癌痛的全程管理盛立軍

1、癌痛的全程管理山東省醫(yī)科院附屬醫(yī)院 盛立軍,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的建議與展望,提 綱,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望,全程管理的概念,全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個新的理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高 從（診斷--治療--副作用處理--隨訪-

2、-生命終結）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終身在醫(yī)生指導下進行治療隨訪,全程管理的關鍵要素,癌癥是慢性疾病全程規(guī)范治療規(guī)范治療的體現(xiàn)：完善每次治療機會,癌痛的全程管理,癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質(zhì)量離世無痛苦、有尊嚴,,癌痛的發(fā)生率,,,,,包含了行根治治療法后的患者的研究,包含了正處于癌癥治療中的患者的研究,包含了以

3、進展性/轉移性/末期疾病為特征的患者的研究,包含了處于所有疾病階段的患者的研究,,95%CI：44%~73%,疼痛患病率,95%CI：58%~69%,疼痛患病率,95%CI：21%~46%,,,,,,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%~63%,,,53%,,,,,,一項對過去40年文獻的系統(tǒng)評價52項研究，對四個亞組的癌痛患病率進行計算,疼痛患病率,超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛，在所有癌癥類型中，癌痛患病

4、率＞50%,,van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,癌痛管理存在不足,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但沒有接受鎮(zhèn)痛藥物治療) 到+3 (患者接受強阿片治療并且主訴無疼痛)之間 PMI負值提示未接受充分的鎮(zhèn)痛治療；分值≥0分表示患者接受充分的鎮(zhèn)痛治療,我國西南地區(qū)癌痛管理現(xiàn)狀調(diào)查來自我國西南259名基層內(nèi)科醫(yī)生

5、，包括四川、貴州、湖北、湖南、新疆、云南和重慶調(diào)查結果顯示：癌痛發(fā)病率70％。近90％醫(yī)生（224/259） 表示，他們癌癥疼痛管理培訓太少，表示擔心嗎啡成癮是他們猶豫使用阿片類藥物的首要原因；癌痛評估不足是最顯著影響癌痛規(guī)范化治療障礙,1.Deandrea S, et al. Ann Oncol. 2008; 19:1985-1991. 2.Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20:1420-143

6、3. 3.Apolone G, et al.Br J Cancer.2009;100:1566-1574. 4.Fisch MJ, et al. J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988. 5.Liao Z, et al. J Palliat Med.2013,16(6):692-695.,,,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,,,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨,,,導致患者自殺的

7、重要原因之一,,,加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛全程管理是必要的,癌痛管理障礙的根本原因,【醫(yī)護因素】對癌痛問題重視不夠癌痛診療知識儲備不足對癌痛診療的一些認識誤區(qū) 【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意向醫(yī)生表達疼痛癌痛治療方案的依從性等問題 【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務人員癌痛診療知識的教育和培訓問題,如何做好癌痛全程管理,,,衛(wèi)生行 政部門,,專

8、業(yè)的醫(yī)務 工作者,患者教育概念更新,依從性,癌痛全程管理,GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有賴于,,,,藥物可獲得性,,,,,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望,癌痛規(guī)范化治療的目標,癌痛規(guī)范化治療培訓 ---與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓同等重要,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)1---培訓常態(tài)化,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2---制度標準化,建立

9、健全癌痛規(guī)范化治療相關制度制定相關臨床路徑及操作流程,Opioids in palliative care: full guideline (May 2012),阿片類藥物癌痛治療路徑,骨轉移疼痛治療,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,,神經(jīng)病理性疼痛的評估和治療,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii1

10、39-154,,,鞘內(nèi)注射治療難治性癌痛,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN） – 癌癥疼痛管理指南 2013流程圖,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3 ---重視疼痛篩查,主動,Ripamonti

11、 CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,疼痛的評估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度，還應包括對患者 的心理、社會、精神的評估，應該明確止痛治療的預期和目標，患者對治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當時的疼痛程度，還應詢問過去24小時中的一般疼痛程度及最重程度，并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應熟悉并重視使用輔助用藥，在治療疼痛的同時關注患者作為“社會人”的一切需求

12、。,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4 ---癌痛患者不同階段充分動態(tài)評估,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5 ---科學全面評估是規(guī)范化治療的前提,評估面臨的挑戰(zhàn),疼痛絕對是主觀的沒有令人滿意的客觀指標疼痛評估的金標準：患者的自我報告疼痛具有多維性醫(yī)生必須考慮疼痛體驗的多個方面感覺、情感

13、、認知慢性或急性疼痛性質(zhì)（例如槍擊痛、跳痛等）特殊人群需要不同的評估方法嬰兒和兒童、老年患者，以及語言和文化因素存在溝通方面的挑戰(zhàn),數(shù)字評分量表語言評分量表視覺模擬量表面部表情量表,疼痛評估工具---一維量表,一維量表---疼痛強度自述量表,多維量表-簡式疼痛評估問卷（SF-BPI）,疼痛評估的主要障礙就是知道，但做不到。 護理人員全程參與,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5 ---早期疼痛積極

14、干預,早期干預的益處,降低疼痛相關軀體和心理負擔 - 厭食 - 生活質(zhì)量下降 - 失眠 - 社會交往減少 - 認知能力下降 - 心理困擾 - 喪失行為能力 - 有關存在的苦惱 - 疲勞 - 應對和調(diào)整能力受

15、影響 中樞敏化風險降低（止揚） 提高生活質(zhì)量 延長生存期,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathop

16、hysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,早期姑息治療，顯著延長患者生存期 —2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章,麻省總院151名初診晚期非小細胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標

17、準抗腫瘤治療，患者中位生存期長達11.6個月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,p=0.02,40早期姑息治療組 n=7720標準腫瘤治療組 n=74,中位生存期比較，早期姑息聯(lián)合標準腫瘤治療組患者較單純標準腫瘤治療組延長2.7個月。,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6 ---合理選擇藥物,合理選擇藥物 癌痛藥物治療的目標： 改善功

18、能 控制疼痛 并將副作用將至最小,WHO癌痛三階梯治療原則,口服首選 按時給藥 按階梯給藥 個體化 注意細節(jié),合理選擇阿片類藥物,,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gl

19、s/f_guidelines.asp#supportive,阿片類藥物可全程應用,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,羥考酮:低劑量（每日劑量≤20mg）時屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用

20、 嗎啡：低劑量（每日劑量≤30mg）時屬于第二階梯藥物Lancet Oncol 2012; 13: e58–68,EAPC關于阿片類藥物低劑量的標準,NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早

21、期應用阿片類藥物2、恰當使用NASIDS類藥物,劑量轉化表中刪除曲馬多的換算率,曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡,弱化二階梯用藥，提示癌痛患者盡量避免使用曲馬多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer

22、pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,對于有腎臟、消化道(上消化道手術、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應當慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物的潛在風險，如血液學、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對于某些患者來說，阿片類藥物替代NSAIDs

23、安全、有效,NSAIDs藥物的風險不容忽視,由于NSAID有出現(xiàn)嚴重不良反應的潛在風險，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應慎用,,,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#su

24、pportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應慎用對乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復方制劑,含對乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制,NCC

25、N2013版指南,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,影響充分鎮(zhèn)痛的原因,劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動態(tài)評估,癌痛全

26、程管理的主要環(huán)節(jié)7 ---全程充分鎮(zhèn)痛,開始使用緩釋型阿片類藥物不要輕易換用另一種阿片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7 ---全程充分鎮(zhèn)痛,,,,,,,,,,便 秘,,,惡心嘔吐,鎮(zhèn) 靜,尿潴留,,成癮性,,瘙癢,,呼吸抑制,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)8 ---預防與積極處理不良反應,,常見于用藥初期或過量用藥時不良反應及嚴重程度個體差異大預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良

27、反應,不良反應的特點,“防”“治”不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分,阿片類藥物不良反應處理原則,鑒別診斷：與引起阿片樣不良反應的其它因素進行鑒別注意合并用藥的情況,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)9 ---提高輔助藥物用藥技巧,疼痛輔助治療藥物,用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥- 抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林）- 鈉離子通道受體阻滯劑- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑（氯胺酮）

28、多用途輔助鎮(zhèn)痛藥- 抗抑郁藥（三環(huán)類，SNRI）- 皮質(zhì)類固醇- α2-腎上腺素受體激動劑（可樂定）用于骨痛的輔助鎮(zhèn)痛藥- 降鈣素和雙膦酸鹽- 放射性藥物,Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.8, 70

29、8,簡化滴定護理人員全程參與患者教育定期開展多學科會診隨訪醫(yī)護人員繼續(xù)教育。。。。。。,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)10。。。,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的建議與展望,國內(nèi)癌痛全程管理還處于起步和探索階段，需要啟動國內(nèi)相關研究；全程管理模式應該是一個以腫瘤?？漆t(yī)護團隊為主導的，充分調(diào)動患者積極性，醫(yī)患共同參與集慢性癌痛篩查—患者宣教— 優(yōu)化治療—長期隨訪為一體化的動態(tài)管理模式；管理過