癌痛患者的管理

1、themegallery,癌 痛 患 者 的 管 理,二病區(qū)3月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),themegallery,前言,,,世界衛(wèi)生組織推測,接受抗癌治療的患者30%以上存在中度到重度疼痛末期癌癥患者中疼痛發(fā)生率更是高達70% WHO提出：21世紀(jì)讓全世界的癌癥患者不痛大量研究證明:依據(jù)現(xiàn)有的藥物知識和治療方法，90%的癌癥疼痛是能夠得到滿意的緩解,,themegallery,疼痛的定義,2019年國際疼痛研究協(xié)會認(rèn)為疼痛是一種令人不快的

2、感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷,themegallery,疼痛的定義,痛覺：一種意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮疼痛劇烈持久，使人痛不欲生疼痛已被作為第五生命體征,themegallery,,themegallery,疼痛的影響,限制活動，減少食欲影響睡眠，耗竭體能產(chǎn)生抑郁、恐懼甚至喪失生的希望,themegallery,癌性疼痛的原因,

3、themegallery,癌性疼痛的類型,themegallery,,,癌痛持續(xù)時間,themegallery,癌痛分類,,↘,↗,,持續(xù)痛,爆發(fā)痛,→,→,整日連續(xù)不斷,在規(guī)律用藥的情況下，突現(xiàn)的疼痛數(shù)以分計或小時計，可一日數(shù)次,themegallery,疼痛程度的評估,＊正確的疼痛評估＊選擇理想藥物并正確使用，可使 90﹪以上癌痛患者消除疼痛,themegallery,疼痛評估方法,＊10㎝視覺模擬疼痛程度分級法

4、 （VAS）即劃線法＊根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）＊數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）,themegallery,數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）,1-3 4-6 7-10輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,按階梯給藥：指根據(jù)疼痛程度、按階梯方式順序使用更強的止痛劑首先使用非阿片類藥物不能達到止痛者用弱阿

5、片類藥物仍不能止痛者，應(yīng)當(dāng)使用強阿片類藥物,themegallery,三階梯藥物治療圖,強阿片類藥物（嗎啡）±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,弱阿片類藥物（可待因）±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,弱阿片類藥物（阿司匹林）±輔助藥物,重度,,中度,,輕度,疼痛,疼痛消失,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,口服給藥：長期服藥、口服方便，提高患者依從性注射給藥需別人幫忙，且

6、注射給藥后血藥濃度易突然升高，容易出現(xiàn)成癮性及副作用。有資料表現(xiàn)，很少有人需注射給藥，除非在生命的最后幾天。,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,按時給藥：按時有規(guī)律給藥能保持平穩(wěn)的血藥濃度，可有效緩解疼痛，又可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮避免鎮(zhèn)痛不足或過量，避免病人對藥物劑量迅速耐受不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下一劑量下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,個體化給

7、藥：阿片類藥物個體差異很大，沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量凡能使疼痛得到明顯緩解的劑量就是正確劑量對每個癌痛患者均應(yīng)進行個體劑量滴定：根據(jù)病人疼痛情況增加或減少用藥劑量。,themegallery,嗎啡可以用到多大劑量,迄今為止國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導(dǎo)由于個體存在差異，嗎啡口服劑量可在60-3000mg／日、美施康定可在10～3600mg／日。劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo),themegallery,

8、疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn),夜間睡眠時，白天休息時，日間活動和工作時無痛333原則：疼痛控制在3分以下，3天完成劑量滴定，每日爆發(fā)痛和藥物解救小于3次,themegallery,控釋嗎啡滴定方案,第一天： 固定量=嗎啡控釋片10-30mg q12h 解救量=嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天： 總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量6次口服，即q4h) 解救量=當(dāng)日總固定量的10%依法

9、逐日調(diào)整劑量至疼痛評分小于等于2分,themegallery,Medline1966-2019 102篇 阿片類藥物醫(yī)源性成癮發(fā)生率極低＜1%近年英國報道 對12000住院患者阿片類鎮(zhèn)痛，有4人成癮 對24000患者回顧，有7人成癮,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)特征,常見于用藥初期或過量用藥時,不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大,積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)

