癌痛的認知與處理

1、癌痛的認知與處理,涼山州第一人民醫(yī)院腫瘤科,,,,,癌痛的概念,癌痛的誤區(qū),癌痛的評估,,癌痛的治療,2,1,4,3,,,癌 痛,,癌痛的概念,1,“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強烈，我必須不停地轉換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點?！薄端劳鋈沼洝逢懹浊?什么是癌痛？,疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的

2、感受，伴有實際的或潛在的組織損傷”。,世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標。,疼痛-是個體的一種體驗，是主觀的，受閾值影響，以患者所描述的疼痛程度為準，要相信患者。癌痛-指癌癥、癌癥診療過程中以及伴發(fā)病所致的疼痛。晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素的影響。,,,癌痛的原因,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨,手術治療后：手術切口疤痕

3、，神經(jīng)損傷 患肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉移；腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛,與癌癥治療有關8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥相關6%,與癌癥無關7

4、.2%,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,晚期癌癥患者70%左右都伴有疼痛,,癌痛的評估,2,數(shù)字分級法(NRS),無痛,最痛,0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛,癌痛程度的分級,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,,,,

5、,評估工具：我們選擇NRS和臉譜法,患者入院2h內完成疼痛篩查，8h內完成疼痛全面評估，≥4分建立疼痛觀察表,,,評估要求,無論哪種評估方法，都要求患者自己進行評估,醫(yī)護人員要規(guī)范使用疼痛評分，尊重相信患者主訴,,,,癌痛的治療,3,三階梯鎮(zhèn)痛原則,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,

6、重度,,,基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié),對疼痛評估的深化第二階梯的淡化一、二階梯代表性藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化二、三階梯阿片類藥物選擇的多樣化（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮,二線芬太尼透皮貼劑）使用強阿片類藥物止痛的全程化（用于各個階梯）輔助性藥物的專業(yè)化 用藥不變的是其核心：人性化 尊重患者感受，選擇最適宜的止痛劑—永遠的金標準,,“

7、三階梯”止痛原則的演化,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,阿片類藥物可用于癌痛全過程,阿片類藥物的分類,口服與腸外嗎啡和阿片類藥比較,按時給藥強調有規(guī)律的按時,而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預防疼痛療法

8、,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,注意具體細節(jié),目的： 患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量。

9、,鎮(zhèn)痛作用強：軀體痛和內臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨關節(jié)，肌筋膜疼痛鎮(zhèn)痛作用相對差：神經(jīng)病理性疼痛,,阿片類藥,癌痛的滴定,初始劑量的確定,中重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,給藥后的癌痛再評估,中重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,癌痛治療的初始處方舉例：,中重度疼痛（疼痛評分4－6分以上）處方一：鹽酸嗎啡片 10－30mg q4h 7-14天 鹽酸嗎啡片5-15mg prn處方二：嗎啡緩釋片 10－30mg q12h

10、 7-14天 鹽酸嗎啡片 5-10mg prn處方三；多瑞吉貼劑2.5mg 外貼 q72h 鹽酸嗎啡片 10mg prn,在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應時，應考慮減量。,減量的幅度為25%~50%。,減量,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應,便秘（發(fā)生率90％）惡心嘔吐（發(fā)生率30％）眩暈（發(fā)生率6％）尿潴留（發(fā)生率5％）皮膚搔癢（發(fā)生率

11、1％）運動與認知障礙（少見）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（少見）軀體和精神依賴（少見）呼吸抑制（少見）譫妄與精神錯亂（罕見）,便秘：,發(fā)生率 90－100％，是阿片類藥物不可耐受的副作用。預防：(1)多喝水，進食高纖維食物，適當活動。　 　 (2)緩瀉劑：在使用阿片類藥物應常規(guī)給予 番瀉葉片2＃qd-tid 或 果導片２＃qd-tid處理：(1)評估原因和程度。

12、 (2)應用番瀉葉、開塞露或灌腸治療。 (3) 如經(jīng)各種措施治療后而便秘仍頑固，可考慮換藥或停藥。,惡心嘔吐,發(fā)生率 約30％，是可耐受的副作用，多數(shù)病人在 4－7天后逐漸緩解。原因：阿片類止痛藥副作用、便秘、化療、放療、高 鈣血癥、腦轉移、腦血管意外。預防：在使用阿片類藥物時應常規(guī)給予。 胃復安或嗎丁啉

13、治療：輕度：胃復安 重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要時可肌注或靜脈用地塞米松和胃復安，連用一周。 如經(jīng)治療后，嘔吐仍持續(xù)超過一周，可考慮應用恩丹西酮止吐。必要時停藥改用其他藥物如多瑞吉透皮貼劑。,呼吸抑制,這是阿片類藥物最嚴重的副作用，但癌痛是阿片類藥物呼吸抑制最好的拮抗劑，在充分的鎮(zhèn)痛之前，很少發(fā)生明顯的呼吸抑制。 原因： 多見于原有肺功能障礙、初次應用阿片

14、類藥物且劑量過大、劑量增加幅度過大、疼痛已迅速緩解者。臨床表現(xiàn)：意識障礙針尖樣瞳孔呼吸頻率小于8次/分。,癌痛的誤區(qū),4,誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全,對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用阿片類藥無肝、腎等器官毒性作用對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)二：疼

15、痛劇烈時才用止痛藥,長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低,誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可,止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現(xiàn)改善病人生活質量的目的,誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立

16、即停用阿片藥,除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生,誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥,度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長（13~14h，為杜冷丁的4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長期

17、治療易產(chǎn)生耐藥性WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物,度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應,誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥,阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達理想疼痛緩解,誤區(qū)七：長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮,癌癥疼痛病人

18、長期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長效制劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險性極小國外Porter報告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險低于4/10,000（4/11,882例）,誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應逐漸減量停藥在最初兩天內減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至