴隨癥狀，確診可作骨髓穿刺，也可作抗瘧治療觀察。⑥腹腔內膿腫：以肝膿腫與膈下膿腫為多見，伴 有其它感染癥狀，確診可作穿刺或超聲波檢查。⑦膽道感染：常見膽囊炎、膽石癥，可有持續(xù)性 發(fā)熱，伴有惡心、嘔吐、

6、黃疸等癥狀，同時有 白細胞和堿性磷酸酶升高。⑧泌尿道感染：多見于已婚女性、老年前列腺肥 大或有血尿病史者，常有腰部不適，尿常規(guī) 異常。,,2.非感染性發(fā)熱：常見于下列幾種疾病——①腫瘤性發(fā)熱(約占20%)：是腫瘤細胞刺激機體 引起的發(fā)熱。如淋巴瘤，發(fā)熱是首發(fā)癥狀：肝 癌，發(fā)熱是早期的主要表現(xiàn)(甲胎蛋白測定)； 惡性組織細胞增多癥也可以發(fā)熱為主要表現(xiàn)； 其它腫瘤都可引起長期發(fā)熱。②結締組織—血管性疾

7、病(約占20%)：是抗原抗 體免疫復合物引起的發(fā)熱。如系統(tǒng)性紅斑狼 瘡，發(fā)熱是首發(fā)癥狀，后期可有關節(jié)痛及多 器官功能損害；類風涅性關節(jié)炎，關節(jié)表現(xiàn),,輕微，但有高熱、復發(fā)性皮疹、淋巴結腫大、 心肌炎、虹膜睫狀體炎等；藥物熱，用藥時發(fā) 熱，停藥后熱退。 ③其它(占10％)：如甲亢、水腫是有產熱增多和 散熱減少所引起；中暑、安眠藥、中毒等是由 體溫調節(jié)中樞功能失常引起；還有一些原因不 明的發(fā)熱。二.診斷要點：

8、 1.病史：注意發(fā)熱的規(guī)律和熱型，詳細了解伴隨癥狀，了解預防接種史和傳染病接觸史。,,2.體查：注意測量體溫，觀察皮膚色澤，有無皮 疹及紫斑，檢查有無心、肺、腹、肝、膽、神 經系統(tǒng)體征。3.化驗及特殊檢查：需做血、尿、糞常規(guī)化驗； 同時根據(jù)初步印象選擇特殊檢查手段。如懷疑 自身免疫病(狼瘡、類風濕)，作血沉、血清免 疫學檢查；懷疑肝膽疾病，做肝功能檢查；懷 疑腫瘤，應做x線檢查、超聲波、內窺鏡、活

9、組 織檢查等。4.治療性試驗：經多方檢查仍不能確診而疑為某 種疾病，可用特效藥試驗治療。如疑為結核， 可用抗結核藥治療。,,三.治療藥點(原則)： 1.積極查明原因，進行病因治療。為了不干擾熱 型，體溫在38.5oC以上，不必做退熱治療。2.病情嚴重者，疑有感染而未明確感染部位者， 在獲得必要的試驗室檢查和各種采集標本后 (血、尿、痰、穿刺液等)，可用相關的抗生素 治療，同時也可應用激素治療，以防止

10、高熱抽 風，減輕毒血癥。,,3.對緊急情況應給予對癥處理，如①中署高熱； ②術后高熱；⑧高熱譫妄；④嬰幼兒高熱等， T＞39oC或更高，應予以降溫。 降溫措施包括： ①物理降溫——用冰水或冷水濕敷前額或大血 管處，溫水酒精擦浴有較好的效果，可望短期 內降溫。 ②化學降溫——可適量選用退熱藥， 如APC、安乃近、布洛芬口服或復方氨基比林、 復方奎寧肌注；極度虛弱者為防止虛脫，劑量 宜小。,第二

11、節(jié) 頭痛,頭痛為一常見癥狀，他不僅是某些疾病的主要表現(xiàn)，而且是某些嚴重疾病或慢性疾病突發(fā)的早期癥候。在臨床上，頭痛的類型很多，常見的有以下幾種：一.偏頭痛 1.病因： 復雜，可能由發(fā)作性血管舒縮障礙、 生化改變、遺傳因素、內分泌因素、變態(tài)反 應等引起。,,2.診斷要點： ①青春期發(fā)病，女性較多，常有家族史。 ②頭痛呈發(fā)作性，可有先兆如閃光、暗點、 半身麻木。 ③頭痛呈搏動性．每次持續(xù)半至數(shù)小時，頭

12、 痛劇時可伴惡心、嘔吐。 ④間歇期病人完全正常。 ⑤頭痛發(fā)作初期用麥角胺治療多數(shù)有效。,,3.處理要點： ①一般發(fā)作可用各種鎮(zhèn)靜劑及止痛劑． ②頭痛發(fā)作嚴重時，于發(fā)作初期即服咖啡因麥 角胺1片，如無效，半小時后可再腥一片。 患有嚴重高血壓癥、閉塞性血管疾病及孕婦 禁用． ③苯噻啶(0.5－lmg,Tid)，可預防和減輕偏 頭痛發(fā)作。 ④復方羊角沖劑，一包，bid．,,二.血管性頭痛

13、 由于血管運動失調所引起的頭痛。 1.病因：可由于全身感染發(fā)熱、缺氧、一氧化 碳中毒、貧血、血紅蛋白增多癥、紅細胞增多 癥、低血糖、高血壓癥、甲狀腺功能亢進等引 起(可能是血管收縮痙攣所致)。 2.診斷要點： ①頭痛呈脹痛、搏動，跳動性質，無神經系統(tǒng) 定其它體征。 ②根據(jù)原發(fā)疾病的臨床征象作病因診斷。,,3.處理要點 ①病因治療。 ②對癥治療：各種止痛鎮(zhèn)靜劑。三.顱壓增高性頭痛 1.病因：

14、 只要能引起顱內壓增高的疾病，均可引起此 種頭痛，常見的病因為顱內占位性病變。 2.診斷要點： ①漸進性、持續(xù)性頭痛。 ②頭痛劇時可伴有噴射性嘔吐，用力時頭痛 加劇。,,③可有視乳頭水腫及神經系局灶性體征。 ④其他輔助檢查(如腰穿及頭顱平片等)發(fā)現(xiàn) 有顱內壓增高征。3.處理要點 ①病因治療。 ②對癥治療： a. 50%葡萄糖40-60ml，iv，bid-tid。 b. 20%甘露醇

15、250ml，iv,gtt，每日1-數(shù)次。 c. 三氨喋啶50-100mg，tid，po。 d. 雙氫克尿塞25mg，tid，po．,,四.緊張性頭痛 1.病因： 由焦慮、憂郁、精神緊張引起，也可由頭、 頸、肩部的姿勢不正引起這些部位的肌肉持 久收縮，產生頭痛。2.診斷要點： ①長期慢性持續(xù)性頭痛，位于兩側額部、枕后 和頸項部，呈緊箍感； ②局部肌肉可有按痛；3.處理要點： ①病因治療

16、：②對癥治療——應用鎮(zhèn)靜止痛劑； ③針灸、理療。,,五.五官疾病及牙病引起的頭痛 常有五官疾病和牙痛的存在(眼部疾病—— 青光眼、眼眶??；耳源疾患——感染、腫瘤、 耳咽管阻塞；鼻及鼻竇疾病——鼻竇炎、鼻 咽癌等)； 處理也是一般處理手段——病因治療；鎮(zhèn) 靜止痛的對癥治療。,第三節(jié) 腰痛,腰痛，又稱腰背痛，是一種臨床癥狀，指 的是背部、腰部以及臀部的疼痛，有時尚可以 放射至大腿后方。 一.病因

17、： (一)由于腹部或盆腔內臟的病變所引起——1.消化系疾病，如胰腺炎、膽囊炎、膽石癥及 胃后壁潰瘍等。 2.泌尿系疾病，如腎下垂、腎結核及腎腫瘤等。 3.女性生殖系疾病,如盆腔炎,子宮位置不正等。 4.其他，如后腹膜腫瘤，腹主動脈瘤等。,,(二)由于脊柱本身的疾病或附于其上的軟組織病 變所引起—— 1.脊柱骨病，如結核，化膿性炎癥，腫瘤及強 直性脊柱炎等。 2.脊柱骨折或附麗其上的軟組織損傷性病變，

18、 包括腰肌勞損，腰椎間盤突出癥等。 3.脊柱先天性畸形或功能性缺陷，如脊柱側彎、 半椎體畸形。,,二.處理原則： 對于因腹部或盆腔內臟病變所引起的腰痛， 應處理用原因，對于脊柱骨病變或因畸形造 成的腰痛，不同病因有不同的處理方法——腰肌勞損—— 急性腰扭傷未獲及時治療，使損傷未修復或反復多次的輕度損傷都可引起腰肌損傷。一.診斷要點： 1.外傷史：急性損傷常有典型的外傷史，而慢 性損傷常不

19、能問出，但可能有長期處于固定姿 勢下工作的病史。,,2.疼痛的部位在背、腰及臀部，可向下肢放射； 腰骶椎棘突上、棘突間、第三腰椎的橫突處、 骶髂關節(jié)處、髂翼下方等特定部位?？蓲屑皦?痛點，常伴肌痙攣。3.直腿高舉試驗大多為陰性，皮膚感覺及腱反射 一般無改變。4.X線檢查僅可發(fā)現(xiàn)脊柱曲度改變，如生理性前突消失，脊柱側彎等。,二.處理原則: 治療方法頗多，但沒有一種是特效的。在不同的病人身上或在同一病人的不同階

20、段需選擇不同的方法。1.適當?shù)男菹?急性損傷者,常需要臥床休息數(shù)天, 對于慢性損傷者,可用石膏腰圍固定1-2月。2.藥物的選擇.腰痛部位外敷傷膏;內服活血化 瘀的藥物,如七厘散,傷科七味片,三七片等。3.封閉及針灸治療.在壓痛點可用醋酸氫化考的 松0.5ml加1％普魯卡因3-5ml作封閉; 壓痛點 不明確者，用針灸治療更好。,4.手法、推拿或理療.適用于疼痛范圍廣泛者。 5.慢性腰痛患者，應作體育療法、太極拳等，