10、,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng),,惡心嘔吐,,呼吸抑制,,其他,,體位性低血壓,尿潴留,便秘,,,,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,—40%的患者會出現(xiàn)便秘，唯一不產(chǎn)生耐藥的不良反應(yīng)—預(yù)防：多飲水，多食水果和其他含纖維素的食物，每天2次規(guī)律性運動；預(yù)防性給予緩瀉劑—治療：評估便秘原因及程度 根據(jù)便秘程度選擇緩瀉劑 必要時灌腸,便秘,themegallery,阿片類藥

11、物不良反應(yīng)的處理,—原因：服用阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致 一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受—預(yù)防及治療：可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù) 防其發(fā)生一些病人有頑固性嘔吐，可予透皮貼或直腸給藥,惡心嘔吐,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,—阿片類藥物對輸尿管平滑肌呈現(xiàn)興奮作用，可致尿潴留，發(fā)生率低于5%—告訴病人預(yù)防方法，如避免膀胱過度充盈，避

12、免同時使用鎮(zhèn)靜劑；采用局部按摩、針灸處理，必要時導(dǎo)尿 —部分病人繼續(xù)用藥，身體適應(yīng)后癥狀可消失。,尿潴留,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,呼吸抑制—長期應(yīng)用阿片類藥物，一般都能耐受藥物引起的呼吸抑制，極少發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制—搶救呼吸抑制，用納酪酮（0.4mg+N.S10ml）對抗,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,體位性低血壓 —嗎啡會造成周邊血管擴張，所以有些患者可能會造成姿勢改變時的眩暈，

13、應(yīng)要注意安全。,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,其他： 嗜睡、精神錯亂：患者對此不良反應(yīng)能產(chǎn)生耐受。 --嚴(yán)重時減少藥物的劑量 --換用其它阿片類藥物 --應(yīng)用CNS興奮劑如咖啡因、利他林等。,themegallery,首次使用阿片類藥物應(yīng)從低劑量開始,逐漸增加劑量如果疼痛評分在4分以上,或疼痛緩解的時間縮短,應(yīng)考慮增加劑量按時給藥（緩控釋制劑）,如出現(xiàn)爆發(fā)痛給即釋制劑控/緩釋制劑整片吞服,不得

14、嚼碎,癌痛患者口服止痛藥注意點,themegallery,首次使用阿片類藥物或明顯加量時,注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評估患者24小時平均疼痛強度和爆發(fā)痛強度、次數(shù)隨時評價止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物,癌痛患者口服止痛藥護理要點,themegallery,腔內(nèi)注藥止痛療法,硬膜外腔注藥——適用四肢和軀干部位的疼痛治療,椎管內(nèi)給藥,themegallery,骶管腔注藥— 適用于會陰部和

15、肛門及骶尾部疼痛,themegallery,蛛網(wǎng)膜下腔注藥—適于四肢和軀干部位，效果確切。 1/300 口服嗎啡 單次 連續(xù)——藥泵,themegallery,輔助手段止痛療法（非藥物治療）,,,,按摩,冷熱療,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,themegallery,輔助手段止痛療法（非藥物治療）,,,,暗示療法,轉(zhuǎn)移注意力,松弛技術(shù),themegallery,癌痛護理中的健康宣教,對患者的健康教育要貫穿于護理的全過程教育時盡可能包括家

16、屬解釋疼痛的原因、預(yù)防疼痛的目的和意義，及如何選擇鎮(zhèn)痛的方法糾正“痛時給藥”的治療誤區(qū)糾正患者及家屬對癌痛治療易成癮的錯誤認(rèn)識,themegallery,癌痛護理中的健康宣教,疼痛緩解很重要忍受疼痛沒有益處,疼痛可通過口服藥物得到很好控制,如果藥物無效，還有很多其他選擇,嗎啡和類嗎啡藥物常用于緩解疼痛,將疼痛狀況及不良反應(yīng)告知醫(yī)護人員,themegallery,臨床中，護士是患者的主要照顧者，她們對疼痛治療的態(tài)度必會對患者產(chǎn)生影響

17、及時恰當(dāng)?shù)男炭上颊叩念檻]和擔(dān)憂指導(dǎo)患者如何正確使用止痛藥觀察和處理止痛藥物的不良反應(yīng)實施非藥物護理措施,護士在癌痛治療中的作用,themegallery,護士在癌痛管理中的地位與作用,themegallery,生如夏花之絢爛,死如秋葉之靜美.,themegallery,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency