癌痛的全程管理盛立軍

1、癌痛的全程管理山東省醫(yī)科院附屬醫(yī)院 盛立軍,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的建議與展望,提 綱,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望,全程管理的概念,全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高 從（診斷--治療--副作用處理--隨訪-

2、-生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終身在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪,全程管理的關(guān)鍵要素,癌癥是慢性疾病全程規(guī)范治療規(guī)范治療的體現(xiàn)：完善每次治療機(jī)會(huì),癌痛的全程管理,癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標(biāo)讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質(zhì)量離世無痛苦、有尊嚴(yán),,癌痛的發(fā)生率,,,,,包含了行根治治療法后的患者的研究,包含了正處于癌癥治療中的患者的研究,包含了以

3、進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究,包含了處于所有疾病階段的患者的研究,,95%CI：44%~73%,疼痛患病率,95%CI：58%~69%,疼痛患病率,95%CI：21%~46%,,,,,,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%~63%,,,53%,,,,,,一項(xiàng)對(duì)過去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算,疼痛患病率,超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛，在所有癌癥類型中，癌痛患病

4、率＞50%,,van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,癌痛管理存在不足,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但沒有接受鎮(zhèn)痛藥物治療) 到+3 (患者接受強(qiáng)阿片治療并且主訴無疼痛)之間 PMI負(fù)值提示未接受充分的鎮(zhèn)痛治療；分值≥0分表示患者接受充分的鎮(zhèn)痛治療,我國西南地區(qū)癌痛管理現(xiàn)狀調(diào)查來自我國西南259名基層內(nèi)科醫(yī)生

5、，包括四川、貴州、湖北、湖南、新疆、云南和重慶調(diào)查結(jié)果顯示：癌痛發(fā)病率70％。近90％醫(yī)生（224/259） 表示，他們癌癥疼痛管理培訓(xùn)太少，表示擔(dān)心嗎啡成癮是他們猶豫使用阿片類藥物的首要原因；癌痛評(píng)估不足是最顯著影響癌痛規(guī)范化治療障礙,1.Deandrea S, et al. Ann Oncol. 2008; 19:1985-1991. 2.Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20:1420-143

6、3. 3.Apolone G, et al.Br J Cancer.2009;100:1566-1574. 4.Fisch MJ, et al. J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988. 5.Liao Z, et al. J Palliat Med.2013,16(6):692-695.,,,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,,,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨,,,導(dǎo)致患者自殺的

7、重要原因之一,,,加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛全程管理是必要的,癌痛管理障礙的根本原因,【醫(yī)護(hù)因素】對(duì)癌痛問題重視不夠癌痛診療知識(shí)儲(chǔ)備不足對(duì)癌痛診療的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū) 【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意向醫(yī)生表達(dá)疼痛癌痛治療方案的依從性等問題 【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)的教育和培訓(xùn)問題,如何做好癌痛全程管理,,,衛(wèi)生行 政部門,,專

8、業(yè)的醫(yī)務(wù) 工作者,患者教育概念更新,依從性,癌痛全程管理,GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有賴于,,,,藥物可獲得性,,,,,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望,癌痛規(guī)范化治療的目標(biāo),癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn) ---與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓(xùn)同等重要,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)1---培訓(xùn)常態(tài)化,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2---制度標(biāo)準(zhǔn)化,建立

9、健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度制定相關(guān)臨床路徑及操作流程,Opioids in palliative care: full guideline (May 2012),阿片類藥物癌痛治療路徑,骨轉(zhuǎn)移疼痛治療,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,,神經(jīng)病理性疼痛的評(píng)估和治療,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii1

10、39-154,,,鞘內(nèi)注射治療難治性癌痛,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN） – 癌癥疼痛管理指南 2013流程圖,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3 ---重視疼痛篩查,主動(dòng),Ripamonti

11、 CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,疼痛的評(píng)估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度，還應(yīng)包括對(duì)患者 的心理、社會(huì)、精神的評(píng)估，應(yīng)該明確止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，患者對(duì)治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當(dāng)時(shí)的疼痛程度，還應(yīng)詢問過去24小時(shí)中的一般疼痛程度及最重程度，并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應(yīng)熟悉并重視使用輔助用藥，在治療疼痛的同時(shí)關(guān)注患者作為“社會(huì)人”的一切需求

12、。,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4 ---癌痛患者不同階段充分動(dòng)態(tài)評(píng)估,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5 ---科學(xué)全面評(píng)估是規(guī)范化治療的前提,評(píng)估面臨的挑戰(zhàn),疼痛絕對(duì)是主觀的沒有令人滿意的客觀指標(biāo)疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)：患者的自我報(bào)告疼痛具有多維性醫(yī)生必須考慮疼痛體驗(yàn)的多個(gè)方面感覺、情感

13、、認(rèn)知慢性或急性疼痛性質(zhì)（例如槍擊痛、跳痛等）特殊人群需要不同的評(píng)估方法嬰兒和兒童、老年患者，以及語言和文化因素存在溝通方面的挑戰(zhàn),數(shù)字評(píng)分量表語言評(píng)分量表視覺模擬量表面部表情量表,疼痛評(píng)估工具---一維量表,一維量表---疼痛強(qiáng)度自述量表,多維量表-簡式疼痛評(píng)估問卷（SF-BPI）,疼痛評(píng)估的主要障礙就是知道，但做不到。 護(hù)理人員全程參與,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5 ---早期疼痛積極

14、干預(yù),早期干預(yù)的益處,降低疼痛相關(guān)軀體和心理負(fù)擔(dān) - 厭食 - 生活質(zhì)量下降 - 失眠 - 社會(huì)交往減少 - 認(rèn)知能力下降 - 心理困擾 - 喪失行為能力 - 有關(guān)存在的苦惱 - 疲勞 - 應(yīng)對(duì)和調(diào)整能力受

15、影響 中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)降低（止揚(yáng)） 提高生活質(zhì)量 延長生存期,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathop

16、hysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,早期姑息治療，顯著延長患者生存期 —2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章,麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)

17、準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長達(dá)11.6個(gè)月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,p=0.02,40早期姑息治療組 n=7720標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 n=74,中位生存期比較，早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組患者較單純標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組延長2.7個(gè)月。,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6 ---合理選擇藥物,合理選擇藥物 癌痛藥物治療的目標(biāo)： 改善功

18、能 控制疼痛 并將副作用將至最小,WHO癌痛三階梯治療原則,口服首選 按時(shí)給藥 按階梯給藥 個(gè)體化 注意細(xì)節(jié),合理選擇阿片類藥物,,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gl

19、s/f_guidelines.asp#supportive,阿片類藥物可全程應(yīng)用,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,羥考酮:低劑量（每日劑量≤20mg）時(shí)屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用

20、 嗎啡：低劑量（每日劑量≤30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物L(fēng)ancet Oncol 2012; 13: e58–68,EAPC關(guān)于阿片類藥物低劑量的標(biāo)準(zhǔn),NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早

21、期應(yīng)用阿片類藥物2、恰當(dāng)使用NASIDS類藥物,劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率,曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡,弱化二階梯用藥，提示癌痛患者盡量避免使用曲馬多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer

22、pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來說，阿片類藥物替代NSAIDs

23、安全、有效,NSAIDs藥物的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視,由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用,,,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#su

24、pportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑,含對(duì)乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制,NCC

25、N2013版指南,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,影響充分鎮(zhèn)痛的原因,劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動(dòng)態(tài)評(píng)估,癌痛全

26、程管理的主要環(huán)節(jié)7 ---全程充分鎮(zhèn)痛,開始使用緩釋型阿片類藥物不要輕易換用另一種阿片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7 ---全程充分鎮(zhèn)痛,,,,,,,,,,便 秘,,,惡心嘔吐,鎮(zhèn) 靜,尿潴留,,成癮性,,瘙癢,,呼吸抑制,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)8 ---預(yù)防與積極處理不良反應(yīng),,常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良

27、反應(yīng),不良反應(yīng)的特點(diǎn),“防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分,阿片類藥物不良反應(yīng)處理原則,鑒別診斷：與引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)9 ---提高輔助藥物用藥技巧,疼痛輔助治療藥物,用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥- 抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林）- 鈉離子通道受體阻滯劑- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑（氯胺酮）

28、多用途輔助鎮(zhèn)痛藥- 抗抑郁藥（三環(huán)類，SNRI）- 皮質(zhì)類固醇- α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（可樂定）用于骨痛的輔助鎮(zhèn)痛藥- 降鈣素和雙膦酸鹽- 放射性藥物,Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.8, 70

29、8,簡化滴定護(hù)理人員全程參與患者教育定期開展多學(xué)科會(huì)診隨訪醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育。。。。。。,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)10。。。,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的建議與展望,國內(nèi)癌痛全程管理還處于起步和探索階段，需要啟動(dòng)國內(nèi)相關(guān)研究；全程管理模式應(yīng)該是一個(gè)以腫瘤專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，醫(yī)患共同參與集慢性癌痛篩查—患者宣教— 優(yōu)化治療—長期隨訪為一體化的動(dòng)態(tài)管理模式；管理過