21、 鍛煉背部肌肉。腰椎間盤凸出癥一.診斷要點： 1.發(fā)病年齡以中年人為多見，20歲以下、 50歲 以上者少見，大多有外傷史。 2.往往先腰痛，以后向臀部及下肢放射，在腹 內壓增高時(咳嗽、排便)，疼痛加劇。,3.脊柱常有側彎，腰部活動受限，在L4-5或L5- S1處可有壓痛，且向下肢放射，在臀部及腿 后方坐骨神經處也有壓痛。 4.直腿抬高試驗及加強試驗大多為陽性。圖 5.小腿外側及足背皮膚感覺減退

22、。 6.x線檢查，可見脊柱側彎、椎間隙狹窄及骨質 增生等間接征象。二.處理要點：(一)非手術治療： 1.絕對臥床休息2－4周，?？墒拱Y狀緩解，以 后再用石膏固定；,2.骨盆牽引，重量自15Kg開始，可增加到30Kg， 視反應而定； 3.推拿治療，大多數(shù)患者均可以經推拿而治愈， 因此，推拿常可作為非手術治療的主要手段。(二)手術治療 1.手術指征：①非手術治療無效而癥狀嚴重者； ②非手術治療雖有

23、效，但經常反復發(fā)作者； ③有排尿障礙者。 2.治療方法：切除突出的髓核，以解除對神經 根的壓迫。,第四節(jié) 暈厥,是一過性腦供血不足所引起的短暫性意識喪失。一.病因： 1.心源性暈厥：由于急性心臟排血障礙及嚴重的 心律失常所引起。2.血管抑制性暈厥：最常見，主要是因為某些因 素的刺激使小血管擴張，造成急性腦缺血所致。3.直立性低血壓：由于植物神經系統(tǒng)疾病、手術 切除交感神經或應用交感神經阻滯藥后

24、、久病 虛弱的、晚期妊娠者等。,4.頸動脈竇暈厥：即頸動脈竇綜合癥，由于衣 領過緊或快速旋頸時，頸動脈竇受壓過大而 導致。 5.腦血管阻塞性暈厥：見于廣泛性腦血栓形成 等。 6.血液或代謝因素所致的暈厥：見于過度換氣、 低血糖、嚴重貧血及缺氧。 7.神經精神原因所致的暈厥：見于癔病、癲癇 等。,二.診斷要點：1.急性心力衰竭引起的暈厥常表現(xiàn)為面色蒼白、 紫紺、氣急、頸靜脈怒張等;急性血管功

25、能不 全引起的暈厥常有面色蒼白明顯,但無紫紺和 氣急等;其它心源性暈厥都伴有相對應的異常， 如心臟擴大、心臟雜音、心律失常、心電圖異 常。2.低血壓引起的的有血壓降低，高血壓引起的有 血壓升高。3.低血糖引起的有血糖的降低。,4.血管抑制性常見于青少年，女性多見。發(fā)作前 有情緒緊張，還伴有全身癥狀，暈厥數(shù)秒或數(shù) 分后清醒，醒后有乏力、頭痛、惡心等癥狀。 5.體位性低血壓暈厥發(fā)生在突然站起的過程中。 6.腦

26、動脈粥樣硬化性暈厥多發(fā)生在60歲以上老年 患者，常有全身動脈硬化的診斷。 7.有暈厥現(xiàn)象，排除其它疾病，做搖頭試驗即搖 頭運動與頸部過旋運動，若有癥狀或血壓脈搏 變化，提示頸動脈竇過敏或腦血管阻塞性病變。,三.治療要點：1.病因處理： 根據(jù)不同病因進行治療。 ①血管抑制性暈厥如果發(fā)生頻繁，患者應避免 勞累和久立。 ②對頻發(fā)體位性暈厥可穿彈力長襪、腹帶結扎， 可給高鹽飲食、補中益氣湯、麻黃素5mg,tid

27、, 氫化可的松0.5－1mg,bid. ③對頸動脈竇暈厥可用阿托品注射或服用麻黃 素、異丙腎上腺素。,,④對高血壓、低血糖、心律失常及其它心血管 疾病應做相應的處理。2.對癥治療： ①發(fā)作時取臥位，頭低腳高位。 ②松領、保持呼吸道通暢，測血壓、脈搏、心 律心率、心電圖。 ③針刺人中、百會、合谷、足三里、內關等穴 位。,,第五節(jié) 咯血 是指喉以下呼吸道或組織出血，經口咳出。 咯血量的多少隨

28、疾病的原因和病變的性質而不 同，少則痰中帶血，多則大口涌血，小量咯血 ＜100ml，中量100－500ml，大量＞500ml。一.病因：1.肺部感染性疾?。悍谓Y核、支氣管擴張、肺 膿腫、肺炎、支氣管炎等。2.肺部腫瘤：支氣管肺癌、肺部轉移癌、支氣 管息肉等。3.心血管?。憾獍戟M窄、肺動—靜脈痿等。,,4.其它：如支氣管異物、支氣管胸膜瘺、動脈 瘤穿破等。二.診斷要點： 1.詢問病史，體格檢查，測量血壓、

29、脈搏、呼 吸，注意血壓波動和呼吸道通暢情況。 2.進行胸部x線檢查，及早作出診斷。三.處理要點： 根據(jù)病人具體情況采取綜合治療措施. 1.小劑量咯血：應找出出血部位和原因，進行 病因治療，痰中帶血不必特殊處理。,,2.中等和大劑量出血： ①使病人鎮(zhèn)靜，消除其緊張心理并和醫(yī)務人員 合作。 ②預防和解除氣道阻塞：病人臥床，取頭低腳 高位，并盡可能側臥，以使可能出血處位于 下方以減

30、少血液進入健側支氣管的機率。在 病員近處宜備好吸氧器、氣管導管等以應急 用?？纱?、嗎啡等有可能抑制呼吸中樞的 藥物應慎用。 ③咯血量超過100ml者，應靜脈保留輸液管，隨 時輸液或輸血以維持血壓，同時隨時測記血 壓、咯血量、呼吸等變化。,,④止血藥物的應用： a.垂體后葉素注射液5-10u加入20-40ml生理鹽 水或20％葡萄糖液，緩慢靜注；反復咯血者， 以10-20u加入5％葡

31、萄糖液500ml滴注。 b.普魯卡因250-300ml加入5％葡萄糖液500ml滴 注。 c.魚精蛋白硫酸鹽注射液50-100mg加入20％葡 萄糖液40ml緩慢靜注，bid，連續(xù)應用不過3 天，對凝血機制障礙或肝功能不全的中小量 咳血效果較好。 d.其它止血藥：也可應用其它止血藥如VitK、 止血敏、安絡血等,第六節(jié) 嘔血與黑便,上消化道(食管、胃、十二指腸、胰腺及膽管)出血經口腔嘔出者，稱為嘔

32、血，上消化道出血經胃酸及腸道細菌作用，血液中的鈣變?yōu)榱蚧}，排出時呈黑便；一般來說幽門以上出血易致嘔血，幽門以下出血則易致黑便。一.病因：(一)胃腸道疾?。?1.食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管損傷等。 2.胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、急慢性胃 炎、胃粘膜脫垂、胃癌、十二指腸炎等。,,3.空腸疾?。何改c吻合術后空腸潰瘍、腫瘤、 出血壞死性腸炎等。 4.膽、胰疾?。耗懝苣懩医Y石、癌腫、膽道蛔 蟲病、胰腺癌、

33、急性胰腺炎等。(二)肝臟疾病所致門脈高壓，引起食管胃底靜脈 曲張破裂。如肝硬化、肝癌、門靜脈炎、門靜 脈血栓形成等。(三)全身疾?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、 DIC、動脈粥樣硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、應急 性潰瘍等。,,二.診斷要點： 1.詢問病史，了解有無與出血相關的原發(fā)病史， 體查有無原發(fā)病的表現(xiàn)。 2.臨床表現(xiàn)： (1)嘔血與黑便：短時間內嘔出大量鮮紅色血， 多為門靜脈性肝硬化合并食管

34、—胃底靜脈曲 張破裂；嘔出暗紅色或咖啡樣胃內容物者， 多為胃部疾病所致；以黑便為主者，多為十 二指腸潰瘍及膽道出血。 (2)失血性周圍循環(huán)衰竭：如嘔血伴有頭暈、口 渴、心悸、無力、面色蒼白、手足厥冷、血 壓下降等，說明有周圍循環(huán)衰竭。,,(4)出血后表現(xiàn)：出血后疼痛緩解者，多見于潰 瘍??；不緩解者多見于胃癌；出血伴有發(fā)熱、 右上腹痛者、多見于膽道出血；伴有腹水、 昏迷者，多見于肝硬化等。3.

35、輔助檢查： 1)糞便外觀是否呈柏油樣，大便或嘔吐物隱血 試驗是否為陽性。 2)肝功能檢查是否有異常； 3)胃液分析、胃纖維鏡、十二指腸鏡、鋇餐透 視是否有胃腸疾?。?4)B超檢查是否有腹部包塊。,,三.治療要點： 1.病因治療 2.一般治療：臥床休息、禁食、保持呼吸道通 暢，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。 3.補充血容量、糾正休克。 (1)脫水時給予5％葡萄糖鹽水、低分子右旋糖 酐、706代血漿等靜

36、脈輸注。 (2)血紅蛋白低于90g／L，收縮壓低于 12kPa(90mmHg)時，應予輸全血，至血壓恢 復,但應防止輸血輔液過急，以免發(fā)生急 性肺水腫。,,(3)酌情選用血管加壓藥，如阿拉明、去甲基腎 上腺素等。4.止血治療： (1)止血藥可選用：肌肉注射維生素K、安絡血， 止血環(huán)酸、去甲基腎上腺素等；(2)用Y形胃管以40C冰水或冰鹽水反復灌洗胃部。(3)凝血酶8000U加生理鹽

37、水印60ml口服，tid。(4)善得定、施他寧、立止血等靜脈滴注或肌肉 注射；也可用三槍管壓迫止血；還可用中藥、 三七粉等。,咯血與嘔血的鑒別,嘔血 咯血出血基本疾病 消化潰瘍，肝硬化， 肺結核，支擴，肺癌， 急性胃粘膜損傷，胃癌等 二尖瓣狹窄等出血

38、方式 嘔出 咳出出血先兆 惡心，上腹不適或疼痛， 咳嗽，喉癢，胸悶等 頭暈，心悸，暈厥等 出血物性狀 棕褐色，咖啡樣，酸性， 鮮紅色，有痰，堿性等 有食物出

39、血后情況 伴有黑便 有血絲痰，無黑便,,,,,,,,,,第七節(jié) 黃疸,黃疽既是癥狀也是體征，因膽紅素代謝障礙， 致血液中膽紅素濃度增高，而使粘膜及皮膚染 成黃色。正常血清膽紅素低于1mg％，＞2mg％ 時,臨床上出現(xiàn)黃疸(顯性黃疸);1＜x＜ 2mg％， 膽紅素升高，但無表現(xiàn)，稱隱性黃疸；服用大 量胡蘿卜素(胡蘿卜、南瓜等)，也可使皮膚黃

40、染，但血清膽紅素不升高，稱假性黃疸。,,一.病因、分類及診斷要點： 1.溶血性黃疸： 是大量紅細胞破壞所致。常見的病因有遺傳 性球形紅細胞增多癥、自體免疫性溶血性貧血、 誤輸異型血、蠶豆病、某些藥物或化學晶中毒 (如伯氨喳啉、磺胺藥引起的溶血)等。 診斷有兩點依據(jù)： (1)有急性溶血的臨床表現(xiàn)。如寒顫、高熱、惡 心、嘔吐、血紅蛋白尿等。(2)一般黃疽較輕， 皮膚無瘙癢。血清總膽紅素增高以間接膽紅素 增高為

41、主，占總膽紅意的75％以上。尿中尿膽 原增加，血紅蛋白尿潛血陽性。,,2.肝細胞性黃疽： 因肝細胞攝取、結合及排泌膽紅素能力障礙 所致。常見病因有急、慢性病毒性肝炎、肝硬 化、肝痛、某些全身化學晶中毒(如四氯化碳、 酒精、異煙肼、利福平等)。 診斷依據(jù)： (1)有肝功能減退的表現(xiàn)，如厭食、惡心、嘔 吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀， 嚴重者可有出血傾向、腹水、高熱等。 (2)肝大、肝區(qū)壓痛。

42、(3)皮膚發(fā)黃色，皮膚有瘙癢。,,(4)血清游離與結合膽紅素均增多,后者占30％ 以上。尿膽原增加，尿膽紅素陽性。 (5)肝功能化驗明顯異常(血清轉氨酶增加,絮 濁試驗陽性，凝血酶原時間延長，血清堿性 磷酸酶稍高，膽固醇含量正?；蚪档汀?.阻塞性黃疽(膽汁淤積性黃疸)： 因膽汁排泄通道受阻引起的黃疸。分肝外梗 阻和肝內梗阻兩類——(1)肝外阻塞：常見于膽囊炎、膽石癥、胰腺癌、 壺腹周圍癌、肝癌、各種原

43、因所致肝門淋巴結 腫大等。,,(2)肝內阻塞：常見疾病有肝內膽管結石、毛細 膽管性肝炎、局部占位性病變等。 診斷要點：(1)血中總膽紅素增高，以直接膽紅素為主。尿 中膽紅素陽性。(2)血清堿性磷酸酶明顯增高，膽固醇、轉氨酶 增高。(3)有原發(fā)疾病的相應表現(xiàn)。如膽囊炎和膽石癥 有x線、造影、B超等異常表現(xiàn)；胰頭癌有鋇餐 十二指腸框增大；總膽管癌及壺腹癌在十二指 腸引流液中可見癌細胞、膽汁可呈血性。,,二.治療要點

44、:1.病因治療:如溶血性黃疸首先要治療溶血；肝 細胞性首先要治療肝病；阻塞性首先要解除 阻塞病因等。2.支持療法：給予高蛋白、高糖、低脂肪飲食 或靜脈輸入葡萄糖。3.有出血傾向者，可肌肉注射維生素K類。4.腎上腺糖皮質激素及苯巴比妥，對酶缺陷所 致黃疽療效顯著。,,5.中醫(yī)治療： 中醫(yī)在退黃方面有很有效的方劑。如肝 細胞性黃疽屬陽黃，可用清熱瀉火、利濕 舒肝的茵陳蒿湯治療；對癌瘤性黃疽屬陰 黃

45、，可溫陽利濕、舒肝化瘀，常用茵陳術 附湯治療。,第八節(jié) 水腫,水腫是指血管外組織間隙有過多的液體積 聚。視病變不同可為全身性或局部性。水腫 主要是由于血管內外卸轉移失去平衡或鈉水 過分潴留所致。一.病因： 1.全身性水腫—— (1)心源性水腫：見于各種原因所致的心臟疾 病引起的心力衰竭(如風心病、肺心病、高 心病、心肌炎、心肌病等)及心包疾患(如慢 性縮窄性心包炎)等。,,(2)腎源性水腫：見于急慢性腎炎、腎病綜

46、合 征等。(3)肝源性水腫：見于原發(fā)性肝癌、肝硬化等。(4)營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性腹瀉或慢性消 耗性疾病。(5)其它：內分泌性水腫如甲狀腺機能減退癥、 垂體前葉機能減退癥。經前期及妊娠水腫、 特發(fā)性水腫。2.局限性水腫——(1)局部感染：血栓性靜脈炎、丹毒、蜂窩組 織炎、蚊蟲叮咬等。,,(2)靜脈回流障礙：上腔靜脈血栓形成或下腔靜 脈血栓形成、腫瘤壓迫、靜脈曲張等。(3)淋巴回流障

47、礙：慢性淋巴管炎、絲蟲病。(4)變態(tài)反應：過敏性水腫、接觸性皮炎等。二.診斷要點： 1.心源性水腫：首先發(fā)生在身體下垂部位，多 在晚上出現(xiàn)，常從下肢起始，逐漸延及全身。 常伴心衰的其他癥狀(如呼困、頸靜脈怒張、 肝大)和體征。 2.腎源性水腫：首先出現(xiàn)晨起眼臉及面部水腫， 常伴腎臟疾病的癥狀及體征(如腰痛、高血壓、 蛋白尿、管型尿、低蛋白血癥)。,,3.肝源性水腫：以腹水較常見，可有蜘蛛痣、 肝掌、靜脈曲張、脾腫大

48、等表現(xiàn)，肝功能試 驗異常。4.營養(yǎng)不良性水腫：水腫從下肢開始，逐漸蔓 延，有蒼白、消瘦、體重減輕及其它營養(yǎng)缺 乏的表現(xiàn)。5.上腔靜脈綜合征：表現(xiàn)為面部、上肢、上胸 部水腫、并有頸靜脈及上胸壁靜脈曲張。6.下腔靜脈阻塞綜合征：下肢與陰囊水腫伴腹 脹、腹壁靜脈曲張。,,三.治療要點：1.治療原發(fā)病。2.必要的對癥治療(消腫治療、利尿劑應用)。3.全身性水腫—— ①適當限制Na鹽攝入，可給予KCl、VitB1

49、口服 ②水腫明顯者可用小劑量雙氫克尿塞口服；4.功能性水腫： ①特發(fā)性水腫，可用苯丙胺，效果不佳者可用 小劑量雙氫克尿塞； ②經前期水腫，經前10天少食食鹽，加入少量 KCl；經前10天口服甲基睪丸素。,第九節(jié) 血尿,血尿即尿中有紅細胞出現(xiàn)，根據(jù)血尿的嚴重 程度可分——肉眼血尿和鏡下血尿。一.病因： 1.泌尿系統(tǒng)疾病：腎小球腎炎、腎結核、腎結石、 腫瘤、泌尿系損傷感染等。 2.全身性疾?。褐秆?/p>

50、性疾病，如血友病、白血 病、紫癜等。,,二.診斷要點：(一)病史—— 1.性別與年齡：新生兒肉眼血尿常見于敗血癥； 兒童鏡下血尿多為急性腎炎；青壯年血尿多為 結石、腎炎；育齡婦女血尿多為尿路感染；老 年男性血尿可見于前列腺肥大、炎癥或癌腫等。 2.血尿與排尿的關系：排尿初血尿多為前尿道 病變，如炎癥、結石、異物、息肉等；排尿末 血尿可見于后尿道、膀胱底部的炎癥、息肉或 腫瘤等；全程血尿常見于膀胱、輸

51、尿管及腎臟 的炎癥、結石和腫瘤等。,,3.疼痛部位與血尿的關系：腎區(qū)疼痛可見于腎 結石、腫瘤或感染；輸尿管部位疼痛，多見于 輸尿管結石、炎癥；小便時疼痛常見于急性下 尿路感染。 4.尿液色澤、性狀與出血器官的關系：腎性血尿 多為暗紅色及云霧狀尿；膀胱出血，越到終末， 血色越深；鮮紅色血尿，大多來自膀胱、尿道 或腎和輸尿管有大量出血。 5.血尿與體位的關系：血尿、腰痛若在臥床休息 后好轉或消失，在體力活動后即

52、加重，則腎下 垂可能性較大。運動性血尿及其它病變如輸尿 管結石也可有此現(xiàn)象。,,6.血尿與浮腫的關系: 血尿伴眼瞼浮腫者，多 為急性腎炎。 7.血尿伴其它部位出血:多見于血液病，也可 見于敗血癥、感染性心內膜炎等。 (二)體格檢查： 1.伴有高血壓、浮腫者，多為急慢性腎炎。 2.腎區(qū)叩痛、膀胱區(qū)壓痛 見于腎盂腎炎、膀胱 炎等。 3.肛診觸及肥大的前列腺或質硬的包塊，可能為 前列腺肥大或癌

53、腫。,,4.觸及腰部包塊多為下垂的腎臟，即腎下垂。(三)其它檢查: 根據(jù)伴隨癥狀，可做相應的其 它檢查(如B超及內窺鏡檢查等)以明確診斷。 三.治療要點： 1. 病因治療。 2.避免應用腎毒性藥物。 3.對癥支持治療包括解痙止痛、止血、抗休克 等治療，必要時給予輸血等。,第二章 危重急癥的搶救與處理,第一節(jié) 心跳驟停與復蘇 是由各種不同病因引起的心臟突然停止有效 排血，致全身供血中斷、組織嚴重缺血、

