癌痛的護理管理

1、癌痛的護理管理,徐州市腫瘤醫(yī)院 拾春婷,癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀,EPIC調(diào)查結果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位,,世界仍然在痛,

2、EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究,EPIC Survey,疼痛未控原因,用藥不規(guī)范 20.79%重視不夠 20.52%不良反應處理不當 2.93% 44.24%藥物供應不暢 3.15%其他 1

3、4.90%,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展 影響睡眠 食欲下降 免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨、絕望，導致自殺,護士在癌痛管理中的地位與作用,護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者 護士是止痛措施的具體落實者 護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者 護士是患者及家屬的教育者和指導者,癌痛評估,癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的

4、前提。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。,（一）常規(guī)評估原則,醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄，應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。,（二）量化評估原則,量化評估應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。1、數(shù)字分

5、級法(NRS) 2、面部表情評估量表法 3、主訴疼痛程度分級法(VRS),數(shù)字分級法(NRS),將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,面部表情測量法（FES）,主訴疼痛程度分級法(VRS),根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠

6、無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,兩種工具相結合,,（三）全面評估原則,指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，

7、藥物濫用史)等。應當在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。,癌痛治療,治療原則治療方法,（一）治療原則,癌痛應當采用綜合治療的原則根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質量,（二）治療方法,病因治療藥物止痛治療非藥

8、物治療,1.病因治療,針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。,2.藥物止痛治療,,（1） 藥物止痛治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南癌痛藥物止痛治療的五項基本原則。,1）口服給藥,口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。,2）按階梯

9、用藥,指應當根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)

10、病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。,藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南),1986世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛法，已將臨床疼痛治療列入世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題四個重點之一,針對不同患者的“三階梯”止痛治療新設想,,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥,輕到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制,Fine PG. Anesth Analg 2005;

11、100:183-8.,3）按時用藥,指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。,4）個體化給藥,指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時

12、，還應鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質，考慮聯(lián)合用藥可能。,5）注意具體細節(jié),對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質量。,（2）藥物選擇與使用方法,應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應

13、發(fā)生,臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物,非甾體抗炎藥(NSAID)- COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等- COX-2抑制劑：對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥- 皮質激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松- 抗驚厥藥

14、物：卡馬西平、加巴噴丁- 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等,第一階梯(輕度癌痛)用藥,規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它NSAIDs對乙酰氨基酚 阿司匹林布洛芬雙氯芬酸舒林酸非諾洛芬意施丁,,非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物,NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應,,NSAIDs的胃腸道副作用,英國COX1抑制劑導致消

15、化道出血每年2000人,,,,內(nèi)鏡下消化道潰瘍,癥狀性潰瘍,出血性潰瘍,美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告,,致死性出血性潰瘍,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風)的相對危險性盡量小劑量、短療程應用，嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應提出警告，并規(guī)定對

16、所有該類藥物需加黑框警告,對乙酰氨基酚的肝毒性,警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者,第二階梯用藥,適宜人群：- 輕至中度疼痛患者- 規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替

17、代藥物,第三階梯用藥,強阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜 之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比，并無特別過人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療 一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法,短效阿片類：嗎啡即釋片長效阿片類：嗎

18、啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等慢性癌痛治療，阿片受體激動劑類藥物維持用阿片類藥 首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥,衛(wèi)生部辦公廳文件. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號,38,嗎啡—癌痛的金標準用藥,權威推薦,初始劑量滴定,對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼

19、痛不緩解或緩解不滿意，應于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應。第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度﹤4，應該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情。,劑量滴定增加幅度參考標準,疼痛強

20、度(NRS) 劑量滴定增加幅度 7～10 50%～100% 4～6 25%～50％2～3 ≤25％,,對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類

21、止痛藥,,對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強度，進行滴定。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。,停藥原則,如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥,不良反應防治,阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄

22、、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。,不良反應防治,惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。

23、,不良反應防治,出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素,患者及家屬宣教,鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當在醫(yī)師指導下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案,患者及家屬宣教,嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療

24、時應用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應當確保藥物安全放置止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫(yī)務人員溝通，調(diào)整治療目標及治療措施應當定期復診或隨訪,癌癥全程充分止痛的經(jīng)驗之談,一定要在“第一時間”治療， 一定要給予“全程足量”治療,,,,,,不使用藥物是萬萬不行的， 只靠藥物是遠遠不夠的,不使用阿片類藥物是萬萬不行的， 只靠阿片類藥物是遠遠不夠的,沒有兩個完全相同的癌痛患者， 沒有兩種完全相

25、同的癌痛治療,沒有統(tǒng)一的“最佳藥物”， 沒有統(tǒng)一的“最大劑量”,小結,我們醫(yī)務工作者在疼痛治療上，首先要提高自己的認識，更新觀念，才能向患者提供有關疼痛和止痛手段的信息，真正地實現(xiàn)WHO三階梯止痛目標，確?；颊叩奶弁垂芾頇嗬玫阶鹬?。隨著理念的轉變，護士在疼痛管理中將起著越來越重要的作用。護士是疼痛的主要評估者；患者及家屬的健康教育和指導者；其他醫(yī)療人員的協(xié)作者以及止痛措施的主要實施者，所以護士應加強自身的素質，以便更好地進行臨