54、缺氧 的綜合征。一.病因：1.心源性(])冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，尤其是急性心 肌梗塞(刪)時，常因室顫而發(fā)生心臟驟停。,,(2)心肌病變，包括病毒性心肌炎及心肌病，常 因完全性房室傳導阻滯或室性或室性心動過 速而導致心臟驟停。(3)其它心臟疾患，包括風濕性心臟病、心臟粘 液瘤、心包炎等，在嚴重心肌缺血、心力衰 竭及心率失常時，極易導致心臟驟停。2.非心源性(1)物理性因素：如觸電、雷擊、溺水、自溢、

55、 創(chuàng)傷等原因，直接或間接的作用于心臟， 使之驟停。,,(2)化學因素：某些藥物中毒，如氯化喹林、洋 地黃類、奎尼丁、滅蟲寧等中毒，可引起嚴 重心率失常所致。(3)生物因素：如蜂螫、毒蛇咬傷以及某些生物 制劑所致的變態(tài)反應也可引起心臟驟停。二.診斷要點：1.主要診斷依據(jù)： ①突然意識喪失或全身抽搐； ②大動脈搏動消失； ③心音消失。,,2.次要診斷依據(jù)： ①呼吸停止或斷續(xù)； ②瞳孔散大、固

56、定，反射消失； ③面色蒼白、全身紫紺。 3.輔助診斷依據(jù)： 心電圖檢查—— ①心室顫動； ②心室停搏或慢而無效的室性自主律,,三.治療要點：1.心臟復蘇：復蘇的方式—— ①心前區(qū)扣擊：最好是在心臟停跳后一分鐘之 內進行。方法——急救者一手置于病人心前區(qū)， 另一手握拳扣擊手背數(shù)次；若無反應可重復2 －3次；若仍無心跳，應立即進行有效的體外 心臟按摩。,,②胸外心臟按壓： 病人仰臥于硬板之

57、上，急救者站或跪在患者 一側，或騎跨在病人身上，兩手相疊，手掌根 部置于患者胸骨下方，用力下壓，使胸骨下半 部及相鄰肋骨下陷陷4cm左右，然后突然放松， 使被壓部位自然彈起，有節(jié)奏地80—100次/分， 均勻按壓，必要時可同時作人工呼吸(作肺復蘇 術)；小兒可單手按壓。若有效，則恢復自動呼 吸和心跳；若無效，則可進行胸內心臟擠壓。,,③胸內心臟擠壓(一般很少進行，多用電除顫)： 其指征為—— a.原來心臟

58、是健康的，胸內心臟擠壓尚有心臟 復蘇可能者； b.心包填塞； c.嚴重的胸廓畸形； d.胸外心臟按壓使傷勢加重者，如胸部挫傷等。 由于此法需開胸，需要一定的技術和器械， 故多在手術過程中使用。,,④靜脈或氣管內滴注復蘇藥物： 在胸外按壓及肺復蘇后仍無心跳者，可使用 心臟復蘇藥物。一般采用鎖骨下靜脈注射復蘇 藥物腎上腺素1mg，阿托品1mg，2％利多卡因 100mg；但在緊急情況下可采用氣管內滴

59、注上 述藥物，也可同時進行，效果更好。⑤電除顫： 快速性心律失常，藥物治療無效者，均為電 復律的適應證?，F(xiàn)一般主張在未作心電圖前先 做除顫，以提高室顫病人的搶救成功率。,,3.糾正酸中毒 (1)保持呼吸道通暢，充分供氧； (2)加強輔助呼吸，促進CO2排出； (3)維持有效循環(huán)； (4)適當應用堿性藥物。4.人工呼吸與肺復蘇：呼吸停止者應立即作口對 口或口對鼻的人工呼吸，行肺復蘇。若同

60、時進 行心肺復蘇，則兩者的比例為4-5：1。,,5.復蘇后處理： ①糾正休克或低血壓(擴容、糾酸、血管活性藥、 強心藥、腎上腺皮質激素等)；②在心點圖監(jiān)測下糾正各種心律失常；③維持有效呼吸(應用呼吸興奮劑、保持呼吸道 通暢，氣管切開或氣管插管等)；④防治并發(fā)癥(水腫、DIC、腎衰、繼發(fā)感染等)。,第二節(jié) 窒息,窒息是由于各種原因所致的呼吸停止，主要 是由于喉、氣管及支氣管的急性阻塞、急性呼 吸中樞受損或周圍性

61、呼吸衰竭所致。當呼吸停 止，心跳仍在或剛停止時，應立即進行有效的 人工呼吸，積極搶救病人的生命，以免因組織 缺氧而造成損傷；當呼吸和心跳都停止時，在 進行人工呼吸的同時，進行心臟按摩，并抬高 患者的腿，以增加回心血量。,,一.病因： 麻醉、手術中意外、煤氣中毒、藥物中毒、 觸電、溺水、呼吸道異物、新生兒血或羊水吸 入、自溢的等都可引起窒息。二.診斷要點： l.病史中有引起窒息的各種病因存在，如氣管

62、 異物、喉阻塞、觸電、溺水、煤氣中毒等。,,2.在上述病因存在的情況下，病人常突然發(fā)生極 度呼吸困難或劇烈嗆咳、氣急、喉鳴、聲嘶， 面部表情極為痛苦，很快面色灰白轉為青紫， 意識喪失，甚至抽搐、昏迷。若不能迅速消除 致病因素，病人將因嚴重缺氧，表現(xiàn)為呼吸快 而淺或不規(guī)則,跳快而無力或心律不齊、面色 蒼白、冷汗淋漓，重者血壓下降、呼吸、心跳 停止，并迅速出現(xiàn)酸中毒、肺水腫、腦水腫等 繼發(fā)性改變所引起的繼

63、發(fā)癥狀。,,三.處理要點: 1.對呼吸道阻塞所致窒息者，應先清除呼吸道 異物,解開衣領，確保呼吸道通暢，再行人 工呼吸； 2.搶救溺水窒息時，將病人腹部墊高，胸及頭 部下垂或抱住病人腿部，用肩將病人以腹為 接觸點扛起，胸及頭部下垂，并走動或跳動 進行“倒水”。 3.煤氣中毒時，迅速打開門窗，置病人于室外， 再進行人工呼吸。,,4.呼吸道異物引起窒息者除進行人工呼吸外， 應同時立即設法去除異物

64、。 5.新生兒室息要吸除呼吸道積血和羊水，再進 行人工呼吸。 6.必要時要心肺同時復蘇。 7.吸氧。,第三節(jié) 急性中毒,各種對機體有害的化學毒物進入機體所引起 的病理綜合癥。一.診斷要點: (一)詢問病史：尤其是護送人訴述，為主要診斷 方法。從事工種、毒物接觸和生產性事故常為 職業(yè)中毒的診斷線索。 (二)熟悉各種中毒征象，有利于確診。 1.呼氣或嘔吐物氣味如苦杏仁味(氰酸類)、蒜 臭味(有

65、機磷農藥、砷)、甜味(氯仿)、臭皮蛋 味(硫化氫、二硫化碳)等。,,2.皮膚顏色改變如潮紅色(阿托晶類,酒精中毒)、 櫻桃紅色(一氧化碳、氰化物中毒)、青紫色 (硝基苯、苯胺、伯氨哇啉中毒)． 3.皮膚、粘膜潰瘍(強酸、強堿、氫氟酸中毒)。 4.過度出汗(有機磷農藥中毒)。 5.皮膚干燥(阿托晶、磷化鋅中毒)。 6.瞳孔擴大(氰化物、阿托晶、曼陀羅中毒)。 7.瞳孔縮小(巴比妥類、阿片類、有機磷農藥)。 8.譫

66、妄(四乙鉛、硫化氫、酒精)。 9.驚蹶(巴比妥類、異煙肼)。 10.昏睡、昏迷(麻醉劑、安眠劑、CO等)。,,11.劇烈咳嗽、喘氣(刺激性氣體如氯氣等)。 12.惡心、嘔吐或腹瀉(口腹腐蝕性毒物、氧化 砷、汞等)。 13.肝臟損害(四氯化碳、硝基苯等)。 14.全血細胞減少(抗癌藥)。 15.溶血性貧血(砷化氫、氨基或硝基苯)。 16.急性腎功能衰竭(四氯化碳、汞)。 17.出血傾向(抗凝藥物過量)。(三)

67、實驗室檢查：對病人的吐、瀉物、血、尿、 唾液及其它分泌物立即送檢。以確定毒物的 性質和劑量。,,二.處理要點：(一)迅速排除毒物并防止其繼續(xù)吸收—— 1.脫去污染衣服，用肥皂水或微溫水沖洗，也 可用適當溶劑或中和劑加入沖洗液中。 2.眼內污染毒物持續(xù)用清水或中和液沖洗，至 少5分鐘。 3.氣體中毒，迅速搬離現(xiàn)場，保持呼吸通暢， 立刻給氧。以排除殘留毒氣。針對刺激性氣 體，可噴霧吸入

68、地塞米松lmg／ml、舒喘靈 或某些中和藥物。,,4.催吐：口服毒物神志清醒者(除腐蝕劑外)可用 催吐法排除胃內容物。方法——壓迫舌根或刺 激咽喉壁,飲1:2000高錳酸鉀100—300ml催吐。5.洗胃：神志清醒者說服自行吞咽胃管；不合作 者或神志不很清楚者將胃管緩慢插入50cm左右, 先抽盡胃內容物，再行灌入洗液300－500ml， 放低灌入端，將液體排除，行第二次；洗完后 應將相應解毒劑或瀉劑灌入胃內。如果在洗

69、胃 過程中發(fā)生抽搐、窒息、呼吸停止等現(xiàn)象，應 停止洗胃。,,常用洗胃液的適應癥 洗胃液 適應癥 備注微溫開水和生理鹽水 原因不明中毒,砷化物,硝酸銀等 溫度過高,促毒吸收1:2000高錳酸鉀溶液 巴比妥,阿片類,砷化物,氫化物等 不宜用于有機磷中毒1-4％的鞣酸液或濃茶 重金屬鹽或生物堿(嗎啡,阿托品) 沉淀作用0.2-0.

70、5%的硫酸銅 無機磷中毒 沉淀生成磷化銅米湯,面糊,1-2％淀粉 碘中毒 結合成無毒物2-5%硫酸鈉 鋇鹽中毒 沉淀生成